劉少林

（河南省濮陽(yáng)市紅十字醫(yī)院，河南濮陽(yáng)457000）

?論著/冠心病?

冠心病介入治療中心血管迷走反射的原因分析和防治措施

劉少林

（河南省濮陽(yáng)市紅十字醫(yī)院，河南濮陽(yáng)457000）

目的探討在對(duì)冠心病患者進(jìn)行介入治療后出現(xiàn)心血管迷走反射的原因，并提出相應(yīng)的防治措施。方法：擇取我院于2015年2月至2016年2月進(jìn)行心臟介入治療出現(xiàn)心血管迷走反射的26例冠心病患者，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果26例患者中，有24例患者是在拔管是出現(xiàn)迷走反射，2例為其它時(shí)間；PCI療法（冠狀動(dòng)脈介入）11例，冠脈造影為15例，早期心臟介入17例，近期10例，橈動(dòng)脈穿刺7例，股動(dòng)脈19例，在對(duì)患者進(jìn)行多巴胺和阿托品的靜脈給藥以及快速補(bǔ)液后，患者癥狀均得到緩解。結(jié)論冠心病患者在進(jìn)行介入治療的過(guò)程中，其出現(xiàn)血管迷走反應(yīng)主要與其手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方法和穿刺的血管有關(guān)，及時(shí)進(jìn)行有效的處理能夠避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

冠心病介入治療；心血管迷走反射；防治措施

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和提升，在冠心病、心律失常和風(fēng)濕性心臟病的臨床治療中，介入治療法開(kāi)始逐漸發(fā)揮出其重要作用，但是在進(jìn)行介入治療的過(guò)程中，在進(jìn)行拔管操作時(shí)，在一定程度上會(huì)引發(fā)血管迷走反射（CVVR），其發(fā)生迅速，若沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)的搶救，后果嚴(yán)重［1］。其主要的機(jī)理為皮層中樞下丘腦因受到刺激作用，其植物神經(jīng)張力加大，導(dǎo)致肌肉和臟器的小血管進(jìn)行反射性擴(kuò)展，血壓快速降低，心率減慢。本院擇取我院于2015年2月至2016年2月進(jìn)行心臟介入治療出現(xiàn)心血管迷走反射的26例冠心病患者，進(jìn)行回顧性分析，探討CVVR的發(fā)生原因和防治措施，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

擇取我院于2015年2月至2016年2月進(jìn)行心臟介入治療出現(xiàn)心血管迷走反射的26例冠心病患者，其中男性患者14例，女性患者12例，年齡31至76歲，平均年齡為（60.3±3.7）歲，26例患者的性別、年齡等一般資料在統(tǒng)計(jì)學(xué)層面上無(wú)意義，P＞0.05。

1.2手術(shù)方法和穿刺部位

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的患者為11例，冠脈造影的患者為15例；橈動(dòng)脈穿刺的患者為7例，股動(dòng)脈穿刺的患者為19例。

1.3拔管時(shí)間

進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造型的患者在手術(shù)后馬上進(jìn)行鞘管的拔除，使用PCI治療方法的患者，在手術(shù)后6h拔除鞘管。

1.4止血方法

股動(dòng)脈穿刺患者在拔除鞘管時(shí)采用的為人工局部壓迫股動(dòng)脈止血法，在拔除鞘管后使用無(wú)名指、中指和食指用力向下壓迫患者股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的近心端，直到足背的動(dòng)脈消失，逐漸減小壓迫的力度，能夠感覺(jué)到足背動(dòng)脈的脈搏波動(dòng)后保持15至20min，在拔除鞘管的過(guò)程中對(duì)患者的心率和血液進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)；橈動(dòng)脈穿刺患者使用血管壓迫器進(jìn)行壓迫止血。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組針對(duì)冠心病介入治療中心血管迷走反射的研究，使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］形式表示，通過(guò)卡方對(duì)其予以檢驗(yàn)，只有滿足P＜0.05時(shí)，才可認(rèn)為差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)當(dāng)中存在意義。

2　結(jié)果

共有26例冠心病患者在進(jìn)行介入治療的過(guò)程中出現(xiàn)CVVR（血管迷走神經(jīng)反射），在拔除鞘管過(guò)程中出現(xiàn)CVVR的為24例，92.31%（24/26）；PCI療法（冠狀動(dòng)脈介入）為11例，42.31%（11/26），冠脈造影為15例，57.69%（15/26）；早期心臟介入為17例，65.38%（17/26），近期為10例，34.62%（10/26）；橈動(dòng)脈穿刺為7例，26.92%（7/26），股動(dòng)脈為19例，73.08%（19/26）。若患者的血壓出現(xiàn)了急速下降，當(dāng)血壓低于90/60毫米汞柱（mmHg）時(shí)，給予患者10至20mg的多巴胺和快速補(bǔ)液靜脈注射，若患者的心率出現(xiàn)了顯著下降，當(dāng)心率小于每分鐘60次時(shí)，給予患者0.5至1.0mg的阿托品靜脈注射，患者癥狀均在15至30分鐘之內(nèi)得到有效緩解，并未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊叩氖中g(shù)時(shí)間、手術(shù)方法和穿刺血管發(fā)生CVVR的概率均存在差異，在統(tǒng)計(jì)學(xué)層面上存在意義，P＜0.05。

3　討論

CVVR的發(fā)生機(jī)制主要為神經(jīng)調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)障礙而導(dǎo)致刺激因素如牽拉、疼痛和壓迫等在患者的下丘腦和皮層中樞進(jìn)行作用，導(dǎo)致其植物神經(jīng)張力加大，導(dǎo)致肌肉和臟器的小血管進(jìn)行反射性擴(kuò)展，血壓快速降低，心率減慢，血管迷走神經(jīng)反射最快能夠在30s內(nèi)發(fā)生［2］。對(duì)冠心病介入手術(shù)后預(yù)防CVVR的發(fā)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)病因進(jìn)行預(yù)防［3］。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)CVVR的原因?yàn)椋孩偈中g(shù)的方法和實(shí)踐，出現(xiàn)CVVR的患者多數(shù)都使用PCI療法（冠狀動(dòng)脈介入），由此可得出手術(shù)時(shí)間和手術(shù)方法有可能是引起患者出現(xiàn)CVVR的原因之一；②血管穿刺部位，本研究組中，股動(dòng)脈穿刺患者的出現(xiàn)CVVR的概率顯著高于橈動(dòng)脈穿刺的患者，股動(dòng)脈穿刺患者在拔除鞘管時(shí)采用的為人工局部壓迫股動(dòng)脈止血法，橈動(dòng)脈穿刺患者使用血管壓迫器進(jìn)行壓迫止血；③拔除鞘管的時(shí)間，本研究組中，大多數(shù)患者的出現(xiàn)CVVR的時(shí)間為拔除鞘管的時(shí)候，說(shuō)明其發(fā)病可能相關(guān)于人工壓迫止血的方法，引發(fā)神經(jīng)功能障礙。除此之外，經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)出現(xiàn)CVVR的患者，其CVVR都發(fā)生在介入治療的早期，因此手術(shù)時(shí)期可能也是導(dǎo)致CVVR發(fā)生的原因之一。本研究組中所有患者均接受?chē)?yán)密地監(jiān)測(cè)，患者在出CVVR反應(yīng)后及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)措施，其狀況均在短時(shí)間內(nèi)得到有效緩解，未發(fā)生嚴(yán)重后果。但是相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，CVVR的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者冠狀動(dòng)脈灌注壓出現(xiàn)顯著下降，且血流動(dòng)速度減慢，使得血栓易在放置球囊擴(kuò)張支架的部分出現(xiàn)，所以應(yīng)當(dāng)對(duì)接受冠心病介入治療的患者進(jìn)行CVVR的預(yù)防，其具有十分重要的臨床意義［4］。

預(yù)防措施：①手術(shù)中，在手術(shù)進(jìn)行的過(guò)程中要時(shí)常詢(xún)問(wèn)患者是否出現(xiàn)不適感，使患者專(zhuān)注于和術(shù)者的配合，局部麻醉要充分，對(duì)傳入的刺激沖動(dòng)進(jìn)行完全阻斷，減少血管受到的導(dǎo)管刺激。操作應(yīng)當(dāng)輕柔，對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密地監(jiān)控，觀察其生命體征和反應(yīng)，依據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)給予補(bǔ)液，若出現(xiàn)CVVR及時(shí)對(duì)癥處置［5］。②手術(shù)后患者術(shù)后回到病房，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在其床旁予以心電血壓監(jiān)護(hù)，多進(jìn)行巡視，觀察患者的情況，對(duì)患者的疑問(wèn)進(jìn)行耐心解答，一部分患者因自身被束縛且儀器時(shí)常出現(xiàn)異常聲音，其心理會(huì)出現(xiàn)不同程度的緊張感和恐懼感，所以要對(duì)患者仔細(xì)講解儀器的情況和作用，停用儀器時(shí)向患者說(shuō)明原因，解除患者的疑慮。必要時(shí)可以陪伴患者一段時(shí)間，給予心理支持。③拔管時(shí)，拔除鞘管并建立患者的靜脈通道，預(yù)備多巴胺和阿托品等搶救藥品，詳細(xì)對(duì)患者講解拔除鞘管進(jìn)行壓迫的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，避免患者的不良情緒加重，指導(dǎo)患者將膀胱排空。在拔管的過(guò)程中要及時(shí)與患者溝通，分散注意力，降低緊張感和痛感，拔管動(dòng)作要輕緩，若患者兩側(cè)股動(dòng)脈均存在傷口，禁止同時(shí)進(jìn)行按壓和拔管。壓迫位置要準(zhǔn)確，力度適中均勻，在拔除鞘管前對(duì)患者使用5mL的2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，使用中指和食指按壓，15分鐘內(nèi)無(wú)出血現(xiàn)象，使用繃帶進(jìn)行加壓包扎?？噹У膲毫椭笁旱膲毫Χ家阅軌蚋惺茏惚硠?dòng)脈脈搏為準(zhǔn)，防止因此包扎過(guò)度而對(duì)股動(dòng)脈產(chǎn)生壓迫，致使血管牽拉，導(dǎo)致發(fā)生CVVR。若患者的穿刺部位疼痛劇烈或有出血現(xiàn)象，應(yīng)當(dāng)立即將繃帶拆除，重新進(jìn)行壓迫止血包扎，防止再次出現(xiàn)，緩解患者的疼痛。④拔管后，在進(jìn)行鞘管的拔除過(guò)程中和拔除后的1小時(shí)內(nèi)，尤其是拔除鞘管后的30分鐘，要對(duì)患者進(jìn)行密切的心率和血壓監(jiān)護(hù)，對(duì)患者的精神狀態(tài)、出汗情況、面色、心率血壓等進(jìn)行嚴(yán)密觀察，詢(xún)問(wèn)患者是否存在頭暈、惡心、胸悶等不良反應(yīng)，若出現(xiàn)不良反應(yīng)要及時(shí)進(jìn)行處理。術(shù)后對(duì)患者的術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行6至8小時(shí)的制動(dòng)，叮囑患者切勿用力咳嗽或抬頭，避免導(dǎo)致傷口出血，患者平臥24小時(shí)內(nèi)未出現(xiàn)異常情況，方可下床活動(dòng)。⑤避免膀胱充盈過(guò)度，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行床上排尿的訓(xùn)練，術(shù)后告知患者不能憋尿，對(duì)患者術(shù)后首次排尿時(shí)間進(jìn)行觀察，排尿困難者要予以導(dǎo)尿。⑥預(yù)防血容量不足，在患者進(jìn)行手術(shù)前不應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的禁食和禁飲，一般時(shí)長(zhǎng)為2至4小時(shí)。術(shù)后患者的進(jìn)食應(yīng)當(dāng)及時(shí)，但不宜過(guò)多過(guò)快，避免胃腸道因擴(kuò)張劇烈而出現(xiàn)CVVR。指導(dǎo)患者多飲水，食物以流質(zhì)的易消化食物為主，少吃多餐，不可進(jìn)食豆類(lèi)等含有脹氣因子的食物，進(jìn)食較少的患者，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)給予補(bǔ)液，防止因血容量不足而出現(xiàn)低血糖反應(yīng)［6］。

CVVR的搶救措施：若患者在手術(shù)過(guò)程中出CVVR，應(yīng)當(dāng)立即使患者平臥或使足部處于高位，是患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，避免嘔吐物引起窒息，協(xié)助患者吸氧，建立靜脈通道并進(jìn)行代血漿、平衡鹽和低分子右旋糖酐的靜脈滴注，將血容量擴(kuò)充，保證有效循環(huán)?；颊哐獕合陆禃r(shí)靜脈注射10至20mg多巴胺，隨后將80至100mg多巴胺加入250毫升生理鹽水中進(jìn)行靜脈滴注，直到患者血壓穩(wěn)定。心率下降可靜脈注射阿托品，若2分鐘內(nèi)無(wú)變化可追加阿托品。嘔吐者可肌肉注射10mg胃復(fù)安，給予患者安慰，緩解其不良情緒［7］。

4　結(jié)語(yǔ)

綜上所述，冠心病患者在進(jìn)行介入治療的過(guò)程中，其出現(xiàn)血管迷走反應(yīng)主要與其手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方法和穿刺的血管有關(guān)，及時(shí)進(jìn)行有效的處理能夠避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

［1］ 張旭升.經(jīng)皮冠脈介入治療的并發(fā)癥及防治［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（08）：40-41.

［2］ 張勇，唐小霞，曹邦明.介入手術(shù)治療心血管疾病后迷走神經(jīng)異常反射的因素分析［J］.中外醫(yī)療，2015，34（33）：81-82+87.

［3］ 馮兵.探討冠心病介入治療過(guò)程中出現(xiàn)心血管迷走反射的原因及防治措施［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（69）：56-57.

［4］ 張淑蘭，李紅珍，劉新.冠脈介入術(shù)患者拔除鞘管時(shí)發(fā)生迷走神經(jīng)反射的搶救與護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，（04）：1-3+7.

［5］ 羅良初，黃金，童成枝.冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后并發(fā)癥的原因分析與護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（06）：551-553.

［6］ 王仕賢.冠心病介入治療25例術(shù)后并發(fā)癥原因分析及護(hù)理［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（03）：228-229.

［7］ 李元飛.復(fù)雜冠脈病變介入術(shù)后嚴(yán)重血管迷走神經(jīng)反射的急救及護(hù)理體會(huì)［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2014，35（06）：496-498.

Causes of cardiovascular vagal reaction during interventional treatment of coronary heart disease and related preventive and treatm entm easures

LIU Shao-lin
（Puyang Red Cross Hospital，Puyang 457000，China）

ObjectiveTo investigate the causes of cardiovascular vagal reaction after interventional treatment of coronary heart disease and related preventive and treatmentmeasures.M ethod sA retrospective analysiswas performed for the clinical data of 26 patients with coronary heart disease who experienced cardiovascular vagal reaction after heart interventional treatment from February 2015 to February 2016.ResultsAmong the 26 patients，24 experienced vagal reaction during extubation and 2 experienced vagal reaction at other time points.Of all patients，11 underwent percutaneous coronary intervention（coronary artery intervention）and 15 underwent coronary angiography；17 underwent early cardiac intervention and 10 underwent late cardiac intervention；7 underwent radial artery puncture and 19 underwent femoral artery puncture.All the patients achieved remission after intravenous administration of dopamine and atropine and rapid fluid infusion.ConclusionDuring interventional treatment for patients with coronary heart disease，the occurrence of cardiovascular vagal reaction ismainly associated with time of operation，surgicalmethod，and vessel for puncture，and timely and effective treatment can avoid serious consequences.

Interventional treatment of coronary heart disease；Cardiovascular vagal reaction；Preventive and treatmentmeasure