邱志宏 倪素華 王金泉 付麗華 黃楊周 王 枚

（福建省三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，福建三明365001）

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鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療霉菌性鼻竇炎療效分析

邱志宏 倪素華 王金泉 付麗華 黃楊周 王 枚

（福建省三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，福建三明365001）

目的 評價經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療真菌性鼻竇炎的療效。方法 對48例霉菌性鼻竇炎患者的治療進(jìn)行回顧性分析。所有患者采用以鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)為主的治療，輔以術(shù)后常規(guī)鼻內(nèi)窺鏡隨訪換藥，隨訪時間以6-12月。結(jié)果 48例均I期獲得治愈。結(jié)論 鼻風(fēng)鏡手術(shù)是治療霉菌性鼻竇炎的有效手段，術(shù)后隨訪換藥是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

鼻內(nèi)窺鏡；手術(shù)治療；霉菌性鼻竇炎

近年來，由于抗生素的濫用和環(huán)境污染，霉菌性鼻竇炎在我國南方潮濕地區(qū)并不少見，隨著鼻竇CT的廣泛運(yùn)用，真菌學(xué)病理學(xué)診斷技術(shù)的提高，霉菌性鼻竇炎在臨床上不斷被發(fā)現(xiàn)，并有上升趨勢。而鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的成熟和普及，為霉菌性鼻竇炎的治療提供了行之有效的方法。2007年1月-2012年1月我科收治霉菌性鼻竇炎48例，均經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行鼻竇開放手術(shù)，療效滿意，報告如下：

1 資料與方法

1．1 一般資料

48患者，男32例，女16例，年齡36-73歲，平均年齡55歲，病程4至8年；均為單側(cè)發(fā)病，主要癥狀：鼻塞28例，流鼻涕25例，涕中帶血伴有腫脹不適15例，單側(cè)鼻腔有異味5例，術(shù)前均行鼻竇CT檢查，均發(fā)現(xiàn)鼻竇內(nèi)見灰白色高密度影。28例在軟組織團(tuán)塊中見密度不均勻的斑片狀鈣化影。病變局限于上頜竇者25例，單純側(cè)蝶竇者5例，合并鼻中隔偏曲8例，泡狀中鼻甲7例，上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)破壞吸收3例，鼻息肉2例。

1.2 手術(shù)方法

31例均采用單徑路鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，均采用局部麻醉和表面麻醉，根據(jù)術(shù)前CT后所見情況不同，在鼻內(nèi)鏡直視下，矯正偏曲鼻中隔，摘除鼻腔內(nèi)息肉，切除鉤突，咬除篩泡，泡狀中鼻甲即行中甲部分成形狀，擴(kuò)大上頜竇自然孔，使之成約1.5×1.5cm2大小骨孔，取出霉菌團(tuán)塊，3%雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗鼻腔，蝶竇霉菌感染則內(nèi)鏡開放蝶竇，取出霉菌團(tuán)塊，生理鹽水，雙氧水沖洗竇腔。

1.3 病理檢查

所有患者術(shù)后病檢，39例為曲霉菌，8例為煙曲霉菌。1例毛霉菌感染。

1.4 術(shù)后護(hù)理

手術(shù)后規(guī)律性鼻內(nèi)鏡換藥，定期鼻腔沖洗，每周一次門診換藥半年。換藥過程中摘除術(shù)腔出現(xiàn)的囊泡，解除術(shù)腔粘連，重新擴(kuò)大縮窄的竇腔開口。

2 結(jié) 果

2.1 療效評價

全部病例術(shù)后6個月按?？跇?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價[1]。治愈：癥狀消失，鼻內(nèi)鏡下創(chuàng)面愈合，竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物。

2.2 全部病例均治愈，無手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后病理報告為鼻竇霉菌病，術(shù)中與病理報告診斷符合度達(dá)到83%。

3 討 論

本組病例全部是慢性鼻竇炎患者，因鼻竇炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲解剖變異等病變引起竇口鼻道復(fù)合體（OMC）的阻塞致鼻竇通氣引流障礙而發(fā)生炎癥，提示鼻腔鼻竇局部阻塞炎癥可能是霉菌性鼻竇炎主要致病條件之一[2]。

霉菌是一種條件致病菌，可長期存在于鼻腔和鼻竇內(nèi)而不引起臨床癥狀，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或鼻腔，鼻竇引流障礙，或存在全身代謝障礙及應(yīng)用抗生素不當(dāng)時，可繼發(fā)霉菌感染，本組病例多見于上頜竇，可能與上頜竇位置最低，易阻塞、引流不暢有關(guān)。

鼻腔，鼻竇真菌病以手術(shù)治療為主，以往多行上頜竇根治手術(shù)，術(shù)后易發(fā)生面部麻木，腫脹不適，創(chuàng)傷大，而目前采用鼻內(nèi)鏡監(jiān)視系統(tǒng)，可明視下徹底清除竇口鼻竇復(fù)合體，保證引流暢通，通氣良好，不易復(fù)發(fā)，術(shù)后方便換藥，隨時處理可能發(fā)生的粘連，息肉和縮小的竇口，另外，鼻內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)路安全，術(shù)中出血少，患者恢復(fù)快，痛苦小，是其他傳統(tǒng)手術(shù)無法替代的[3]。為患者開展鼻竇炎手術(shù)治療的主要目的是為了能夠恢復(fù)患者鼻腔的引流功能與通氣功能，以便于及時將患者鼻竇當(dāng)中的炎癥組織予以消除，這對于患者鼻腔粘膜腫脹具有有效的改善作用，在實際的開展治療過程中，手術(shù)方法、術(shù)后處理、隨訪檢查等各個方面的處理質(zhì)量高低都會影響到最終的整體的臨床治療效果[4]。這就需要在開展手術(shù)之前，為患者開展全面的鼻內(nèi)鏡檢查及CT檢查，以便于對患者的病情有一個全面的了解，在此基礎(chǔ)上，為患者制定出具有針對性的手術(shù)方案；在實際的開展手術(shù)的過程中，要做好患者鼻中隔偏曲、鼻甲等的處理工作，在鉤突切除的過程中，一定要注意避免出現(xiàn)切除過深的問題，為了防止出現(xiàn)紙板損傷，同樣也應(yīng)該避免出現(xiàn)切除過于內(nèi)向的問題。很多醫(yī)護(hù)人員在為鼻竇炎患者開展手術(shù)治療的過程中，對于術(shù)后隨訪檢查沒有予以足夠的重視，實際上，規(guī)范化的術(shù)后隨訪檢查，對于提升患者的臨床治愈率具有非常重要的作用，尤其是在完成手術(shù)之后的2到3周，患者很容易因為鼻腔粘膜腫脹及血痂塊阻塞等現(xiàn)象，導(dǎo)致鼻竇當(dāng)中的內(nèi)分泌物潴留，在加上術(shù)后本身就容易出現(xiàn)分泌物增多現(xiàn)象[5]。所以在手術(shù)完成之后，一定要注意做好患者術(shù)后隨訪檢查工作，嚴(yán)格遵循醫(yī)囑為患者開展局部換藥，并要及時對術(shù)腔進(jìn)行清理，以便于保證鼻竇當(dāng)中的引流通暢性，在完成手術(shù)之后的3到4周時間內(nèi)，是鼻息肉復(fù)發(fā)的高發(fā)期，或者是術(shù)后殘留，這就需要在患者復(fù)診時，對患者的實際情況開展全面、細(xì)致的檢查，并在發(fā)現(xiàn)肉芽增生、小囊泡等情況時，為患者采用有效的方式進(jìn)行處理。需要注意的是，導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期鼻竇炎復(fù)發(fā)的一個非常重要的因素就是，鼻腔粘膜處理不當(dāng)、術(shù)后鼻內(nèi)窺鏡檢查次數(shù)少，大部分在手術(shù)開展一年后出現(xiàn)術(shù)腔粘連的一個重要因素就是分泌物在篩竇腔、上頜竇口等部位的附著，及血痂塊、滲出等問題，在這些問題出現(xiàn)之后，若不是及時得到有效的處理，就會因為機(jī)化等問題，冬至出現(xiàn)瘢痕粘連[6]。在具體的開展手術(shù)過程中，傳統(tǒng)的手術(shù)方法能夠取得一定的治療效果，但是由于手術(shù)所造成鼻腔局部損傷比較大，或是患者沒有嚴(yán)格遵循醫(yī)囑開展復(fù)查、隨訪過程中配合度低等問題的影響，導(dǎo)致患者難以取得理想的遠(yuǎn)期療效，由于存在解剖結(jié)構(gòu)等條件的限制，在開展檢查的過程中，難以發(fā)現(xiàn)手術(shù)中存在的問題，或者是難以對已經(jīng)出現(xiàn)的問題實施有效的處理，在各種因素的影響之下，導(dǎo)致其總的遠(yuǎn)期療效較差。

隨著鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)方法的不斷發(fā)展，其在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，醫(yī)生對于該技術(shù)的掌握度也越來越熟練，將鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)應(yīng)用于霉菌性鼻竇炎的治療中，與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比存在諸多的優(yōu)點，首先非常重要的一點，傳統(tǒng)的根治術(shù)那么其在竇腔當(dāng)中的病變處理過程中具有非常大的優(yōu)勢，其能夠在直視下對病變部位予以徹底的清除，但是其整個手術(shù)中的創(chuàng)傷是非常大的，鼻竇當(dāng)中的所有粘膜都遭到了不同程度破壞，這會對鼻竇、鼻腔等的生理功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，并且對于竇口的病變難以實施有效的處理，由于沒有開放自然竇口，導(dǎo)致鼻窗很容易出現(xiàn)閉鎖、狹窄等現(xiàn)象，容易再次引發(fā)竇腔引流補(bǔ)償?shù)膯栴}，并且病菌及分泌物長期在竇腔當(dāng)中蓄積，容易導(dǎo)致鼻竇炎復(fù)發(fā)[7]。

內(nèi)窺鏡手術(shù)大大減小了手術(shù)切口，并且其能夠在將病灶予以徹底清除的同事，為患者建立起良好的引流與通氣，能夠?qū)⒈歉]當(dāng)中正常的粘膜予以充分的保留，手術(shù)之后配合相應(yīng)的治療，有利于鼻腔粘膜功能的恢復(fù)。所以說，在鼻腔當(dāng)中解剖畸形或者是鼻竇炎合并息肉等病變的治療過程中，應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)能夠取得良好的臨床治療效果，再加上自然竇口的充分開放，有利于恢復(fù)鼻竇當(dāng)中的自凈功能，有利于將霉菌的生存環(huán)境予以消除，但是需要注意的是，該種手術(shù)方式對于手術(shù)器械及操作人員的技術(shù)水平具有較高的要求，若器械或者是操作技術(shù)不能達(dá)到相關(guān)要求，就難以保障將病變予以徹底的清除，那么這就要求在為患者開展手術(shù)之前，做好充分的準(zhǔn)備工作，依據(jù)手術(shù)的實際需求，嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程準(zhǔn)備好相應(yīng)的手術(shù)器械。此外，由于上頜竇發(fā)育及解剖結(jié)構(gòu)變異，對于手術(shù)操作者的技術(shù)水平具有較高的要求，即便是如此，也存在一些病灶難以徹底清除的病例，對于此種情況，在實際的開展操作的過程中，可以在術(shù)中應(yīng)用鹽水對術(shù)腔進(jìn)行清洗，或者是為患者開展鼻內(nèi)窺鏡下尖牙窩聯(lián)合進(jìn)路開展手術(shù)，以便于將患者鼻腔當(dāng)中的病變進(jìn)行有效的處理，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)，并有效降低其術(shù)后復(fù)發(fā)率。

本組患者均采用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，術(shù)中充分開放引流病變竇腔，徹底清除病變組織。術(shù)后經(jīng)規(guī)律性換藥和鼻腔內(nèi)沖洗。全部患者癥狀消失，鼻竇開口開放良好，竇腔粘膜上皮化好，能夠取得良好的臨床治療效果。因此，我們認(rèn)為單徑路鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療霉性鼻竇最佳選擇，值得在臨床應(yīng)用中推廣。

［1］ 中華耳鼻咽喉科學(xué)會，中華耳鼻喉科雜志編輯委員會，慢性鼻竇炎，鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)治療評定標(biāo)準(zhǔn)（199）?？?，[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，1998.33（3）：6.

［2］ 劉銘，劉華超，周兵等鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)在霉菌性鼻竇炎的診斷及治療[J].耳鼻咽喉一頭頸外科，1996.3.26-269.

［3］ 吳健，范靜平，廖建春等，72例非侵襲性真菌性鼻竇炎鼻肉鏡手術(shù)[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19（14）：658.

［4］ 楊慶軍.慢性鼻竇炎兒童采用鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療的效果分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,10(8):77-79.

［5］ 賀松坡.122例非侵襲性霉菌性鼻竇炎鼻內(nèi)窺鏡的手術(shù)治療觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,5(1):66-68.

［6］ 張瑞.鼻內(nèi)窺鏡下青少年鼻中隔偏曲伴慢性鼻竇炎的手術(shù)治療分析[J].中外醫(yī)療,2011,21(2):617-618.

［7］ 石帥,莊曉玲,莊漢,等.功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療霉菌性鼻竇炎33例療效分析[J].中國實用醫(yī)藥,2014,28(12):878-879.