孟軍　白安勝　汪峰

716000 延安大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科

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·短篇論著·

胃癌睪丸、附睪、輸精管轉(zhuǎn)移1例并相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

孟軍白安勝汪峰

716000 延安大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科

在全身腫瘤中，睪丸腫瘤的發(fā)病率并不高，和原發(fā)腫瘤相比，泌尿生殖腫瘤中繼發(fā)腫瘤的發(fā)生率相對(duì)較低，其中睪丸轉(zhuǎn)移瘤只占0.02%，而膀胱轉(zhuǎn)移瘤是2.3%，腎轉(zhuǎn)移瘤是3%[1-2]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，睪丸腫瘤的發(fā)病率有所增加，其發(fā)生可能與男性泌尿生殖道畸形有關(guān)， 其中隱睪是原發(fā)或繼發(fā)性睪丸腫瘤發(fā)病的重要因素[3]。在睪丸轉(zhuǎn)移腫瘤中，轉(zhuǎn)移至睪丸的最常見(jiàn)原發(fā)部位為前列腺、肺、腎臟、結(jié)腸和胃[4]，且大部分都在尸檢中發(fā)現(xiàn)。我院于2015年10月29日收治1例行胃癌根治術(shù)后睪丸轉(zhuǎn)移的患者。現(xiàn)報(bào)告如下。

病例報(bào)告

患者，男，50歲。以“左側(cè)陰囊腫痛半年，加重2 d”入院。半年前，患者無(wú)明顯原因及誘因出現(xiàn)左側(cè)陰囊疼痛，呈墜脹痛，放射至左側(cè)腹股溝區(qū)，疼痛不劇烈，可忍受。患者自查陰囊發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊明顯腫大,并壓痛明顯。偶有畏寒發(fā)熱(體溫未測(cè))；無(wú)惡心、嘔吐；常伴有下腹部脹痛不適感及下墜感。入院前2 d患者左側(cè)陰囊腫痛進(jìn)一步加重，呈持續(xù)性疼痛，并向同側(cè)腹股溝區(qū)放射。入院查體：左側(cè)陰囊體積增大，皮膚稍紅腫，皮紋稍平整，壓痛明顯；左側(cè)睪丸及附睪明顯腫大，質(zhì)地硬，壓痛明顯；左側(cè)精索血管稍增粗，壓痛明顯。右側(cè)睪丸、附睪未見(jiàn)明顯異常。入院后雙側(cè)陰囊B超：左側(cè)隱睪并考慮左側(cè)隱睪炎、附睪炎；左側(cè)隱睪體積飽滿(mǎn)，信號(hào)欠均勻。實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性結(jié)果：前白蛋白189.0 mg/L、纖維蛋白原529.1 mg/dl、超敏C反應(yīng)蛋白定量38.20 mg/L、紅細(xì)胞沉降率62.00 mm/h、癌胚抗原136.00 ng/ml。2013年患者曾在我院行胃癌根治性手術(shù)，術(shù)后病理：胃竇部隆起型中-低分化腺癌，部分為黏液腺癌，侵及全層；小彎淋巴結(jié)(0/1)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌；大彎淋巴結(jié)(3/10)見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌。胃癌根治術(shù)后患者曾間斷在我院腫瘤科行放療及化療，期間未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。本次就診術(shù)前考慮左睪丸腫瘤可能性較大，行左側(cè)睪丸切除術(shù)，切除范圍包括左側(cè)睪丸、附睪、輸精管及精索。術(shù)后病理檢查：(左側(cè)睪丸、附睪、輸精管)結(jié)合病史，符合轉(zhuǎn)移性黏液腺癌。免疫組化結(jié)果：PCK(+)、EMA(+)、PLAP(-)、Ki-67約60%(+)。睪丸切除術(shù)后轉(zhuǎn)至腫瘤科行化療及放療。

討論

大多數(shù)睪丸腫瘤患者就診時(shí)都以“陰囊腫物或陰囊腫物增大”為主訴，Garcia-Gonzalez 等[5]對(duì)738 例成人男性尸檢系列研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性睪丸腫瘤均以陰囊腫物為主訴，患者年齡一般>50歲，平均年齡60(32～83)歲。在對(duì)睪丸腫瘤進(jìn)行診斷時(shí)，患者的既往史也是診斷的關(guān)鍵。轉(zhuǎn)移性睪丸腫瘤患者年齡都比較大，來(lái)就診時(shí)如果呈現(xiàn)單側(cè)睪丸腫塊，行鑒別診斷時(shí)必須考慮轉(zhuǎn)移癌，特別是老年男性，根據(jù)既往史(有惡性腫瘤病史)，多考慮為繼發(fā)性睪丸腫瘤。血清甲胎蛋白和(HCG)αβ檢測(cè)，如果陰性，不排除睪丸生殖細(xì)胞腫瘤。本例患者呈現(xiàn)單側(cè)睪丸腫大，但B超檢查左側(cè)隱睪體積飽滿(mǎn)，信號(hào)欠均勻。隱睪是原發(fā)或繼發(fā)性睪丸腫瘤發(fā)病的重要因素。本例初始考慮診斷為原發(fā)性睪丸腫瘤，但結(jié)合患者既往有胃癌病史，癌胚抗原136.00 ng/ml，后傾向診斷為轉(zhuǎn)移性睪丸癌。術(shù)后病檢得以確認(rèn)。繼發(fā)性睪丸腫瘤發(fā)生率低的原因目前尚不清楚，Smallman 等[6]認(rèn)為最重要的原因是陰囊的相對(duì)低溫環(huán)境不適合轉(zhuǎn)移性腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。腫瘤向睪丸轉(zhuǎn)移的途徑有以下幾種假說(shuō):①血行性擴(kuò)散;②逆行靜脈擴(kuò)散或栓塞，如腎、腎上腺腫瘤沿精索內(nèi)靜脈擴(kuò)散;③逆行性淋巴擴(kuò)散;④沿輸精管或鞘狀突擴(kuò)散，如前列腺癌、腹腔內(nèi)癌腫等; ⑤直接浸潤(rùn)，如附睪、精索惡性腫瘤。肺癌轉(zhuǎn)移至睪丸被認(rèn)為是血行擴(kuò)散[7-10]。

由于睪丸轉(zhuǎn)移性癌缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，診斷時(shí)需與以下疾病相鑒別：①睪丸生殖細(xì)胞腫瘤:生殖細(xì)胞腫瘤為最常見(jiàn)的睪丸腫瘤，兒童期是發(fā)病高峰期， 15～45 歲最常見(jiàn)。睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的發(fā)生與睪丸發(fā)育不良相關(guān)[9]。睪丸發(fā)育不良包括男女間性、生殖腺發(fā)育不全、隱睪、低生育力等，約10%的睪丸生殖細(xì)胞腫瘤患者有隱睪病史，睪丸下降不全者是正常位置人群睪丸腫瘤發(fā)生率的4～14 倍。血清學(xué)檢測(cè)β-HCG、AFP 等升高。免疫組化標(biāo)記PLAP、CD30均陽(yáng)性，EMA陰性，而轉(zhuǎn)移性癌相反。②睪丸惡性淋巴瘤:少見(jiàn)，占睪丸惡性腫瘤的2.6%～2.7%，多發(fā)生于50～75 歲。雙側(cè)性是本病特點(diǎn)之一， 24.7%～50.0% 的雙側(cè)性睪丸腫瘤為淋巴瘤。腫瘤在睪丸間質(zhì)中彌漫性、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，曲細(xì)精管仍存在或部分被破壞，常累及附睪和精索。70%～80% 是彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，T、B 細(xì)胞標(biāo)記(CD20、CD3、CD5、CD30)有助于確定淋巴瘤的組織學(xué)類(lèi)型。不同類(lèi)型淋巴瘤預(yù)后不同，5年生存率為35%～48%[11]。

胃黏液腺癌(mutinous gastric carcinoma,MGC)是胃癌的組織學(xué)分型之一，其臨床病理學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后國(guó)內(nèi)外報(bào)道不盡相同。多發(fā)于男性，50～60歲為高發(fā)年齡。早期以潰瘍型多見(jiàn)，中晚期以浸潤(rùn)潰瘍型多見(jiàn)。好發(fā)于胃竇部，發(fā)病率占同期胃癌手術(shù)的8.3%。胃癌的轉(zhuǎn)移途徑包括血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移。有文獻(xiàn)報(bào)道MGC更易發(fā)生漿膜浸潤(rùn)、淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜播散。在睪丸轉(zhuǎn)移腫瘤中，轉(zhuǎn)移至睪丸的最常見(jiàn)原發(fā)部位為前列腺、肺、腎臟、結(jié)腸和胃[4]。睪丸腫瘤的治療以早發(fā)現(xiàn)、早治療為宜，轉(zhuǎn)移性睪丸腫瘤主要以手術(shù)切除為主，術(shù)后輔以化療。要注意術(shù)后的監(jiān)測(cè)，要重視睪丸出現(xiàn)的任何硬結(jié)和包塊。單側(cè)睪丸腫瘤患者要注意隨訪對(duì)側(cè)睪丸情況。

彩超檢查可以明確大多數(shù)睪丸腫瘤的診斷，而原發(fā)性和繼發(fā)性睪丸腫瘤的鑒別需要根據(jù)病史及術(shù)后的病檢結(jié)果，睪丸轉(zhuǎn)移性腫瘤較原發(fā)睪丸腫瘤少見(jiàn)或罕見(jiàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)睪丸腫塊，尤其是患者年齡>50 歲、既往有惡性腫瘤病史，應(yīng)考慮睪丸轉(zhuǎn)移腫瘤的可能。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯：徐漢玲)

通信作者：白安勝，E-mail:Bai-ansheng@163.com

doi：10.3870/j.issn.1674-4624.2016.01.014

(收稿日期：：2016-01-13)