韓志陽 王海君 那金波 唐 波 劉 冰哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，哈爾濱 150081

專家述評

感染性腹主動脈瘤
——挑戰(zhàn)與陷阱并存

韓志陽 王海君 那金波 唐 波 劉 冰*
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，哈爾濱 150081

感染性腹主動脈瘤（infectious abdominal aortic aneurysm，IAAA）是一種罕見而且病情兇險的外科疾病。由Osler于1885年首次報道［1］，其發(fā)病率低，約占所有腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）的0.7%～3.0%，但病情兇險，死亡率可高達(dá)70%［2］，死因主要為AAA破裂及膿毒血癥。檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)多為個案或小宗例數(shù)的報道，因此相關(guān)診治經(jīng)驗較少。本文總結(jié)國內(nèi)外最新研究進(jìn)展結(jié)合臨床經(jīng)驗，對該疾病進(jìn)行總結(jié)論述。

1 病因

IAAA是一種特殊類型的腹主動脈瘤，其主要病因是由致病微生物直接或間接感染腹主動脈瘤所引起。常見的致病菌為沙門氏菌、葡萄球菌、鏈球菌；較稀有的致病菌有布氏桿菌、結(jié)核分枝桿菌、革蘭氏陰性菌、梅毒螺旋體及肺炎衣原體，以及其他多種混合細(xì)菌和未能檢測出的細(xì)菌。IAAA的發(fā)病原因有：⑴ 原發(fā)性IAAA，指鄰近的感染灶通過直接蔓延或淋巴途徑進(jìn)入腹主動脈引起，發(fā)病率較低；⑵ 栓塞性IAAA，指遠(yuǎn)隔部位的感染灶血栓隨血液循環(huán)附著于腹主動脈管壁，導(dǎo)致管壁感染性損害；⑶ 外傷性IAAA，近年腹主動脈貫通傷的增多，血管外科手術(shù)不斷發(fā)展，均導(dǎo)致了金葡菌的感染比例逐年增高；⑷ 隱源性IAAA，其原發(fā)病灶不明確，血液中細(xì)菌作用于損傷血管內(nèi)膜，導(dǎo)致腹主動脈的感染壞死，形成腹主動脈瘤。感染性疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后是病原體和宿主2個方面相互斗爭的結(jié)果。在IAAA疾病中，病原體多為毒力強，不易被控制的致病菌，同時創(chuàng)傷、免疫力低下、高齡、動脈硬化、感染的患者更容易罹患該疾病。

2 診斷

臨床對IAAA的早期診斷比較困難，瘤體增長迅速，極易破裂，常常累及周圍重要臟器，故死亡率極高，IAAA常合并消化系統(tǒng)疾病，增大瘤體的占位效應(yīng)導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐甚至腸梗阻的癥狀；腹痛突然加重提示IAAA先兆破裂，患者出現(xiàn)肌緊張伴血壓下降提示IAAA破裂大出血。當(dāng)破裂的瘤體與十二指腸相通，就會表現(xiàn)為消化道大出血。因此，IAAA的早期診斷對減少死亡率至關(guān)重要。

腹主動脈瘤患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛或腰痛應(yīng)高度懷疑IAAA；多伴有白細(xì)胞、血沉、C反應(yīng)蛋白增高、血細(xì)菌培養(yǎng)陽性。感染性腹主動脈瘤的輔助檢查有B超、磁共振成像（MRI）、放射性核素檢查、計算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。腹部超聲可以顯示腹主動脈周圍非正常的低回聲區(qū)及腹主動脈囊狀動脈瘤，瘤壁通常缺乏鈣化表現(xiàn)，對IAAA的診斷價值較低。MRI對鈣化不敏感，但便于顯示病灶細(xì)節(jié)，可區(qū)分炎性組織與水腫，在T1加權(quán)像上，前者表現(xiàn)為低信號，后者表現(xiàn)為高信號。放射性核素檢查如67Ga-枸櫞酸鹽掃描或131In標(biāo)記的白細(xì)胞可顯示腹主動脈的局部核素濃聚從而提示感染性動脈瘤的存在，多用于反復(fù)菌血癥而感染灶不明確的病例。CTA及3維重建技術(shù)可以對動脈瘤進(jìn)行精確的測量，對IAAA的診斷價值大，特征表現(xiàn)為局限性不規(guī)則的主動脈擴(kuò)展而缺乏瘤壁鈣化；分葉狀囊狀動脈瘤；多灶性囊狀動脈瘤；其他表現(xiàn)包括主動脈瘤旁出現(xiàn)腫塊、液性暗區(qū)等以及臨近椎體的破壞、腰大肌膿腫或在主動脈瘤周圍出現(xiàn)氣體影像等。DSA造影幾乎被CTA所替代，可見特征的分葉狀囊狀動脈瘤，且通常為多發(fā)性或連續(xù)性，主動脈壁可有或無動脈硬化表現(xiàn)，瘤栓可因血栓或周圍組織的覆蓋而不規(guī)則，血栓充滿瘤腔時可不顯影。

Oderich等［3］提出IAAA的主要特征為：⑴ 發(fā)熱、血沉及C反應(yīng)蛋白升高，白細(xì)胞升高，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性。⑵ 影像學(xué)提示，不規(guī)則的局限性主動脈擴(kuò)張但缺乏瘤壁鈣化；多灶性囊狀的動脈瘤；主動脈壁周圍可見氣體軟組織腫塊或低密度影；主動脈管徑擴(kuò)張迅速。⑶ 術(shù)中可見腹主動脈壁周圍膿性深處或炎性肉芽腫，標(biāo)本培養(yǎng)陽性。綜上，一旦發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤周圍有低密度軟組織影，應(yīng)高度懷疑此病，迅速完善相關(guān)檢查，避免誤診、漏診。特別值得一提的是，IAAA一定要與風(fēng)濕免疫疾病相鑒別，尤其是白塞氏病引起的腹主動脈瘤。

3 治療

IAAA的治療原則包括：早期準(zhǔn)確的診斷；規(guī)律、聯(lián)合、長期的抗感染；安全有效的手術(shù)方案；嚴(yán)格的隨訪。

3.1 抗生素治療

關(guān)于IAAA的治療，臨床上普遍認(rèn)為一旦懷疑有IAAA，立即應(yīng)用廣譜抗生素，待藥敏結(jié)果后再選擇敏感抗生素，且抗感染治療貫穿整個治療過程，包括整個圍手術(shù)期，部分患者甚至需終身應(yīng)用抗生素。

3.2 手術(shù)治療

雖然抗生素治療是成功進(jìn)行IAAA手術(shù)的基本要素，但患者的生存率還是取決于早期診斷和及時的手術(shù)治療。在臨床工作中，會遇到在抗感染過程中突發(fā)動脈瘤破裂。因此，對于有先兆破裂的IAAA應(yīng)急診手術(shù)治療。

如何在保證遠(yuǎn)端血供的條件下，最大化減少移植物的感染率及復(fù)發(fā)，是治療的核心問題。目前在關(guān)于IAAA是否原位重建及重建方法上仍存在爭議。目前主要由4種術(shù)式：⑴ 解剖外途徑血管重建；⑵ 原位血管重建；⑶ 腔內(nèi)治療；⑷ 雜交手術(shù)。臺灣學(xué)者Lai等［4］匯集了1993—2011年共226例感染性腹主動脈瘤患者的手術(shù)方式，其中行原位血管重建術(shù)占64%，解剖外途徑血管重建占34%，腔內(nèi)治療占2%。可見原位重建還是主要的手術(shù)方案，其安全有效性已得到循證醫(yī)學(xué)的支持，較低的死亡率、再感染率及較好的遠(yuǎn)期通暢率使其成為首選。因而總結(jié)臨床經(jīng)驗，若瘤床無嚴(yán)重化膿，切除動脈瘤后原位重建可行，但若感染嚴(yán)重，應(yīng)避免原位重建。常見的解剖外旁路手術(shù)為腋雙股動脈旁路術(shù)式、結(jié)腸溝旁血管重建，術(shù)后并發(fā)癥包括主動脈殘端破裂、下肢動脈栓塞、腋-股動脈旁路感染、截肢等。國外文獻(xiàn)報道［5］術(shù)后5年通暢率為67.0%；國內(nèi)文獻(xiàn)報道［6］術(shù)后2年通暢率為57.1%。

腔內(nèi)治療創(chuàng)傷及手術(shù)風(fēng)險低，操作簡單，手術(shù)時間較短，對于需緊急控制出血或不能耐受開放手術(shù)的患者尤為適用，但因其感染灶并未徹底清除，移植物直接接觸感染灶，該手術(shù)方式的復(fù)發(fā)及再感染率是否高于其他術(shù)式，仍需進(jìn)一步研究。Kan等［7］對22篇國外文獻(xiàn)中報道的48例經(jīng)腹主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)的患者，30 d圍手術(shù)期死亡率為10.4%，2年死亡率為17.8%。國內(nèi)文獻(xiàn)報道［8-12］26例感染性腹主動脈瘤行腹主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)圍手術(shù)期生存率為100%。隨訪1年死亡率為11.5%。腔內(nèi)治療的適應(yīng)證為：⑴ 急診發(fā)生的IAAA破裂；⑵ 一般狀態(tài)差，并發(fā)癥多，無法耐受手術(shù)；⑶ 經(jīng)抗感染治療，感染癥狀得到控制。腔內(nèi)治療已展現(xiàn)出了良好的前景，其有效性和安全性仍有待進(jìn)一步探索，能否替代原位血管重建作為治療IAAA的主要手段仍需更多的臨床資料支持。

雜交手術(shù)在IAAA的應(yīng)用經(jīng)驗仍有待積累，若1期行感染性腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕，術(shù)后感染持續(xù)存在并加重，出現(xiàn)難以控制的發(fā)熱、已經(jīng)縮小的瘤體再增大或支架遠(yuǎn)、近端動脈破裂等術(shù)后嚴(yán)重問題，應(yīng)考慮外科治療。雜交手術(shù)一般分2期完成：1期行感染性腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)；2期行腹主動脈瘤及內(nèi)部支架血管切除、旁路重建或解剖外旁路重建雙下肢動脈。國內(nèi)外針對IAAA行雜交手術(shù)的報道甚少，2011年，國內(nèi)報道［6］3例感染性腹主動脈瘤行雜交手術(shù)的患者，2年生存率為66.7%。

4 關(guān)于IAAA治療的一些思考

原位重建創(chuàng)傷較解剖外旁路移植術(shù)小，遠(yuǎn)期通暢率高，缺點是一旦感染灶清理不凈或抗感染力度不夠，術(shù)后感染繼續(xù)加重，吻合口一旦破裂則情況較為棘手。解剖外旁路血管置換術(shù)優(yōu)點為：可使移植人工血管遠(yuǎn)離感染區(qū)域，最大程度避免移植物感染，且該術(shù)式解剖表淺，操作簡單。然而該術(shù)式也會導(dǎo)致并發(fā)癥，例如急性上肢動脈栓塞，竊血綜合征，神經(jīng)損傷（缺血性）。對感染性腎下型腹主動脈瘤患者行解剖外旁路移植術(shù)（腋-雙股解剖外旁路術(shù)）同樣可得到類似原位重建的生存率，但應(yīng)在原位重建實施有障礙時選擇。腔內(nèi)隔絕對全身狀態(tài)差或伴有其他嚴(yán)重疾病的患者是最適合的治療方法，這種方法最大程度地減少了手術(shù)創(chuàng)傷，避免了開刀手術(shù)引起腹腔感染加重的可能。雜交手術(shù)優(yōu)點在于可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，1期不需要阻斷腹主動脈，維持術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定以及減小了缺血再灌注損傷，且手術(shù)成功率較高，若腔內(nèi)隔絕術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)感染加重等嚴(yán)重問題，可考慮外科開放治療。

目前IAAA的治療方案尚不完善，一些研究表明：評估致病菌毒性、主動脈感染范圍及嚴(yán)重程度較動脈重建的方式和路徑更為重要。根據(jù)患者的情況，個體化術(shù)前評估及手術(shù)方式的選擇才是手術(shù)成功的基本要素。在這個挑戰(zhàn)與陷阱并存的疾病中，仍然需要更多的研究資料和更完善的長期隨訪，才能將最適合的治療方案應(yīng)用于臨床，挽救患者生命。

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劉冰，E-mail：liubing1004@163.com