金 鑫羅 欣 劉 通 張千益 姜?jiǎng)P麗 唐傳乙丹東中心醫(yī)院心胸外科，丹東 118002

覆膜血管內(nèi)支架治療主動(dòng)脈B型夾層的臨床體會(huì)

金 鑫*羅 欣 劉 通 張千益 姜?jiǎng)P麗 唐傳乙
丹東中心醫(yī)院心胸外科，丹東 118002

目的 評(píng)價(jià)覆膜血管內(nèi)支架對(duì)治療主動(dòng)脈B型夾層的臨床治療效果和安全性。方法 對(duì)2012年2月至2015年9月丹東中心醫(yī)院16例Standford B型主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）患者行覆膜血管內(nèi)支架治療，回顧性分析其臨床治療效果和安全性。結(jié)果 手術(shù)成功率為100%，但是術(shù)后仍然有并發(fā)癥出現(xiàn)，其中2例出現(xiàn)內(nèi)瘺，1例出現(xiàn)腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征。結(jié)論 覆膜血管內(nèi)支架治療主動(dòng)脈B型夾層安全有效。

主動(dòng)脈夾層；血管內(nèi)支架；治療效果

AD是一種起病急驟，進(jìn)展迅猛，預(yù)后兇險(xiǎn)的心血管疾病，破裂是其最常見、最致命的并發(fā)癥之一［1］。1965 年DeBakey教授等根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將AD分為3型：⑴ Ⅰ型，內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍超越主動(dòng)脈弓，直至腹主動(dòng)脈；⑵ Ⅱ型，內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動(dòng)脈包括主動(dòng)脈弓；⑶ Ⅲ型，內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈峽部，擴(kuò)展范圍累及降主動(dòng)脈或/和腹主動(dòng)脈。1970年，Stanford大學(xué)Daily教授等根據(jù)近端內(nèi)膜破口的位置提出另一種分類方法：⑴ 無論夾層起源于哪個(gè)部位，只要累及升主動(dòng)脈者稱為A型；⑵ 夾層起源于胸降主動(dòng)脈并且未累及升主動(dòng)脈者稱為B型。Stanford A型相當(dāng)于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型；Stanford B型相當(dāng)于DeBakeyⅢ型。在20世紀(jì)90年代以前，無論Stanford A型還是Stanford B型夾層都必須接受外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)外科手術(shù)可以有效地防止夾層破裂，但是因?yàn)槠鋭?chuàng)傷大、出血多，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較高，尤其對(duì)高領(lǐng)合并其他慢性疾病，伴有重要臟器缺血者術(shù)后病死率可以高達(dá)50%甚至以上［2，3］，故成為治療AD難以逾越的鴻溝。在20世紀(jì)90年代以后，隨著DSA技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在治療AD方面開始應(yīng)用于臨床，逐漸成為治療AD的首選方案。目前，Stanford B型夾層是腔內(nèi)修復(fù)的絕對(duì)適應(yīng)證［4］。本文對(duì)丹東中心醫(yī)院心胸外科16例Stanford B夾層患者進(jìn)行覆膜血管內(nèi)支架治療（即腔內(nèi)隔絕技術(shù)），具體經(jīng)驗(yàn)分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2月至2015年9月丹東中心醫(yī)院心胸外科Stanford B夾層患者16例，其中男性13例，女性3例，年齡為35～63歲，平均年齡為（50±9.1）歲。全部患者均以胸痛為首發(fā)癥狀，其中11例具有高血壓病史，在內(nèi)科行降壓和控制心率等保守治療后，行主動(dòng)脈強(qiáng)化CT和血管3維重建，再轉(zhuǎn)入丹東中心醫(yī)院心胸外科行覆膜血管內(nèi)支架治療。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在全麻下進(jìn)行手術(shù)，取仰臥位，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。高血壓患者術(shù)中給予適當(dāng)降壓。常規(guī)消毒鋪單后，在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導(dǎo)下，暴露左側(cè)或者右側(cè)股動(dòng)脈，切開，穿刺植入造影管，行胸腹主動(dòng)脈造影，全面了解病變部位、形態(tài)、累及范圍和動(dòng)脈真、假腔血流情況，測(cè)量左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈（LSA）開口近心端主動(dòng)脈直徑和原發(fā)破口與LSA開口之間距離。經(jīng)主動(dòng)脈真腔植入覆膜血管內(nèi)支架，封堵原發(fā)破口，再次造影，觀察破口封堵情況、支架的位置和展開情況。

2 結(jié)果

本組16例患者均一次性成功地放置覆膜支架，手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)手術(shù)等。但是術(shù)后發(fā)現(xiàn)2例患者出現(xiàn)Ⅲ型內(nèi)瘺，未給予任何治療，術(shù)后1年隨訪，自愈。1例患者出現(xiàn)腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征表現(xiàn)，術(shù)后2周逐漸恢復(fù)。余患者無其他不良并發(fā)癥發(fā)生，并且仍然在繼續(xù)隨訪中。

3 討論

AD是由各種原因?qū)е轮鲃?dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，血流進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分層，剝離的內(nèi)膜片分隔形成“雙腔主動(dòng)脈”。其主要病因?yàn)楦哐獕?、遺傳因素和結(jié)締組織代謝異常等。主要病理變化為嚴(yán)重的中層囊性壞死、中層彈力纖維稀疏和黏液樣變性［5］。這種疾病常以劇烈胸痛為首發(fā)癥狀，起病急，發(fā)展快，預(yù)后差，死亡率高。單純內(nèi)科治療只限于改善癥狀，屬于治標(biāo)不治本的治療方法；外科治療可以從根本上修復(fù)主動(dòng)脈，但是存在手術(shù)創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜和術(shù)后并發(fā)癥多等問題，使外科手術(shù)不能夠大面積推廣；而介入治療，尤其對(duì)Stanford B型夾層的優(yōu)越性，越來越受到廣發(fā)醫(yī)務(wù)人員的青睞。早在1994年，Dake等［6］最先報(bào)到了胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療的結(jié)果，經(jīng)過20年發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的積累，覆膜血管內(nèi)支架技術(shù)已經(jīng)成為治療Stanford B型夾層的首選治療方案。

即使是簡(jiǎn)單有效的介入治療，術(shù)前也應(yīng)該詳細(xì)地完善相關(guān)檢查，尤其是影像學(xué)檢查，其重要性在于：⑴ 可以明確病變?cè)\斷和發(fā)現(xiàn)病變的部位、范圍；⑵ 對(duì)AD病變進(jìn)行分型，確定治療方案（外科手術(shù)或者介入治療）；⑶通過CTA或者M(jìn)RI對(duì)主動(dòng)脈病變段和正常段血管的管徑進(jìn)行測(cè)量，以便于內(nèi)支架的定制［7］。同時(shí)在介入治療后也有并發(fā)癥發(fā)生，其主要并發(fā)癥包括：⑴ 內(nèi)瘺；⑵ 截癱；⑶ 腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征；⑷ LSA缺血；⑸ 支架移位；⑹支架自身和傳輸系統(tǒng)對(duì)主動(dòng)脈壁的損傷等。本組16例患者中僅有3例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中內(nèi)瘺2例，均為Ⅲ型內(nèi)瘺，無需特殊處理；1例患者出現(xiàn)腔內(nèi)隔絕綜合征，術(shù)后2周自行恢復(fù)。

綜上所述，覆膜血管內(nèi)支架技術(shù)明顯優(yōu)越于外科手術(shù)和內(nèi)科治療，其安全性和有效性顯而易見。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在支架材質(zhì)和送放技術(shù)等方面將逐步改善，使覆膜血管內(nèi)支架技術(shù)最終成為治療Stanford B型夾層的金標(biāo)準(zhǔn)。

［1］Sbarzaglia P， Lovato L， Buttazzi K， et al. Interventional techniques in the treatment of aortic dissection. Radiol Med，2006， 111 （111）: 585-596.

［2］Stone C， Borst H. Cardiac surgery in the adult［M］. McGraw-Hill， 1997， 1153-1157.

［3］朱源生，陳忠. 主動(dòng)脈夾層患者住院死亡危險(xiǎn)因素分析.心肺血管病雜志，2010，29（6）：505-507.

［4］龔昆梅，肖樂，王昆華，等. Stanford B型主動(dòng)脈夾層累及內(nèi)腔動(dòng)脈的腔內(nèi)重建. 心肺血管病雜志，2010，29 （6）：465-467.

［5］Ghosh AK. Clinical diagnosis of acute aortic dissection［J］. Arch Intern Med， 2001， 161 （20）: 2507-2509.

［6］Dake MD， Miller DC， Semba CP， et al. Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of the descending aortic aneurysms［J］. N Engl J Med， 1994，331 （26）: 1729-1734.

［7］張曦彤，張強(qiáng)，徐克，等. 血管內(nèi)支架移植物置入術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層. 介入影像學(xué)，2004，20 （6）：925-928.

Effect of endovascular stent in the treatment of Stanford Baortic dissection

JIN Xin*LUO Xin LIU Tong ZHANG Qian-yi JIANG Kai-li TANG Chuan-yi
Department of Cardiothoracic surgery， Dandong Center Hospital， Dandong 118002， China

Objective To evaluate the effect of endovascular stent for treatment and safety of Stanford Baortic dissection. Methods From February 2012 to September 2015， 16 cases of Stanford B aortic dissection （AD） patients in Dandong central hospital were treated with endovascular stent. The clinical therapeutic effect and safety of the treatment were analyzed retrospectively. Results The surgical success rate was 100%， but there were still postoperative complications，including 2 cases of internal fistula， 1 case appeared cavity from postoperative syndrome. Conclusion The effect of endovascular stent is safe and effective treatment in Stanford Baortic dissection.

aortic dissection； endovascular stent； treatment effect

R543.1

A

2096-646.2016.02.03.04

金鑫，E-mail：aidy.jones@163.com