賈 琪 吳丹明王成剛 剛清偉遼寧省人民醫(yī)院血管疝外科，沈陽 110016

采用植皮、大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合點(diǎn)式勾出術(shù)治療巨大下肢靜脈淤積性潰瘍的臨床效果

賈 琪 吳丹明*王成剛 剛清偉
遼寧省人民醫(yī)院血管疝外科，沈陽 110016

目的 探討采用植皮、大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合點(diǎn)式勾出術(shù)治療巨大下肢靜脈淤積性潰瘍的臨床效果。方法自2014年1月至2014年12月，采用植皮、大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合點(diǎn)式勾出術(shù)治療12例（12條患肢）下肢巨大淤積性潰瘍患者。結(jié)果 所有患者手術(shù)均獲得成功，平均住院時(shí)間12 d，后隨訪6～12個(gè)月，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 植皮、大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合點(diǎn)式勾出術(shù)治療下肢靜脈性潰瘍安全有效，復(fù)發(fā)率低，術(shù)后美觀，大大縮短患者住院時(shí)間，值得推廣。

下肢靜脈潰瘍；手術(shù)治療

下肢靜脈淤積性潰瘍是下肢靜脈回流不暢所致的嚴(yán)重疾病，直徑較小的淤積性潰瘍經(jīng)正確治療往往能夠自然愈合，而最小直徑在3 cm以上的巨大潰瘍，往往愈合困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。自2014年1月至2014 年12月，遼寧省人民醫(yī)院血管疝外科采用植皮、大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合點(diǎn)式勾出術(shù)治療巨大下肢靜脈淤積性潰瘍患者12例，取得了非常滿意的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共12例（12條患肢）。其中男性10例，女性2例；年齡65～75歲，平均年齡為68歲。其中左下肢患者8例，右下肢患者4例。所有患者潰瘍均位于小腿內(nèi)踝足靴區(qū)，其中2例患者同時(shí)合并小腿外踝潰瘍。所有潰瘍最小直徑均超過3 cm，平均直徑5.5 cm。

所有患者均伴有明顯的下肢淺表靜脈曲張及小腿足靴區(qū)的色素沉著，經(jīng)彩色多普勒超聲（彩超）證實(shí)，所有患者均合并不同程度的深靜脈瓣膜返流。

1.2 治療方法

1.2.1 創(chuàng)面準(zhǔn)備

對術(shù)前創(chuàng)面不清潔的患者，給予隔日換藥，局部清創(chuàng)，并予碘伏、凡士林紗布敷于創(chuàng)面，直到患者創(chuàng)面肉芽新鮮，準(zhǔn)備手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法

大隱靜脈曲張的處理：高位結(jié)扎主干剝脫的方法。取腹股溝下方約1 cm股動(dòng)脈波動(dòng)點(diǎn)向內(nèi)沿著皮紋3 cm斜切口，顯露大隱靜脈與股靜脈交點(diǎn)，高位結(jié)扎離斷大隱靜脈主干，余殘端約0.5 cm，離斷各屬支。內(nèi)踝前方切長約1.0 cm 縱形切口，切斷并結(jié)扎大隱靜脈起始。順行置入剝脫器，剝脫大隱靜脈主干全程。

點(diǎn)式剝脫曲張靜脈團(tuán)的方法：分別于術(shù)前曲張靜脈團(tuán)上標(biāo)記的靶點(diǎn)上方切1～2 mm切口，點(diǎn)式剝脫鉤勾出曲張靜脈團(tuán)用止血鉗鉗夾，盡量向遠(yuǎn)端游離曲張靜脈，后切斷結(jié)扎斷端。

取皮、植皮：首先應(yīng)用取皮刀于對側(cè)大腿外側(cè)取潰瘍等大面積中厚皮片，后取皮區(qū)予凡士林紗布覆蓋，給予普通繃帶加壓包扎。然后將所取中厚皮修剪成1×1 cm大小皮片，均勻貼于創(chuàng)面，皮片間間隔盡量小，覆蓋凡士林紗布后予紗布圈加壓包扎，彈力適中，確切固定。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢抬高，口服威力坦等改善靜脈回流的藥物2周，應(yīng)用抗生素3 d，限制踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。3 d后局部清潔換藥，切記換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，以免將皮片掀起，10～14 d后靜脈曲張拆線，植皮區(qū)普通繃帶包扎，14 d后采用同樣方法換藥，16～18 d撤去術(shù)區(qū)全部敷料。

2 結(jié)果

所有患者下肢切口均愈合良好，曲張靜脈消失，患肢活動(dòng)后腫脹均有不同程度緩解。11例患者所植皮片完全成活，術(shù)后14 d痊愈出院，1例患者出現(xiàn)部分植皮壞死脫落，給予局部清創(chuàng)換藥，術(shù)后1個(gè)月痊愈出院。隨訪6～12個(gè)月，所有患者小腿潰瘍無復(fù)發(fā)，植皮均成活好，效果滿意。

3 討論

下肢靜脈曲張是外科系統(tǒng)常見病，發(fā)病率達(dá)5%～30%［1］，下肢靜脈潰瘍是靜脈曲張最嚴(yán)重的并發(fā)癥，小范圍的靜脈潰瘍經(jīng)清創(chuàng)換藥往往能短期愈合，而面積較大的靜脈潰瘍，則愈合困難，處理不當(dāng)則可能累及血管、肌腱、韌帶，造成大出血、致殘，甚至可能截肢。

早在1891年，Trendelenburg首先結(jié)扎大隱靜脈治療下肢靜脈曲張，1938年Linton［2］提出小腿慢性潰瘍的發(fā)生與下肢深靜脈之間交通支功能不全有關(guān)，并建議在做大隱靜脈高位結(jié)扎的同時(shí)加做小腿交通支靜脈結(jié)扎術(shù)，這樣完善了大隱靜脈的手術(shù)治療。傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)盡管已應(yīng)用百年，目前仍被廣大血管外科醫(yī)生認(rèn)可，而處理曲張靜脈的大隱靜脈分段剝脫術(shù)創(chuàng)傷較大，出血多，而且所需手術(shù)時(shí)間也相對較長，本院自2005年開始采用點(diǎn)式剝脫術(shù)治療下肢靜脈曲張，采用1 mm小切口治療嚴(yán)重的曲張靜脈團(tuán)，效果好，出血少，術(shù)后美觀。

對下肢靜脈淤積性潰瘍的治療，臨床上存在著爭議。有學(xué)者建議［3］先行治療大隱靜脈，2期處理潰瘍，也有學(xué)者建議局部清創(chuàng)，換藥，待潰瘍愈合后再行大隱靜脈曲張手術(shù)。在潰瘍的處理上，也有交通靜脈離斷術(shù)［4］，經(jīng)皮潰瘍結(jié)扎術(shù)［5］，直視下經(jīng)皮透光旋切術(shù)［6］等處理方式。本研究在患者充分皮膚準(zhǔn)備的前提下，同期處理大隱靜脈曲張和潰瘍創(chuàng)面，取得了好的效果，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

但在治療過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。（1）取皮為中厚皮片，由于靜脈潰瘍患者，植皮區(qū)條件較差、滲出較多，而中厚皮片除包含表皮全層外，還有部分真皮組織，采用中厚皮片比較耐磨且成活率高［7］。（2）皮片需帖敷規(guī)整，間距盡量小，這樣在保證皮片積液盡量排出的情況下，盡量快速愈合。（3）植皮后固定一定要確切，必要時(shí)壓迫的紗布卷可給予縫合固定，術(shù)后適當(dāng)限制植皮關(guān)節(jié)活動(dòng)，以免皮片移位，影響愈合［8］。

采用植皮、大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合點(diǎn)式勾出術(shù)治療巨大下肢靜脈淤積性潰瘍，大大縮短了患者的住院時(shí)間，減輕患者的痛苦，復(fù)發(fā)率低，術(shù)后美觀，安全有效，是一種非常值得推廣的治療辦法。

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The clinical effects of treating in extensive venous stasis ulcer with skin-grafting， high ligation of great saphenous vein combined with spot-denudation

JIA Qi WU Dan-ming*WANG Cheng-gang GANG Qing-wei
Department of Vascular Hernia Surgery， the People's Hospital of Liaoning province， Shenyang 110016， China

Objective The purpose of this paper is to investigate the clinical effects of treating in extensive venous stasis ulcer with skin-grafting， high ligation of great saphenous vein combined with spot-denudation. Methods From January 2014 to December 2014， we treated 12 patients （12 legs） whom were diagnosed as varicose vein with extensive venous stasis ulcer， treated with skin-grafting， high ligation of great saphenous vein combined with spot-denudation. Results All patients were successfully cured. In the 6-12 months following-up， recrudescence and serious complication never occurred. Conclusions The treatment of the skin-grafting， high ligation of great saphenous vein combined with spotdenudation to the venous stasis ulcer is safe and effective. It also brings an artistic appearance， low recurrence rate and greatly shorten the length of hospital stays. It is worthy of promotion.

lower extremity venous ulcer； surgical treatment

R658.3

A

2096-0646.2016.02.03.07

吳丹明，E-mail： danming_w@126.com