楊文超 趙 珺上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院血管外科，上海 200233

濾器內(nèi)血栓的診療進(jìn)展

楊文超 趙 珺*
上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院血管外科，上海 200233

濾器內(nèi)血栓（inferior vena cava filter thrombosis，IVCFT）主要指由濾器攔截的游離靜脈血栓和濾器刺激下腔靜脈壁產(chǎn)生的血栓。IVCFT是目前血栓栓塞疾病的研究熱點(diǎn)之一，通過(guò)抗凝、置管溶栓、機(jī)械血栓消除和球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架植入等綜合治療，實(shí)現(xiàn)下腔靜脈的再通，改善或者消除IVCFT產(chǎn)生的臨床癥狀。

濾器內(nèi)血栓；診斷；治療

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembism，VTE）是比較常見(jiàn)的靜脈系統(tǒng)疾病，包括深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）［1］。下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）植入可以有效地預(yù)防致死性PE發(fā)生［2］。然而，IVCFT又是濾器預(yù)防PE的負(fù)面結(jié)果。IVCFT影響下肢靜脈回流，輕者導(dǎo)致下肢水腫和潰瘍，重者導(dǎo)致血栓蔓延，甚至威脅患者生命。

1 IVCFT形成的原因

IVCFT形成最主要的原因是濾器對(duì)游離血栓的捕獲和濾器本身刺激腔靜脈壁形成的原位血栓。Tardy等［3］提出，IVCFT形成有3個(gè)原因：⑴ IVCFT形成和濾器的構(gòu)造相關(guān)。曾經(jīng)報(bào)道Mobin-Uddin型濾器形成IVCFT，其發(fā)生率高達(dá)60%［4］。⑵ IVCF對(duì)來(lái)自下肢靜脈血栓的捕獲。⑶ 髂靜脈血栓蔓延。Xiao等［5］提出2個(gè)原因：⑴濾器植入下腔靜脈，改變血流動(dòng)力學(xué)；⑵ 濾器和植入部位的靜脈壁相互作用，形成原位血栓。對(duì)IVCFT是攔截血栓，還是原位血栓的鑒別問(wèn)題，Habito［6］提出，在造影中發(fā)現(xiàn)濾器內(nèi)部成團(tuán)狀、大塊充盈缺損，常提示濾器攔截血栓；濾器損傷腔靜脈壁，產(chǎn)生原位血栓，多為偏心貼壁血栓；若充滿(mǎn)腔靜脈，兩者很難鑒別，也可能是共同作用的結(jié)果。無(wú)論何種原因，對(duì)其治療和處理的原則大致相同。

2 IVCFT的危害

由于下腔靜脈阻塞急慢程度和阻塞部位靜脈側(cè)支循環(huán)不同，IVCFT可以導(dǎo)致下肢輕度腫脹，靜脈性跛行和靜脈潰瘍等不同程度的慢性臨床病變。此外，當(dāng)IVCFT蔓延超過(guò)濾器頂部時(shí)，可以導(dǎo)致PE發(fā)生［3］。Higashi［7］報(bào)道了1例案例，IVCFT導(dǎo)致下腔靜脈急性栓塞，發(fā)生休克。IVCFT蔓延到腎靜脈時(shí)，可以導(dǎo)致腎衰竭［8-10］。Alkhouli［11］報(bào)道過(guò)血栓蔓延至肝段腔靜脈的案例。這些IVCFT的并發(fā)癥只限于許多個(gè)案報(bào)道，但是對(duì)患者的危害也許致命，所以要求醫(yī)生在臨床工作中對(duì)其并發(fā)癥的危害足夠重視。

3 IVCFT的診斷

當(dāng)患者因?yàn)镮VCFT出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，尤其是典型的下肢水腫疼痛時(shí)，首選下肢血管彩色超聲檢查，評(píng)估是否發(fā)生下肢DVT；若由于腹內(nèi)臟器影響，彩色超聲難以準(zhǔn)確地評(píng)估下腔靜脈和髂靜脈血栓，可以選擇增強(qiáng)CT檢查，了解IVCFT的量和下腔靜脈阻塞的程度。增強(qiáng)MR可以作為另一種有價(jià)值的檢查，評(píng)估血栓的蔓延程度，但是磁偽影對(duì)評(píng)估IVCFT存在一定影響。下腔靜脈造影或者DSA，仍然是診斷IVCFT的金標(biāo)準(zhǔn)，可以同時(shí)對(duì)IVCFT進(jìn)行腔內(nèi)治療。

4 IVCFT的治療

4.1 抗凝治療

抗凝治療是IVCFT的核心治療?？鼓委熆梢越档虸VCFT的蔓延程度，減少I(mǎi)VCFT并發(fā)癥的發(fā)生率，而且還可以激活體內(nèi)纖溶系統(tǒng)。Guo［12］通過(guò)回顧分析82例 IVCF植入患者的抗凝治療過(guò)程，22例發(fā)生IVCFT，研究提示對(duì)所有IVCF植入的患者，在沒(méi)有抗凝禁忌的情況下，都應(yīng)該應(yīng)用抗凝藥物；而IVCFT多因患者自行停止使用抗凝藥物所導(dǎo)致。Hajduk［13］對(duì)121例濾器植入患者隨訪(fǎng)，36例患者未按分級(jí)抗凝治療，進(jìn)而出現(xiàn)IVCFT，提示分級(jí)抗凝治療可以明顯減少I(mǎi)VCFT發(fā)生。美國(guó)心胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)《靜脈血栓栓塞抗栓指南》第10版（ACCP10）［14］，已經(jīng)明確推薦抗凝藥物和抗凝時(shí)間的選擇，并且對(duì)選擇性高、出血風(fēng)險(xiǎn)小的新型抗凝藥（例如利伐沙班和達(dá)比加群等）作了詳細(xì)介紹，為臨床合理選擇治療藥物提供了比較多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，一旦具備抗凝條件，應(yīng)該立即進(jìn)行抗凝治療，選擇出血風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥比較少的藥物，例如Ⅹa因子抑制劑等。

4.2 溶栓治療

IVCFT的溶栓治療，包括全身溶栓治療和局部溶栓治療。近來(lái)更多學(xué)者傾向于選擇使用局部溶栓治療。1994年Hansen［15］對(duì)1位植入濾器后形成IVCFT患者，采用導(dǎo)管脈沖式注入尿激酶的辦法，成功實(shí)現(xiàn)了IVCFT溶解和下腔靜脈再通。近年，導(dǎo)管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）在病史＜2周中央型和混合型下肢DVT患者的治療方案中已經(jīng)作為1線(xiàn)推薦，認(rèn)為安全有效［6，16］，所以局部溶栓治療的研究方興未艾。Bihorac［17］報(bào)道CDT技術(shù)成功治愈IVCFT引起的急性腎功能損傷1例。Pan等［18］通過(guò)導(dǎo)管將尿激酶注入直徑＞1 cm的IVCFT，使128例患者濾器內(nèi)殘留血栓最小或者完全溶解，成功率達(dá)90%，甚至其中21例腔靜脈完全閉塞患者再通率達(dá)到47.6%。Xiao等［5］通過(guò)采用CDT，使5位患者IVCFT完全消失，證實(shí)CDT處理IVCFT的安全有效性。隨著對(duì)置管溶栓的認(rèn)識(shí)，Lei［19］對(duì)13位IVCFT患者采用CDT，阻塞下腔靜脈再通率達(dá)85%，沒(méi)有臨床嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。Li等［20］對(duì)35位患者分別采用CDT和CDT聯(lián)合血栓抽吸術(shù)（aspiration thrombectomy，AT），結(jié)果顯示：CDT聯(lián)合AT組在溶栓時(shí)間和尿激酶的用量方面，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），認(rèn)為CDT聯(lián)合AT治療明顯優(yōu)于單獨(dú)采用CDT治療IVCFT。這為探求最佳的溶栓治療方法提供了新思路。

4.3 機(jī)械血栓消除治療

局部溶栓可以有效地減少因?yàn)橥庵艽罅渴褂萌芩ㄋ幬锒鸬某鲅L(fēng)險(xiǎn)，但是局部溶栓治療仍然給患者帶來(lái)一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其存在抗凝禁忌證和原有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。機(jī)械溶栓（mechanical thrombolysis，MT）可以迅速緩解這類(lèi)患者的臨床癥狀［21］。1984年MT首次應(yīng)用于DVT，針對(duì)血栓時(shí)間較長(zhǎng)，溶栓效果不佳的患者比較適用［22］。Arabi等［23］對(duì)15位患者應(yīng)用MT，可以迅速緩解急性大量濾器內(nèi)血凝塊引起的臨床癥狀，同時(shí)指出其使用時(shí)機(jī)通常在血栓對(duì)溶栓藥物反應(yīng)不佳或者在進(jìn)行CDT前應(yīng)用。Yan等［24］對(duì)1位患者通過(guò)置管溶栓聯(lián)合MT治療急性IVCFT，明顯縮短了溶栓治療時(shí)間，減少溶栓藥物劑量的使用。球囊碎栓在處理亞急性血栓方面應(yīng)用頗多，多聯(lián)合CDT使用。球囊碎栓是先通過(guò)球囊將濾器內(nèi)血栓機(jī)械碎栓，然后通過(guò)導(dǎo)管注入溶栓藥物，增加溶栓藥物和血栓接觸面積。然而遇到慢性機(jī)化血栓，可能無(wú)效。體外超聲助溶裝置是將超聲探頭置于IVCFT形成的相對(duì)體表位置，超聲波通過(guò)破壞血栓纖維蛋白結(jié)構(gòu)，暴露藥物結(jié)合位點(diǎn)，聯(lián)合使用CDT加快血栓溶解［25］。Angio Jet血栓消融儀的原理是驅(qū)動(dòng)泵產(chǎn)生脈沖壓力將生理鹽水經(jīng)導(dǎo)管注入，從導(dǎo)管頭端側(cè)孔噴射沖刷血栓，高速生理鹽水同時(shí)產(chǎn)生局部低壓區(qū)，碎裂的血栓顆粒經(jīng)導(dǎo)管排出孔吸出，聯(lián)合使用CDT對(duì)沖刷后殘留的血栓進(jìn)行溶解［26］。因此，機(jī)械血栓消除治療不是簡(jiǎn)單地采用吸栓、切栓和碎栓的機(jī)械方法，而是多種方法聯(lián)合應(yīng)用。

4.4 球囊成形術(shù)和支架植入的聯(lián)合治療

在很多情況下，尤其IVCFT發(fā)展為陳舊性血栓，使用置管溶栓和機(jī)械血栓消除方式不能夠達(dá)到有效開(kāi)通下腔靜脈回流的目的。Josi［27］通過(guò)溶栓、機(jī)械血栓消除和經(jīng)皮濾器取出等過(guò)程，都沒(méi)有成功地解決1位患者濾器內(nèi)陳舊性血栓的問(wèn)題，最終通過(guò)球囊擴(kuò)張將原有濾器擠壓，使其偏離原來(lái)位置，同時(shí)植入支架，開(kāi)通IVCF。Neglen［28］采用這種方法對(duì)25位因?yàn)V器內(nèi)陳舊血栓導(dǎo)致嚴(yán)重腔靜脈阻塞的患者實(shí)現(xiàn)再通。在原有IVCF位置放置支架，沒(méi)有導(dǎo)致下腔靜脈撕裂，沒(méi)有引起具有臨床意義的出血、腹部癥狀和PE發(fā)生［28-30］。植入支架引起腔靜脈壁撕裂的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，常導(dǎo)致致命性大出血，甚至死亡。這需要在治療時(shí)保持謹(jǐn)慎的態(tài)度，只有在沒(méi)有其他方式可以選擇時(shí)，采用這種治療方案。

4.5 腔靜脈再通后濾器的處理

在采用上述方式實(shí)現(xiàn)下腔靜脈再通時(shí)，及時(shí)回收引起腔靜脈回流受阻的濾器，不僅可以消除引起IVCFT的因素，還有助于增強(qiáng)其他處理方式的治療效果。采用手術(shù)方式取出與腔靜脈壁粘連的濾器，過(guò)程復(fù)雜并且手術(shù)損傷大，通常大多數(shù)學(xué)者更傾向于使用介入方式回收腔靜脈濾器。對(duì)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)再通的永久性濾器，可以不處理永久性濾器而是使用抗凝治療維護(hù)患者下腔靜脈再通。對(duì)可回收濾器，在實(shí)現(xiàn)下腔靜脈再通后，應(yīng)該盡量取出，再根據(jù)患者臨床情況，決定是否需要再次置入濾器。本單位［31］提出對(duì)直徑＞1 cm的IVCFT，也可以采取回收濾器的方式將血栓一并取出。Kuo［32］通過(guò)回收腔靜脈濾器，成功解決5位IVCFT患者的腔靜脈狹窄和IVCFT的并發(fā)癥問(wèn)題。當(dāng)然濾器的回收亦應(yīng)該嚴(yán)格把握手術(shù)指征，通常在濾器植入2周后濾器的支撐部位血管內(nèi)膜增生已經(jīng)出現(xiàn)；當(dāng)濾器植入4周左右，某些型號(hào)濾器和腔靜脈壁的粘連已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重。這就需要對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的抗凝治療，以維護(hù)血管再通。

綜上所述，隨著對(duì)IVCFT認(rèn)識(shí)不斷加深，對(duì)IVCFT處理越來(lái)越得到重視，通過(guò)抗凝、置管溶栓、機(jī)械血栓消除和球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架植入方式，消除IVCFT，實(shí)現(xiàn)下腔靜脈再通。

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Progress in diagnosis and treatment of inferior vena cava filter thrombosis

YANG Wen-chao ZHAO Jun*
Department of Vascular Surgery， Shanghai Sixth People's Hospital Attached to Jiao Tong University， Shanghai 200233， China

inferior vena cava filter thrombosis； diagnosis； treatment

R364.1+5

A

2096-0646.2016.02.03.14

趙珺，E-mai：junnzhao@126.com