王成剛 沈世凱 吳丹明遼寧省人民醫(yī)院血管疝外科，沈陽(yáng) 110016

·臨床論著·

主髂動(dòng)脈閉塞病變（TASC D級(jí)）腔內(nèi)治療的治療效果評(píng)價(jià)

王成剛 沈世凱 吳丹明*
遼寧省人民醫(yī)院血管疝外科，沈陽(yáng) 110016

目的 探討主髂動(dòng)脈閉塞病變（TASC D型）腔內(nèi)治療的安全性及治療效果評(píng)價(jià)。方法 回顧性分析遼寧省人民醫(yī)院2005年1月至2015年6月51例成功接受腔內(nèi)治療的主髂動(dòng)脈閉塞癥患者資料，男性35例，女性16例，年齡為51～85歲，平均年齡為（61 ± 11）歲。術(shù)前評(píng)估均適宜選用血管腔內(nèi)治療。手術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈入路，針對(duì)病變段血管進(jìn)行球囊擴(kuò)張和支架置入等腔內(nèi)治療。結(jié)果 所有患者閉塞段血管長(zhǎng)度為4.8～20.6 cm，平均為（13.8 ± 2.2）cm，未能開通閉塞段2例，手術(shù)即刻開通率為96.6%。48例（94.1%）患者臨床癥狀明顯，術(shù)后平均踝肱指數(shù)為（0.82 ± 0.22），明顯高于術(shù)前（0.35 ± 0.06），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后隨訪6～63個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（32.6 ± 10.4）個(gè)月。術(shù)后1年、3年、5年的原發(fā)通暢率分別為88.4% 、83.6%、70.2%，總體生存率分別為96.1%、96.1%、82.4%。結(jié)論 對(duì)于主髂動(dòng)脈閉塞病變（TASC D型），以腔內(nèi)治療為主要手段的綜合治療是一項(xiàng)安全有效的治療手段，可獲得較滿意的臨床治療效果。

主髂動(dòng)脈閉塞；血管腔內(nèi)治療；球囊擴(kuò)張；支架

遼寧省人民醫(yī)院在2005年1月至2015 年 6月間，對(duì)51例主髂動(dòng)脈閉塞患者進(jìn)行了腔內(nèi)治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

對(duì) 2005年1月至 2015 年 6月遼寧省人民醫(yī)院成功處理主髂動(dòng)脈閉塞癥的51例患者進(jìn)行回顧性分析。術(shù)前診斷標(biāo)準(zhǔn)包括間歇性跛行、靜息痛病史、下肢外周血管搏動(dòng)減弱或消失及典型的影像學(xué)表現(xiàn)（腎下腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈完全閉塞，伴廣泛側(cè)支循環(huán)形成）。所有患者術(shù)前均常規(guī)行計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomographic angiography， CTA）檢查，用以確定動(dòng)脈病變的范圍及程度。為保證有良好的治療效果，僅選用良好流出道的患者。所有患者符合腔內(nèi)治療的手術(shù)適應(yīng)證。本組51例患者中男性35例（68.63%），女性16例（31.37%），年齡為49～85歲，平均年齡為（61 ± 11）歲。既往患有高血壓病史38例（74.51%），冠心病病史30例（58.82%），糖尿病病史19例（37.25%），高脂血癥27例（52.94%），慢性支氣管炎病史15例（29.41%），腦梗塞病史10例（19.61%），勃起功能障礙者8例（15.69%），心律失?；颊?例（17.65%）。

1.2 治療方法

1.2.1 彩超下置管

對(duì)于雙股動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)者，手術(shù)前在超聲引導(dǎo)下行穿刺置管術(shù)，用2%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉，常規(guī)以Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈穿刺入路，穿刺成功后，留置5 F導(dǎo)管鞘。

1.2.2 DSA血管造影

送入軟導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲送入5 F豬尾導(dǎo)管行腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈造影，顯示腹主動(dòng)脈近端閉塞處及主要分支情況，注意觀察腎動(dòng)脈水平，同時(shí)顯影髂股動(dòng)脈閉塞段遠(yuǎn)端流出道的情況。

1.2.3 置管溶栓

造影過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈內(nèi)明顯的血栓形成，常經(jīng)肱動(dòng)脈送入帶側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管置于血栓中，或?qū)⒇i尾導(dǎo)管置入腹主動(dòng)脈閉塞段的近端，經(jīng)導(dǎo)管行局部溶栓灌注。溶栓藥物選用尿激酶。具體方法為：溶栓開始前經(jīng)導(dǎo)管注入3 000～5 000單位肝素，尿激酶劑量為30萬(wàn)單位，加入50 ml生理鹽水中，以1～2單位/min的速度持續(xù)灌注，灌注次數(shù)為2次/d，每12 h 監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血功能，溶栓3 d后復(fù)查血管造影，觀察閉塞段及流出道的情況。

1.2.4 開通閉塞段

開通方式包括經(jīng)股動(dòng)脈逆行開通和經(jīng)肱動(dòng)脈順行開通2種。在X線透視監(jiān)視下，循溶栓導(dǎo)管交換導(dǎo)絲，導(dǎo)管，順行或逆行沿動(dòng)脈方向緩慢進(jìn)行開通，如遇阻力，可緩慢回撤，調(diào)整透視角度和導(dǎo)絲方向后再行開通，直至導(dǎo)絲穿過(guò)閉塞段的動(dòng)脈，如果逆行開通時(shí)導(dǎo)絲無(wú)法回到真腔，可經(jīng)肱動(dòng)脈順行開通閉塞動(dòng)脈，再經(jīng)股動(dòng)脈鞘利用捕捉器將導(dǎo)絲抓出。

1.2.5閉塞血管成形

血管病變開通后，靜脈注射3 000單位肝素，經(jīng)雙股動(dòng)脈置入適宜尺寸的球囊導(dǎo)管由近及遠(yuǎn)同時(shí)擴(kuò)張腹主動(dòng)脈和雙髂動(dòng)脈。如果病變近或平腎動(dòng)脈閉塞，則經(jīng)雙肱動(dòng)脈導(dǎo)入一定尺寸的導(dǎo)管分別進(jìn)入雙腎動(dòng)脈近端，待雙腎動(dòng)脈內(nèi)球囊導(dǎo)管擴(kuò)張了完全封閉的雙腎動(dòng)脈后，再擴(kuò)張腹主動(dòng)脈，以防血栓或斑塊脫落栓塞腎動(dòng)脈。擴(kuò)張后置入造影導(dǎo)管，再次行血管造影，觀察球囊擴(kuò)張治療的效果。

1.2.6血管內(nèi)支架置入術(shù)

溶栓治療和球囊擴(kuò)張術(shù)后，可按情況考慮行支架置入術(shù)。由于本研究慢性主動(dòng)脈閉塞癥的患者居多，病變長(zhǎng)度較長(zhǎng)，周圍血栓負(fù)荷重，常規(guī)選用自膨式支架進(jìn)行重建，若對(duì)吻式支架無(wú)法充分覆蓋腹主動(dòng)脈狹窄段時(shí)，則首先選用尺寸適合的腹主動(dòng)脈支架，再行對(duì)吻式支架重建。

1.2.7重建完成后造影

支架置入后回撤雙腎動(dòng)脈球囊，再行血管造影，觀察雙腎動(dòng)脈，主髂動(dòng)脈的血流通暢情況。如無(wú)明顯狹窄或閉塞，造影后確認(rèn)開通后手術(shù)完成。

1.3 隨訪方法

囑患者分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月后門診復(fù)查，如無(wú)特殊情況，之后改為每半年或1年門診隨訪。隨訪時(shí)間定義為患者術(shù)后至最后1次門診復(fù)查時(shí)間。隨訪內(nèi)容為癥狀是否復(fù)發(fā)，雙下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況，多普勒超聲及踝肱指數(shù)。血流通暢的判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Rutherford標(biāo)準(zhǔn)，失去通暢的標(biāo)準(zhǔn)包括缺血癥狀再發(fā)，動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)后再消失，踝肱指數(shù)降低超過(guò)0.15及直接影像學(xué)表現(xiàn)［1］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

最終數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料采用（±s）表示，手術(shù)前后的數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)量資料用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的結(jié)果要滿足P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

本研究患者未能開通閉塞段2例，手術(shù)即刻成功率為96.6%。共放置支架117枚，平均每側(cè)下肢置入支架2.31枚，長(zhǎng)度40～200 mm，直徑8～10 mm。其中21例患者先行置管溶栓，溶栓后血管閉塞段開通的成功率為96.6%（19/21）。6例患者股動(dòng)脈條件無(wú)法滿足腔內(nèi)操作條件行股動(dòng)脈切開股總動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。12例患者因髂動(dòng)脈閉塞伴嚴(yán)重鈣化難以逆行開通，利用捕捉器將導(dǎo)絲定位于2側(cè)股動(dòng)脈血管真腔；4例患者雙髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張后，造影后可見造影劑外溢，置入覆膜支架封堵效果滿意。3例患者近腎動(dòng)脈閉塞患者左腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張保護(hù)后造影可見腎動(dòng)脈狹窄或夾層，采用“煙囪”技術(shù)重建腎動(dòng)脈后效果滿意。術(shù)后平均踝肱指數(shù)為（0.82 ± 0.22），明顯高于術(shù)前（0.35 ± 0.06），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后48例患者癥狀明顯改善（定義為改善2個(gè)及2個(gè)以上Rutherford分級(jí)），總體癥狀改善率為94.1%。

2.2 隨訪結(jié)果

本研究中48例開通的患者，術(shù)后隨訪6～63個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（32.6 ± 10.4）個(gè)月。術(shù)后1年、3年、5年原發(fā)通暢率分別為88.4%、83.6%、70.2%，總體生存率分別為96.1%、96.1%、82.4%。

術(shù)后30 d內(nèi)未有患者死亡，術(shù)后隨訪有8例患者死亡，其中4例死于急性心肌梗死，1例死于急性腦梗塞，1例死于肺內(nèi)感染，2例死于多器官功能衰竭。

3 討論

主髂動(dòng)脈閉塞性疾病［2，3］（aortoiliac occlusive disease，AIOD）主要是指累及腹主動(dòng)脈末端的動(dòng)脈硬化閉塞性病變，病變向上可至腎動(dòng)脈水平，向下則可跨越主動(dòng)脈分叉累及雙側(cè)髂動(dòng)脈。是中老年患者下肢缺血的主要原因，既往多以藥物治療為基礎(chǔ)，輔以外科手術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)方式主要包括髂股動(dòng)脈搭橋，主雙股動(dòng)脈搭橋或腋股動(dòng)脈搭橋術(shù)，其中主雙股動(dòng)脈搭橋（aorto-bifemoral bypass，ABF）被認(rèn)為是慢性AIOD的首選治療方案［4-7］。其5年通暢率可達(dá)到90%，10年通暢率也可達(dá)75%［6］。然而，盡管外科手術(shù)治療能獲得更好的中遠(yuǎn)期治療效果［1］，但由于動(dòng)脈硬化閉塞系全身性病變，患者年齡偏大，多常合并嚴(yán)重的心腦血管疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，外科手術(shù)后患者死亡率居高不下，并且患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和延遲恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加［8］。有研究證實(shí)［9］，開腹旁路手術(shù)的死亡率高達(dá)11.9%，導(dǎo)致選擇上受到限制。隨著腔內(nèi)技術(shù)的提升和材料的更新，某些復(fù)雜的AIOD病變通過(guò)腔內(nèi)手段也取得良好的治療效果。腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小，操作時(shí)間短，麻醉風(fēng)險(xiǎn)低，避免手術(shù)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合不耐手術(shù)的高齡患者。目前已有證據(jù)證實(shí)通過(guò)腔內(nèi)手段獲得再通的TASC C 或D型病變的中期治療效果能夠接近傳統(tǒng)ABF的水平［8，11］。因此AIOD的腔內(nèi)治療已被列為常規(guī)診療手段。但國(guó)內(nèi)對(duì)于主髂動(dòng)脈閉塞（TASC D型）的腔內(nèi)治療，臨床應(yīng)用相對(duì)較少，依然缺乏良好的臨床效果隨訪和評(píng)價(jià)。

本研究通過(guò)對(duì)本中心主髂動(dòng)脈閉塞（TASC D型）患者腔內(nèi)治療的回顧性分析來(lái)探討其安全性和有效性，在樣本量足夠的基礎(chǔ)上，總結(jié)了幾點(diǎn)心得：

⑴ 病變血管的開通

本研究中患者多為腎下腹主動(dòng)脈和雙側(cè)髂動(dòng)脈起始部位病變，采用雙側(cè)股動(dòng)脈逆行性穿刺或經(jīng)肱動(dòng)脈順行性入路，但由于部分患者股動(dòng)脈血流情況不佳，穿刺失敗可能性較大，故在術(shù)前進(jìn)行超聲引導(dǎo)下雙股動(dòng)脈穿刺入路，穿刺成功后置管待手術(shù)。這樣既保證了穿刺成功率，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷，同時(shí)也間接了解患者動(dòng)脈血運(yùn)情況，但應(yīng)注意導(dǎo)管留置時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，以免形成血栓。對(duì)于髂動(dòng)脈閉塞段病變，導(dǎo)絲穿越閉塞段后如何回到真腔是手術(shù)成功的關(guān)鍵，本研究對(duì)于12例血管開通過(guò)程中反復(fù)嘗試無(wú)法通過(guò)閉塞段或進(jìn)入假腔的患者，利用捕捉器分別經(jīng)2側(cè)股動(dòng)脈血管真腔拉出體外，為后續(xù)球囊擴(kuò)張和支架置入做準(zhǔn)備，達(dá)到了事半功倍的效果。對(duì)此，臨床醫(yī)生應(yīng)該充分掌握器材的特性，在提高血管真腔開通率的同時(shí)，避免操作中穿透血管，內(nèi)膜下球囊擴(kuò)張致血管破裂等并發(fā)癥的發(fā)生。

⑵ 腎動(dòng)脈的保護(hù)和處理

腎動(dòng)脈的保護(hù)是減少AIOD腔內(nèi)治療嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。由于部分AIOD患者腹主動(dòng)脈閉塞段接近低位腎動(dòng)脈水平，一般≤2 cm，這類患者治療的難點(diǎn)在于如何保證術(shù)后腎動(dòng)脈的血流，避免腔內(nèi)操作過(guò)程中血栓脫落栓塞腎動(dòng)脈。腎動(dòng)脈保護(hù)技術(shù)有球囊擴(kuò)張保護(hù)技術(shù)和腎動(dòng)脈“煙囪”支架保護(hù)技術(shù)。腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張技術(shù)是在擴(kuò)張主動(dòng)脈或主動(dòng)脈置入支架前，探索性地在腎動(dòng)脈內(nèi)預(yù)置并擴(kuò)張球囊作為保護(hù)，以防主動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)斑塊或血栓進(jìn)入腎動(dòng)脈，引起缺血或栓塞。若擴(kuò)張過(guò)程中出現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄或夾層，也可為進(jìn)一步置入支架預(yù)留工作通道。本研究中8例近腎動(dòng)脈水平的長(zhǎng)段主髂動(dòng)脈閉塞癥的患者采用球囊保護(hù)技術(shù)，均取得可靠的治療效果，術(shù)后1年回訪復(fù)查仍見腎動(dòng)脈通暢，支架通暢。腎動(dòng)脈“煙囪”保護(hù)技術(shù)是通過(guò)“煙囪”技術(shù)重建腎動(dòng)脈，確保腎動(dòng)脈血流，已有學(xué)者進(jìn)行嘗試并取得良好的臨床效果［11］。但由于腎動(dòng)脈中置入的支架長(zhǎng)期存在，必定影響腎動(dòng)脈的中遠(yuǎn)期通暢。因此，建議除非在支架置入或動(dòng)脈擴(kuò)張過(guò)程中引起影響血流的腎動(dòng)脈夾層或血栓栓塞，常規(guī)使用球囊保護(hù)技術(shù)。除此之外，也期待專用的保護(hù)傘，分支支架等新式的腎動(dòng)脈保護(hù)技術(shù)。

⑶ 置管溶栓輔助開通血管病變

置管溶栓是本研究患者治療方案中的又一重要手段：本研究中18例患者血管有長(zhǎng)段的血栓閉塞，并且考慮到部分病變是由雙髂動(dòng)脈閉塞發(fā)展而來(lái)的，主動(dòng)脈近端多存在繼發(fā)性血栓導(dǎo)致閉塞。在血管開通過(guò)程中，盡管部分患者經(jīng)導(dǎo)絲直接開通可獲得成功，但血栓依然存在，因此嘗試了置管溶栓結(jié)合支架置入的方法，取得了可靠的治療效果。置管溶栓后再行支架置入的優(yōu)點(diǎn)在于：增加了血管再通的機(jī)會(huì)；近腎動(dòng)脈閉塞的AIOD，置管溶栓可減少主動(dòng)脈近心端閉塞，降低了支架置入的水平，增加了腎動(dòng)脈通暢的可能性；繼發(fā)血栓消失后再次放置支架操作更簡(jiǎn)便，支架置入數(shù)目減少。但長(zhǎng)時(shí)間的置管溶栓也會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，造成穿刺點(diǎn)出血導(dǎo)致周圍血腫等，因此要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)此類患者的凝血功能。

總之，隨著某些復(fù)雜主髂動(dòng)脈閉塞疾?。òńI動(dòng)脈水平的閉塞）腔內(nèi)治療的成功，主髂動(dòng)脈的腔內(nèi)治療已成為具有良好臨床應(yīng)用價(jià)值和良好前景的微創(chuàng)治療手段。本研究結(jié)果證實(shí)只要腔內(nèi)治療使用得當(dāng)，會(huì)取得很好的臨床治療效果。

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Efficacy and safety of endovascular therapy in complicated aortoiliac occlusive diseases （TASC D）

WANG Cheng-gang SHEN Shi-kai WU Dan-ming*
Department of Vascular and Hernia Surgery， the People's Hospital of Liaoning Province， Shenyang 110016， China

Objective To evulate the safety and efficacy of endovascular therapy in complicated aortoiliac occlusive diseases. Methods A retrospective analysis of 51 cases' clinical materials who accepted endovascular therapy successfully from January 2005 to June 2015 in the People's Hospital of Liaoning Province of was made， including 35 males and 16 females， average age was 51-85 years old which mean age was （61 ± 11）. Preoperative evaluation of all cases were appropriate to endovascular therapy. Through the femoral artery or brachial artery， we used PTA and stent vascular lesions segment. Results Lesions length were 4.8-20.6 cm， average was （13.8 ± 2.2） cm， surgical success rate was 96.6%. 48 cases （94.1%） patients clinical symptoms disappearred obviously. The mean postoperativeankle-brachial index was （0.82 ± 0.22）， significantly higher than the preoperative （0.35 ± 0.06）. The difference was statistically significant （P ＜0.01）. Postoperative patients were followed up for 6 to 53 months， with an average followup time was （32.6 ± 10.4） months. After therapy， 1-year， 3-year and 5-year primary patency rate were 88.4%， 83.6%，70.2%. Respectively overall survival rates were 96.1%， 96.1%， 82.4%. Conclusion For high-risk complicated aortoiliac occlusive patients， endovascular therapy was considered to be a primary means， with high safety and efficacy. Clinical outcomes would be satisfactory.

aortoiliac occlusive diseases； endovascular therapy； PTA； stent

R656.5

A

2096-0646.2016.02.03.02

吳丹明，E-mail：danming_w@126.com