錢宇軒 楊 濤 郝 斌山西醫(yī)科大學，太原 030001

介入技術治療下肢深靜脈血栓的進展

錢宇軒 楊 濤 郝 斌*
山西醫(yī)科大學，太原 030001

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis， DVT）是目前臨床住院患者常見的并發(fā)癥之一，抗凝作為其最主要的治療方式，被大家廣為接受。然而，一部分DVT患者在接受單純抗凝治療后，仍然形成了嚴重的血栓后綜合征，表現為下肢的色素沉著、腫脹、酸痛、靜脈性濕疹以及潰瘍的形成，且多見于髂股靜脈血栓患者，因此對于髂股靜脈血栓要盡早清除。手術取栓及目前新興的各種介入技術都是清除靜脈內血栓的有效方法，現就通過介入技術治療下肢深靜脈血栓的進展綜述如下。

下肢深靜脈血栓形成；介入技術；治療；進展

下肢 深 靜 脈血栓形 成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在下肢深靜脈內不正常地凝結引起的疾病，血液回流受阻，進而出現一系列臨床癥狀的血管疾病。血栓脫落可引起肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE），DVT在國內的發(fā)病率尚無準確的統(tǒng)計資料，但有逐年上升的趨勢。DVT如在急性期未得到有效的治療，血栓機化，常遺留靜脈功能不全，稱為血栓后綜合征（postthrombosis syndrome， PTS）。

一直以來，抗凝治療作為DVT的最基本治療方法，被大家廣為接受。有效的抗凝治療可以抑制肺栓塞的發(fā)生、DVT的擴展以及復發(fā)。然而，越來越多資料［1-3］表明，一部分DVT患者在接受單純抗凝治療后，仍然形成了嚴重的血栓后綜合征，表現為下肢的色素沉著、腫脹、酸痛、靜脈性濕疹以及潰瘍的形成，且多見于髂股靜脈血栓患者，因此對于髂股靜脈血栓要盡早清除。手術取栓及目前新興的各種介入技術都是清除靜脈內血栓的有效方法。但手術取栓相比介入技術創(chuàng)傷大，手術后再發(fā)率高，遠期治療效果不滿意［4］，故使用介入技術消除靜脈內血栓尤其是髂股靜脈血栓越來越受到推崇。本文通過復習山西醫(yī)科大學血管外科的文獻，結合實際臨床工作經驗，對近年來出現的通過介入技術治療下肢深靜脈血栓的方法做一綜述。

1 下腔靜脈濾器的置入

1.1 下腔靜脈濾器的概述及種類

肺栓塞是下肢深靜脈血栓的嚴重并發(fā)癥之一，急性大面積的肺栓塞是患者猝死的常見原因之一。下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter， IFCF）是為了預防下肢深靜脈血栓的栓子脫落引起肺栓塞而設計的一種裝置。經過多年的不斷改良與研發(fā)，濾器已由當初的單一種類及置入方式，發(fā)展為多種款式、多種置入方式以及更高的濾過效率的濾器系統(tǒng)［5］。目前濾器的種類有臨時性濾器、永久性濾器、可回收濾器3類。濾器的選擇應根據患者的病程、年齡、血栓的大小及游離程度、下腔靜脈的形態(tài)及直徑來決定。年輕患者和新鮮、較短的血栓，盡量選用臨時或可回收濾器，肺栓塞的危險期過后可將其取出；年老患者或預期壽命較短的患者可放置永久性濾器。

1.2 下腔靜脈濾器置入的適應證及爭議

目前公認的放置下腔靜脈濾器的絕對適應證包括［6］：⑴ 有抗凝禁忌，包括近期出血病史、抗凝后出血史以及血小板低于50×109/L的患者；⑵ 經過積極足量的抗凝治療后，深靜脈血栓仍進行性發(fā)展；⑶ 擬行導管介入溶栓治療；⑷ 下肢深靜脈血栓或易栓癥，伴有肺栓塞。近些年來，由于國內外醫(yī)學界對肺栓塞的重視程度與日俱增，預防性使用下腔靜脈濾器的情況屢見不鮮，導致與下腔靜脈濾器相關的并發(fā)癥的報道也日益增多［7，8］。在美國胸科醫(yī)師協會（American College of Chest Physicians， ACCP）最新發(fā)布的抗血栓治療指南［9］中指出，對于已接受抗凝治療的DVT或PE患者，不推薦放置下腔靜脈濾器（推薦等級1B）。盡管目前關于下腔靜脈濾器置入的適應證仍有爭論，但濾器可降低致死性肺栓塞的發(fā)生率已得到廣泛認可［10-12］。因此，對于符合適應證且有嚴重肺栓塞發(fā)生風險的患者盡量使用臨時或可回收型濾器，以降低長期置入濾器而導致的相關并發(fā)癥的發(fā)生［5］，且在置入濾器期間進行必要的檢測與管理，并根據不同情況及目的合理選擇使用濾器。

2 經導管直接溶栓

2.1 經導管直接溶栓治療下肢DVT的優(yōu)勢及有效性

經導管直接溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）是目前臨床較常用、清除血栓效果得到公認的一種治療方法。它是利用血管腔內技術將溶栓導管插入血栓部位，通過導管側孔直接灌注溶栓藥物溶解血栓。該技術的優(yōu)勢在于將高濃度的溶栓藥物直接與血栓接觸，達到最佳的溶栓效果的同時減少了全身出血并發(fā)癥的發(fā)生。1994年Semba等［13］首次報道應用該技術治療急性髂股靜脈血栓，顯示了該技術對于治療有癥狀的髂股靜脈血栓的有效性及安全性。Vedanthan等［14］在2006年回顧性分析應用CDT技術治療急性DVT的19個臨床中心共計1046例患者的臨床資料，統(tǒng)計結果顯示出總的溶栓成功率高達88%。此外，CDT還可以降低PTS的發(fā)生率，保護靜脈瓣膜，減輕肌肉泵的功能損害［15］。來自挪威的學者在2012年所做的一組多中心前瞻性隨機對照實驗［16］中證實，行CDT+抗凝治療的實驗組PTS發(fā)生率（41%）明顯低于行單純抗凝治療的對照組（55.6%）。

2.2 CDT的適應證及入路選擇

鑒于CDT的有效性，它受到ACCP［17］和介入放射協會（Society of Interventional Radiology）［14］的推崇，并于2008年在其臨床指南中達成共識［17］，制定了應用CDT治療DVT的適應證：急性廣泛近端DVT，預期壽命≥期年，低出血風險及良好的身體狀態(tài)（推薦等級2B）。2012年，中華醫(yī)學會外科分會血管外科學組制定的深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）［18］也將CDT作為急性中央型或混合型DVT的治療首選。根據血栓的范圍及部位選擇CDT的治療入路，可順行（患側腘靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈）或逆行（經頸靜脈或健側股靜脈）進行置管：對于全下肢或僅累及腘靜脈以遠的DVT患者，可采用逆行置管；對于僅累及髂股段DVT的患者，可采用經患側腘靜脈順行置管。溶栓藥物一般采用尿激酶，劑量為40～100萬U/d，置管時間一般不超過7 d，期間需反復造影觀察血栓溶解情況，并注意檢測血常規(guī)、凝血系列等指標［19］。

2.3 關于CDT過程中是否放置下腔靜脈濾器的爭議

雖然下肢深靜脈血栓患者下腔靜脈濾器置入的絕對指證已取得共識，但CDT過程是否常規(guī)放置下腔靜脈濾器以預防溶栓過程中血栓脫落導致的肺栓塞目前仍有爭議：李曉強等［20］認為下肢DVT行CDT治療時可考慮行下腔靜脈濾器置入，因為下腔靜脈濾器雖不能有助于血栓的清除，但在CDT過程中，血栓的崩解、導管和導絲的機械性刺激、高壓造影時血管內壓力梯度改變均可誘發(fā)血栓脫落而發(fā)生致死性肺栓塞；而Protack等［21］隨訪了1996—2006年間行CDT治療的69例患者，其中14例在行CDT前預置了下腔靜脈濾器，隨訪結果發(fā)現所有進行CDT治療的患者均未發(fā)現肺栓塞，他們認為不常規(guī)置入下腔靜脈濾器是安全有效的。因此，CDT治療時濾器的置入指證有待于循證醫(yī)學證據的支持。

2.4 關于CDT的展望

在ACCP最新發(fā)布的抗血栓治療指南［9］中指出，對于罹患急性腿部近端DVT的患者，抗凝治療的優(yōu)先度高于導管直接溶栓（推薦等級2C）?？鼓鳛镈VT治療的最基礎治療方式，其地位是毋庸置疑的，但對于急性期髂股段血栓單純抗凝顯得過于被動與保守，現有眾多臨床研究已顯示出使用CDT早期溶栓在對于去除血栓、防止PTS發(fā)生以及保護靜脈瓣膜功能的作用上具有良好的治療效果。

3 經皮人工抽血栓清除術

3.1 經皮人工抽血栓清除術的概述及入路選擇

經皮人工抽血栓清除術（manual aspiration thrombectomy，MAT）是指利用大腔導管鞘插入深靜脈血栓處，外接大容量注射器反復負壓抽吸血栓，以達到去除血管腔內血栓的目的。該技術最初主要用于醫(yī)源性血栓形成的治療，因是一種簡單而又實用的技術，以后得到迅速推廣。MAT有多種入路途徑，雖各有特點，但也有其局限性：經腘靜脈入路［22］順行抽吸髂股靜脈內血栓，雖已取得明顯效果，但對于高齡或肥胖患者難以耐受長久的俯臥位；經頸內靜脈入路［23］逆行抽吸血栓，抽吸長鞘收回過程中因穿越右心房，路徑長，需嚴格保持負壓以防未完全吸入鞘管內的血栓脫落而致肺栓塞，且多次抽吸長鞘均需通過濾器間隙，操作復雜，尤其股腘靜脈內血栓，因受路徑較長而影響吸栓效果。

3.2 采用MAT治療下肢DVT的新方案

有文獻報道［24］，對于累及腘靜脈以上的DVT患者，可在下腔靜脈濾器保護下，使用8～10 mm的球囊將血栓順行拖拉至同側髂靜脈處，再采用大腔導管進行抽吸。此方法可以盡可能地將主干內的血栓清除干凈，并能夠在快速消除肢體腫脹的同時，保護瓣膜的功能，避免了術后發(fā)生下肢深靜脈瓣膜關閉不全。

3.3 應用MAT的注意事項

MAT最主要的缺點是有一定的失血量、負壓過大容易造成血管內膜損傷，因此操作過程中應注意保持恒定負壓并嚴格控制失血量，每次不應超過200 ml［19］。

4 經皮機械性血栓清除術

4.1 經皮機械性血栓清除術的概述及種類

經皮機械性血栓清除術（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）是指利用穿刺技術將特殊的導管裝置送入血管腔內，這些特殊的導管裝置可以起到消融血栓的作用。目前常用的PMT根據原理不同可分為機械旋切血栓清除裝置（包括Amplatz血栓消融器、PTD血栓消除裝置、Straub Rotarex血栓旋切器等）、流體動力血栓清除裝置（包括Angiojet、Hydrolyser、Oasis導管等）、超聲消融裝置（包括Acolysis系統(tǒng)等）。

4.2 PMT的有效性及優(yōu)缺點

研究指出［25］，單純利用PMT消除血栓的效果并不十分理想，采用有側孔的PMT導管裝置，通過側孔局部噴灑尿激酶等溶栓藥物，可大大提高消栓效果。Dietzek 等［26］利用PMT裝置聯合CDT治療2024例急性期DVT患者，血栓清除率高達95.5%，說明PMT聯合CDT治療急性期DVT的效果亦明顯。因此，PMT在治療急性期下肢DVT中顯示出了獨特的效果。但PMT在使用中會導致機械故障、失血、溶血等情況的出現需引起術者的注意，且這些裝置大都費用昂貴，在國內廣大的基層醫(yī)院使用受限，很難得到推廣。目前，關于使用PMT治療DVT的復發(fā)率情況尚無報道，遠期治療效果也有待進一步觀察。

5 經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasity， PTA）及支架置入術

5.1 采用PTA及支架置入治療下肢DVT的必要性

髂靜脈壓迫綜合征（也被稱為May-Thurner或Cockett綜合征），是指在盆腔內的髂靜脈受到臨近組織壓迫，使管腔狹窄或閉塞，造成靜脈回流受阻，并由此引發(fā)的一系列臨床癥狀［27］。近年來，髂靜脈病變是導致下肢DVT形成的一個重要誘因的觀念越來越受到人們的重視。多項研究表明［20，28，29］，DVT患者中的71.7%～100%存在髂靜脈病變的情況，當髂靜脈狹窄超過正常直徑的50%時，血栓的發(fā)生率將增加2倍以上。李小強、王深明等專家［20］不僅肯定了髂靜脈狹窄在下肢DVT發(fā)病中的重要作用，更進一步指出通過CDT、MAT或PMT后同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS發(fā)生，推薦成功實施血栓清除后，如髂靜脈狹窄大于50%首選球囊擴張和（或）支架置入，必要時行外科手術解除髂靜脈阻塞。

5.2 PTA及支架置入治療下肢DVT的臨床應用

結合山西醫(yī)科大學血管外科中心臨床經驗，在急性下肢DVT經導管溶栓或機械血栓清除后，如造影發(fā)現仍有嚴重狹窄或存在髂靜脈卡壓的情況，根據狹窄或卡壓的長度及部位選擇合適的球囊進行擴張，如反復擴張后局部仍有明顯狹窄時可置入合適直徑及長度的支架。有學者亦通過研究［30］發(fā)現，若對受壓變窄或閉塞的髂靜脈僅行球囊擴張而未行支架置入術，下肢DVT的復發(fā)率將高達73%，建議凡是由受壓導致的髂靜脈狹窄或閉塞，引起下肢DVT、下肢腫脹等臨床癥狀的患者，均行支架置入術。顧建平、何旭等［19］推薦使用12～14 mm自膨式支架，病變段應完全覆蓋，當髂總靜脈匯合處受病變累及時，支架近心端宜深入下腔靜脈0.5～1.0 cm，髂靜脈支架置入后規(guī)律口服抗凝劑至少6個月，如選用華法林作為抗凝治療藥物，國際化標準比值（INR）應控制在2.0～3.0之間。放置支架應盡量避免跨越腹股溝韌帶，雖目前沒有在這一部位放置支架會導致移位、斷裂的報道，但跨越腹股溝放置支架是導致支架內再狹窄的危險因素之一［31］。

5.3 支架置入治療下肢DVT的有效性及并發(fā)癥

Kwak等［32］報道自腘靜脈置管溶栓治療22例下肢DVT患者，放置27枚髂靜脈支架，1期通暢率95%，2期通暢率100%，近中期臨床效果良好。支架置入的主要并發(fā)癥為血管破裂、支架斷裂、支架移位以及支架內再狹窄，支架內再狹窄可通過再次行介入治療來開通，其余并發(fā)癥的目前報道較少。關于支架遠期通暢率的情況有待進一步觀察。急性下肢DVT是臨床常見的深靜脈疾病之一，治療的理想目標應是預防肺栓塞的發(fā)生、消除深靜脈梗阻及保護瓣膜功能。近來新興的各種介入技術在治療下肢深靜脈血栓上取得了不錯的進展，相信在不遠的將來，隨著科技的進步，還會有大量的新介入技術引入臨床治療過程當中。然而，任何一種介入技術都有其優(yōu)缺點，應該在充分掌握各種介入技術的基礎上揚長避短，采用多種介入技術聯合應用，針對患者采取個體化治療方案，以求為患者帶來最好的收益。

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Interventional technology progress for the treatment of deep venous thrombosis

QIAN Yu-xuan YANG Tao HAO Bin*
Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China

deep venous thrombosis； interventional technology； treatment； progress

R658.3

A

2096-0646.2016.02.03.15

郝斌，E-mail：summervibe321@163.com