程曄

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉興 314003

風(fēng)濕清合劑聯(lián)合阿達(dá)木單抗-TNF抑制劑治療難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效評(píng)價(jià)

程曄

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉興 314003

目的：觀察風(fēng)濕清合劑聯(lián)合阿達(dá)木單抗-腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑治療難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的臨床效果。方法：選取60例難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，采用隨機(jī)對(duì)照方法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各30例，對(duì)照組采用阿達(dá)木單抗-TNF抑制劑治療，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合風(fēng)濕清合劑治療，比較2組的療效、DAS28、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、僵硬時(shí)間、總膽固醇（TC）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）與生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果：治療后，實(shí)驗(yàn)組DAS28、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)均少于對(duì)照組，僵硬時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。治療后，2組TC、TG、ESR及CRP均較治療前降低，HDL-C較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組各指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組生理功能、生理職能、軀體疼痛、情感職能、社會(huì)功能、精力、精神健康以及總體健康8個(gè)方面的評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：風(fēng)濕清合劑聯(lián)合阿達(dá)木單抗-TNF抑制劑治療難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可以取得良好的治療效果，提高患者的生活質(zhì)量。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；風(fēng)濕清合劑；阿達(dá)木單抗-腫瘤壞死因子抑制劑

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是臨床常見疾病，這種疾病是以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥為主的自身免疫性疾病，患者發(fā)病后主要以關(guān)節(jié)疼痛為主，如果不采取積極有效的方法治療，將會(huì)導(dǎo)致軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。常規(guī)藥物雖然能夠改善癥狀，減輕疼痛，但單純用藥難以從根本上治療疾病。近年來，風(fēng)濕清合劑結(jié)合阿達(dá)木單抗-腫瘤壞死因子(TNF)抑制劑在難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中得到應(yīng)用，且效果理想[1]。本研究選取本院診治的60例難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，探討風(fēng)濕清合劑結(jié)合阿達(dá)木單抗-TNF抑制劑治療難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的臨床效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ARA)修定的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定[2]，即符合以下7項(xiàng)中的4項(xiàng)即可確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)至少1 h；對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎；腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹；有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性；至少同時(shí)3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫脹或積液；放射學(xué)可見改變，且其中第1～4項(xiàng)的病程至少持續(xù)6周。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]與文獻(xiàn)[4]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定濕熱蘊(yùn)結(jié)型辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)型；無重大臟器功能障礙或認(rèn)為會(huì)影響本次研究的其他疾??；患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①感染性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)患者；②肝腎功能嚴(yán)重不全患者；③妊娠、哺乳期患者；④對(duì)試驗(yàn)藥物過敏患者；⑤精神意識(shí)障礙患者。

1.4 一般資料 選取2015年1—6月在本院診治的60例難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，采用隨機(jī)對(duì)照法將患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)組30例，男16例，女14例；年齡60.4～79.9歲，平均(68.7±2.0)歲。對(duì)照組30例，男15例，女15例；年齡60.5～80.4歲，平均(67.4±2.4)歲。2組性別、年齡經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用阿達(dá)木單抗-TNF抑制劑治療。方法如下：根據(jù)患者臨床癥狀、病史等，每2周皮下注射30 mg阿達(dá)木單抗-TNF抑制劑(上海中西制藥廠)，每2周用藥1次，連續(xù)使用24周。

2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合風(fēng)濕清合劑治療。風(fēng)濕清合劑由本院自擬處方：蒼術(shù)、丹參各20 g，黃柏15 g，赤芍12 g，萆薢、土茯苓各10 g。由本院煎藥房制成合劑，每袋200 mL，每次口服1袋，每天3次，連續(xù)服用24周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①觀察2組患者治療前后的DAS28、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)以及僵硬時(shí)間。②觀察治療前后的總膽固醇(TC)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)以及C-反應(yīng)蛋白(CRP)。③根據(jù)SF-36生活質(zhì)量評(píng)定量表，參考本院專家醫(yī)師意見自制生活質(zhì)量問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、情感職能、社會(huì)功能、精力、精神健康以及總體健康8個(gè)方面，每個(gè)方面滿分均為100分，得分越高，生活質(zhì)量越高。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料以()表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組治療前后臨床特征比較 見表1 。2組治療前DAS28、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)以及僵硬時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，實(shí)驗(yàn)組DAS28、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)均少于對(duì)照組，僵硬時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.2 2組治療前后生化指標(biāo)比較 見表2 。治療后，2組 TC、TG、ESR及 CRP均較治療前降低，HDL-C較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組各指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組治療前后臨床特征比較(，n=30)

表1 2組治療前后臨床特征比較(，n=30)

與本組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后DAS28 4.61±1.99 3.45±1.91①②4.93±2.11 3.65±1.89①關(guān)節(jié)壓痛數(shù)(個(gè)) 11±5 7±3①②11±7 9±3①關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(個(gè)) 9±5 5±2①②9±6 7±3①僵硬時(shí)間(min) 41.24±17.84 30.45±15.24①②30.34±17.01 36.34±16.64①

表2 2組治療前后生化指標(biāo)比較(，n=30)

表2 2組治療前后生化指標(biāo)比較(，n=30)

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后TC(mmol/L) 5.43±1.30 4.46±1.75①②5.68±1.98 4.43±1.78①TG(mmol/L) 1.89±1.05 1.10±0.80①②1.97±1.13 1.35±0.89①HDL-C(mmol/L) 1.18±0.21 1.60±0.41①②1.17±0.45 1.27±0.87①ESR(mm/1h) 30.36±16.18 20.29±8.6①②28.41±15.71 21.07±9.29①CRP(mg/dL) 38.92±9.96 25.81±6.54①②38.41±11.20 30.24±9.46①

4.3 2組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 見表3 。治療24周后，2組生理功能、生理職能、軀體疼痛、情感職能、社會(huì)功能、精力、精神健康以及總體健康8個(gè)方面的評(píng)分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明經(jīng)過治療后，實(shí)驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量更高。

表3 2組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較() 分

表3 2組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較() 分

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療24周后比較，②P＜0.05

指標(biāo)生理功能生理職能軀體疼痛情感職能社會(huì)功能精力精神健康總體健康實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組治療前32.05±9.62 27.94±8.07 31.33±6.94 27.05±9.90 30.84±9.51 38.89±10.77 35.46±11.60 30.27±6.87 24周后40.97±9.84①②39.55±7.73①②40.18±8.02①②38.38±9.14①②40.48±77.72①②49.35±6.76①②44.15±6.51①②40.00±8.39①②治療前32.19±13.31 27.95±13.04 30.74±6.25 27.12±13.89 29.98±13.46 38.72±10.90 35.53±10.95 30.19±9.15 24周后37.27±10.66①35.38±11.13①37.14±5.64①31.88±13.78①33.64±9.03①46.71±10.83①40.67±10.45①35.75±9.61①

5 討論

難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率較高，并且容易致殘，具有破壞性、進(jìn)行性以及對(duì)稱性等特點(diǎn)，會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成較大影響。阿達(dá)木單抗是經(jīng)過國(guó)外大量實(shí)踐研究，被證實(shí)對(duì)難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎具有良好療效的藥物[5～6]。對(duì)于程度較輕的難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，一般可以通過普通改善病情的抗風(fēng)濕藥物(DMARDs)進(jìn)行治療，但是該類藥物難以發(fā)揮明顯效果。

阿達(dá)木單抗-TNF抑制劑屬抗人TNF的人源化單克隆抗體，是人單克隆D2E7重鏈和輕鏈經(jīng)二硫鍵結(jié)合的二聚物，藥物能夠與P55和P75受體相互結(jié)合，并且能誘導(dǎo)和調(diào)節(jié)生物免疫應(yīng)答[7]。該藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的原理是通過特異性結(jié)合人體內(nèi)的TNF-α，阻止TNF-α與其細(xì)胞表面受體結(jié)合，從而阻斷TNF-α的生物學(xué)活性，最終減輕炎癥反應(yīng)并減少破骨細(xì)胞激活，達(dá)到控制并緩解癥狀體征的目的。

風(fēng)濕清合劑中丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛、涼血消癰，蒼術(shù)健脾燥濕，黃柏清熱燥濕、瀉火排毒，赤芍活血化瘀、清熱涼血，萆薢祛風(fēng)通痹、祛濁利濕，土茯苓清熱解毒，諸藥合用，對(duì)濕熱閉阻、瘀血阻絡(luò)引起的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效顯著[8]。此外，風(fēng)濕清合劑對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病具有治療作用，該藥能顯著改善患者的癥狀和疾病活動(dòng)程度。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)該類藥物能抑制關(guān)節(jié)炎癥和破壞，但確切作用機(jī)制仍未完全清楚。

本次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組臨床特征改善程度優(yōu)于對(duì)照組，生理功能、生理職能、軀體疼痛、情感職能、社會(huì)功能、精力、精神健康以及總體健康8個(gè)方面的評(píng)分均高于對(duì)照組，提示風(fēng)濕清合劑聯(lián)合阿達(dá)木單抗-TNF抑制劑可以發(fā)揮不同治療藥物的綜合作用，達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，取得更佳的治療效果，從而有效促進(jìn)患者恢復(fù)，延緩病情發(fā)展，更有效地提高患者的生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

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（責(zé)任編輯：吳凌）

Therapeutic Evaluation of Fengshiqing Mixture Combined with Adalimumab-TNF Inhibitor for Refractory Rheumatoid Arthritis

CHENG Ye

Objective：To observe the clinical effect of Fengshiqing mixture combined with adalimumab-TNF inhibitor on treating patients with refractory rheumatoid arthritis.Methods：Sixty cased of patients with refractory matoid arthritis were divide them into the control group and the experimental group adopting stochastic contrast method，30 cases in each group. The adalimumab-TNF inhibitor was given to patients in the control group，F(xiàn)engshiqing mixture was added in the experimental group on the basis of the treatment of the control group.Compared the clinical effect，Disease Activity Score 28 joint count (DAS28)，tender joint count，swollen joint count，rigid time，total cholesterol(TC)，erythrocyte sedimentation rate(ESR)，triglyceride(TG)，high density lipoprotein cholesterol(HDL-C)，C-reactive protein(CRP)and reactive protein in both groups. Results：After treatment，DAS28，tender joint count and swollen joint count in the experimental group were all less than those in the control group，rigid time was shorter than that in the control group，differences being statistical significant(P＜0.05).After treatment，TC，TG and CRP in both groups were all lower than those before treatment，and HDL-C was increased comparing with that before treatment，differences being significant(P＜0.05).Compared every indexes in the two groups，differences were statistical significant(P＜ 0.05).The scores of eight aspects such as physiological function，physiological role，body pain，emotion function，energy，mental health and overall health in the experimental group were higher than those in the control group(P＜0.05).Conslusion：Fengshiqing mixture combined with adalimumab-TNF inhibitor in treating refractory rheumatoid arthritis can obtain good therapeutic effect，and improve life quality of patients.

Refractory rheumatoid arthritis；Fengshiqing mixture；Adalimumab-TNF inhibitor

R593.22

A

0256-7415（2016）05-0143-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.05.055

2016-02-01

程曄（1983-），男，主治醫(yī)師，主要從事骨傷科診斷與治療工作。