鐘海，岑浩鋒，邱海峰，伍奇杭

CT引導下經(jīng)皮穿刺射頻消融治療肺部腫瘤9例分析

鐘海，岑浩鋒，邱海峰，伍奇杭

目的探討CT引導下經(jīng)皮穿刺射頻消融治療肺部腫瘤的效果。方法9例肺部腫瘤患者在CT引導下行經(jīng)皮穿刺射頻消融，觀察其治療效果。結果9例患者均順利完成治療，手術時間40～90min，術中無意外情況發(fā)生，術畢CT掃描僅見少量氣胸、血氣胸各1例。9例患者腫瘤完全消融3例，部分消融6例，總體有效率100%。近期療效觀察顯示完全緩解3例，部分緩解3例，疾病穩(wěn)定2例，疾病進展1例，近期治療總有效率66.7%。術后3例出現(xiàn)痰中帶血絲，3例出現(xiàn)少量液氣胸及胸痛，2例出現(xiàn)中度發(fā)熱及明顯肺部感染，經(jīng)抗炎對癥等處理后好轉。結論CT引導下經(jīng)皮穿刺射頻消融治療肺部腫瘤具有操作簡單、安全有效及并發(fā)癥少的特點，值得推廣應用。

肺腫瘤；射頻消融術；放射學，介入治療

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一[1]，外科手術仍是早期肺癌治療首選，但臨床上大部分肺癌患者首診時已屬于晚期而失去根治性切除機會。隨著社會人口老齡化加劇，中老年肺癌患者比例逐年增加，這些患者往往存在著合并癥，不適合或不能耐受常規(guī)手術切除，于是許多新的局部治療方法應運而生，如腫瘤微創(chuàng)消融等[2]。對于晚期肺腫瘤患者，目前大多數(shù)采用保守的以化療或放化療為主的姑息性綜合治療，其近期腫瘤局部緩解率及遠期療效仍不理想。近年來，寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院在CT引導下經(jīng)皮穿刺射頻消融（RFA）治療肺部腫瘤，效果滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年5月至2016年3月寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院收治行RFA治療的肺部腫瘤患者9例，其中男7例，女2例；年齡59～84歲，中位年齡75歲。其中原發(fā)性肺癌8例，均為肺腺癌；肺良性病變1例。所有患者均屬周圍型肺腫瘤，CT片中病灶近旁1.0 cm內(nèi)無較大血管及支氣管；9例患者均消融治療單一病灶，左肺病灶2個，右肺病灶7個；病灶直徑1.0～5.7 cm，平均直徑2.8 cm，其中≤5 cm 8個，＞5 cm 1個；入院時患者行為狀態(tài)Karnofsky（KPS）評分均在90分以上。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備CT掃描設備為美國Philips Brilliance CT（16 Slice），胸部掃描條件120 kV，220mAs，層厚3～5mm，1.6mm。射頻消融治療儀為RITA1500型射頻消融系統(tǒng)/OLYMPUS雙極射頻消融系統(tǒng)，消融電極為RITA700射頻消融電極（OLYMPUS Celon ProSurge 150-T30/T40）以及相應配套皮膚電極。

1.2.2 術前準備術前2周內(nèi)接受血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、腫瘤標記物系列、血型檢查、輸血前檢查和感染篩查，心電圖、肺功能等檢查，并對癥處理控制其他基礎疾病；術前2～4周內(nèi)行胸部增強CT、腹部B超、頭顱核磁共振及全身骨掃描檢查，有條件的患者也可行正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT），制定射頻消融方案，并作為術后療效評價的參照指標；向患者及家屬詳細交待治療方案以及治療過程中可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥，患者或被委托人簽署知情同意書，患者術前4 h禁食水，予哌替啶注射液鎮(zhèn)痛，術中鼻導管吸氧，建立靜脈通道并全程心電監(jiān)護觀察患者生命體征變化，配備胸穿包或胸腔閉式引流包以及搶救車等相關設備。

1.2.3 操作方法根據(jù)病變部位及患者耐受性確定手術體位及麻醉方式，本組采用側臥位2例，仰臥位3例，俯臥位4例，麻醉全部選擇1%～2%利多卡因局部浸潤麻醉；調試射頻儀器正常后設定射頻參數(shù)（根據(jù)射頻消融治療儀的類型、射頻電極針的型號、腫瘤大小及其周圍組織結構的關系設置參數(shù)），行CT平掃選擇最佳進針點、平面、角度及進針深度并作體表標識，進針路徑以避開主要器官、血管和支氣管為原則；術野常規(guī)消毒，鋪無菌巾，由皮膚穿刺點刺入射頻針，根據(jù)設定進針點、平面及角度逐步進針到腫瘤外緣正常組織內(nèi)，再次CT平掃了解射頻針針尖位置是否理想，必要時將射頻針適當回退再進針直至針尖位置理想，然后繼續(xù)進針至腫瘤組織中央；根據(jù)腫瘤病灶的大小打開射頻電極至合適直徑，連接射頻消融儀并啟動消融；為確保腫瘤完全消融，消融范圍應包括腫瘤及瘤周0.5～1.0 cm肺組織的所謂消融區(qū)，從而避免腫瘤殘留。消融過程需要監(jiān)測心率、血壓和血氧飽和度，同時要觀察患者的呼吸、疼痛、咳嗽及咯血情況，必要時對癥處理。治療結束后收起射頻針，針道消融并逐步取出射頻針，觀察皮膚創(chuàng)口無出血后覆蓋無菌敷料；術后立即進行再次CT掃描全胸腔，評價射頻消融是否成功，同時觀察是否有并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.4 術后處理術后平臥4h，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，常規(guī)靜脈滴注抗生素3～5 d預防感染。24 h后復查胸片或胸部CT，觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 消融效果及術后療效評估方法（1）消融效果評價。治療后4～6周復查胸部CT增強掃描，有條件者可選擇PET-CT檢查，與治療前2周內(nèi)檢查的CT片進行對比觀察，通過消融區(qū)影像學上的改變來評價效果：完全消融，CT檢查病灶消失或縮小，無強化的空洞、實性結節(jié)、肺不張和纖維化等，或者PET-CT提示靶腫瘤無核素濃聚或SUV值正常。不完全消融，CT提示靶腫瘤空洞形成不完全，有部分實性或液性成分，且CT掃描有對比劑強化；靶腫瘤部分纖維化仍存有部分實性成分，且實性部分CT掃描有對比劑強化；靶腫瘤呈實性結節(jié)，大小無變化或增大，且伴CT掃描對比劑有強化征象，或者PET-CT提示靶腫瘤消融后仍有核素濃聚或SUV值仍高于正常。局部進展，CT提示靶腫瘤完全消融后，瘤周又出現(xiàn)散在、結節(jié)狀、不規(guī)則偏心強化，或者PET-CT提示消融后靶腫瘤無核素濃聚或SUV值正常后，又出現(xiàn)核素濃聚或SUV值高于正常。（2）近期療效評價。治療后3個月進行評估，推薦使用改良的實體瘤療效評價標準（RECIST），分完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）及疾病進展（PD）。有效率=（完全緩解+部分緩解）/總病例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 手術情況本組9例均順利完成RFA治療，手術時間40～90min，平均65 min；術中無意外情況發(fā)生，術畢CT掃描僅見少量氣胸、血氣胸各1例。

2.2 病灶消融效果9例患者腫瘤完全消融3例，部分消融6例，治療總有效率100%。

2.3 近期療效術后無死亡患者，9例中CR 3例，PR 3例，PD 2例，SD 1例，近期治療總有效率66.7%。目前所有病例仍在定期隨訪過程中。

2.4 術后并發(fā)癥術后3例出現(xiàn)痰中帶血絲，3例出現(xiàn)少量液氣胸及胸痛，2例出現(xiàn)中度發(fā)熱及明顯肺部感染，經(jīng)抗炎對癥等處理后好轉。

3 討論

RFA作為一種局部微創(chuàng)介入治療手段，已經(jīng)廣泛應用于肝臟、腎臟等實質性臟器腫瘤的治療并取得了理想的療效[3]。2000年Dupuy等[4]報道RFA治療肺部腫瘤以來，肺癌的RFA治療在國內(nèi)迅速推廣并取得了較好效果。

3.1 RFA治療肺部腫瘤的效果RFA的治療原理是應用頻率＜30mHz（通常在460～480 kHz）的交變高頻電流使腫瘤組織內(nèi)離子發(fā)生高速震蕩，互相摩擦，將射頻能轉化為熱能，局部溫度達到60～100℃時，腫瘤細胞發(fā)生凝固性壞死，從而達到徹底殺滅腫瘤細胞、毀損肺部腫瘤病灶的目的。RFA的治療效果取決于局部射頻消融產(chǎn)生的熱量傳導與循環(huán)血液及細胞外液間的熱對流[5]，但是由于肺臟具有血運豐富、含氣器官以及呼吸運動等特點，因此RFA時可能因為熱沉降和高阻抗等效應而消融不徹底，局部復發(fā)率高[6]，容易發(fā)生并發(fā)癥。因此RFA治療肺部腫瘤雖然是一種微創(chuàng)消融治療技術，但是也存在潛在的風險，甚至有可能發(fā)生危及患者生命的嚴重并發(fā)癥。本組患者除1例為肺部良性病變，其余均屬于肺癌，但是RFA后總有效率達100%，與新近楊雷等[3]報道的94.87%、羅鳳榮等[7]報道的93.3%相仿。

3.2 CT掃描定位下的穿刺特點CT掃描定位下進行穿刺，既可設計出穿刺的合理路徑，又可客觀監(jiān)視穿刺的準確性，還可盡最大可能避開穿刺中對血管、支氣管及鄰近臟器的誤傷，治療結束后還可立即掃描初步判斷消融的情況并了解是否有早期出血、液氣胸。所以CT引導下肺部腫瘤RFA的操作簡單安全。

3.3 消融技術技巧的改進首先是穿刺消融點的設計問題，對于＜5 cm的腫瘤，穿刺點選擇在中央層面的腫瘤中心位置即可單點一次完成消融；對于≥5 cm病灶徹底消融相對較為困難和復雜，必須精確設計可使消融區(qū)相互疊加覆蓋的多個穿刺點，方可減少腫瘤的殘留。其次是消融范圍，為保證腫瘤細胞的徹底滅活，消融范圍至少應包括病灶周圍0.5～1.0 cm的正常組織。關于消融時間，根據(jù)消融儀器工作程序的規(guī)定即可，作者認為重復延時消融可能有利于減少腫瘤殘存率。在RFA中常常面臨射頻針尖調整問題，作者認為CT監(jiān)視下逐步進針、逐步調整，不可盲目一次進針過深，可提高穿刺的準確性；同時，只有CT證實進針的方向、角度、層面均準確無誤后，方可最終將針尖刺入腫瘤組織內(nèi)并伸開射頻電極進行消融。假如射頻針針尖已進入腫瘤組織內(nèi)部（甚至射頻電極已被打開）而CT掃描顯示位置并不理想時，應該“將計就計”地進行消融，然后在重新布針；切不可未經(jīng)消融就將射頻電極收回，針尖退回而重新穿刺布針，否則可造成腫瘤的醫(yī)源性播散。

3.4 并發(fā)癥的防治文獻綜述[8]報告常見并發(fā)癥包括氣胸、胸腔積液、出血、疼痛、發(fā)熱、肺部感染及胸膜反應等，一般經(jīng)過對癥處理后均可好轉；少見并發(fā)癥包括胸壁血腫、聲音嘶啞、皮下氣腫和縱隔積氣、支氣管胸膜瘺、腫瘤針道種植及皮膚灼傷等，因并發(fā)癥而死亡的報道甚少。本組9例并發(fā)癥的發(fā)生與轉歸情況與文獻綜述情況相類似。

綜上所述，CT引導下經(jīng)皮穿刺RFA治療肺部腫瘤具有近期療效肯定、操作簡單安全及術后并發(fā)癥發(fā)生率低的特點，但遠期治療效果仍需長期隨訪。

[1]Ferlay J,Soerjomataram I,DikshitR,etal. Cancerincidenceandmortalityworldwide: sources,methods and major patterns in GLOBOCAN 2012[J].IntJCancer,2015,136(5): 359-386.

[2]Rose SC,Dupuy DE,Gervais DA,et al. Research reporting standards for percutaneousthermalablationof lungneoplasms[J]. JVasc IntervRadiol,2009,20(7suppl):474-485.

[3]楊雷,張臨友,孫露,等.CT引導下肺癌射頻消融治療25例療效分析[J].哈爾濱醫(yī)科大學學報,2011,45(5):461-463.

[4]Dupuy DE,Zagoria RJ,Akerley W,etal. Percutaneous radiofrequency ablation of malignancies in the lung[J].AJR Am J Roentgenol,2000,174(1):57-59.

[5]Goldberg SN,Gazelle GS,Mueller PR. Thermalablation therapy for focalmalignancy:a unified approach to underlying principles,techniques,and diagnostic imagingguidance[J].AJRAM JRoentgenol, 2000,174(2):323-331.

[6]LanutiM,Sharma A,W illers H,et al. Radiofrequency ablation for stage Inonsmall cell lung cancer:managementof loco regional recurrence[J].Ann Thorac Surg, 2012,93(3):921-927.

[7]羅鳳榮,李雁平.射頻消融治療老年肺部腫瘤25例的臨床分析[J].廣西醫(yī)學, 2012,34(8):1040-1041.

[8]張麗云,王忠敏,貢桔,等.肺癌射頻消融治療進展[J].介入放射學雜志,2009,18(1):67-70.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.046

R734.2

A

1671-0800(2016)10-1349-03

2016-04-12

（本文編輯：鐘美春）

315193寧波，寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院

鐘海，Email：zhonghai0810@163.com