葉燁，周仙仕，2

1.廣東省中醫(yī)院急診科，廣東廣州510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510405

從內(nèi)傷發(fā)熱論治膿毒癥

葉燁1，周仙仕1，2

1.廣東省中醫(yī)院急診科，廣東廣州510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510405

膿毒癥；內(nèi)傷發(fā)熱；辨證論治

膿毒癥，過去也稱為敗血癥，是臨床上常見的具有嚴(yán)重危害的急危重癥。其發(fā)病率不斷上升，全球每年約新增數(shù)百萬(wàn)膿毒癥患者，而其中超過25％的人會(huì)因此而死亡［1］。本病屬于中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)病種，中醫(yī)藥治療手段療效確切［2］。本病多以高熱伴外感癥狀為初始表現(xiàn)，因此許多醫(yī)家均從“外感發(fā)熱”論治本病，事實(shí)上本病多外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱并存，外感發(fā)熱往往只是本病啟動(dòng)和初始階段，內(nèi)傷發(fā)熱則往往是本病極期及演變階段。內(nèi)傷發(fā)熱是本病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，因此筆者從內(nèi)傷發(fā)熱論治膿毒癥，往往能取得較好臨床療效，現(xiàn)簡(jiǎn)述如下，如有不當(dāng)之處望請(qǐng)同道雅正。

1 內(nèi)傷發(fā)熱的含義及表現(xiàn)

外感發(fā)熱是感受溫?zé)嵋哽逯畾饣蛄暗却偈箼C(jī)體營(yíng)衛(wèi)失調(diào)而致的發(fā)熱［3］，而內(nèi)傷發(fā)熱是與外感發(fā)熱相對(duì)的一類熱性疾病，它是由內(nèi)傷而致，以機(jī)體氣血陰陽(yáng)虧損，各臟腑功能失調(diào)為主要病機(jī)的發(fā)熱類型［4］。發(fā)熱無(wú)非外感發(fā)熱及內(nèi)傷發(fā)熱兩大類，兩者亦不難區(qū)別。其中內(nèi)傷發(fā)熱以起病較緩，病情較長(zhǎng)，一般不伴有惡寒，熱勢(shì)可高可低，或患者自覺發(fā)熱而熱勢(shì)不高，同時(shí)伴有咳嗽、心悸、腹瀉、頭暈等臟腑虛損癥狀為主要表現(xiàn)，病因常為久病體虛、飲食失宜、勞累過度、情志失調(diào)等，病性可虛可實(shí)，虛性病機(jī)如氣、血、陰、陽(yáng)虛損，實(shí)性病機(jī)如氣郁、瘀血、痰濕、寒凝、胃熱等，是臨床較為常見的一種發(fā)熱類型。

2 膿毒癥內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱辨惑

2.1 從內(nèi)傷發(fā)熱論治膿毒癥發(fā)熱是膿毒癥最常見的表現(xiàn)，是構(gòu)成全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的最重要組成部分，也是診斷膿毒癥的客觀依據(jù)之一。由于膿毒癥初起時(shí)多有明顯的外感表現(xiàn)，并且患者熱勢(shì)多呈現(xiàn)弛張熱或稽留熱的熱勢(shì)特點(diǎn)，因此許多中醫(yī)急癥專家認(rèn)為本病屬于“外感高熱”的病證范疇，從外感發(fā)熱論治膿毒癥雖有廣泛的醫(yī)家支持，但從內(nèi)傷發(fā)熱論治膿毒癥亦另有其科學(xué)依據(jù)，事實(shí)上，正如“膿毒癥專家共識(shí)”所指出：不少內(nèi)傷疾病也可表現(xiàn)為膿毒癥（高熱）［2］，而臨床上膿毒癥發(fā)展到中后期也經(jīng)常呈現(xiàn)內(nèi)傷發(fā)熱的特點(diǎn)，因此從內(nèi)傷發(fā)熱辨治膿毒癥有其科學(xué)性、現(xiàn)實(shí)性。

2.2 膿毒癥外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱的互為影響20余年前，姜良鐸［5］提出了著名的“外感病的內(nèi)傷基礎(chǔ)”理論，在中醫(yī)學(xué)界引起了較大的反響，姜教授認(rèn)為，外感病證與內(nèi)傷病證互為影響，內(nèi)傷基礎(chǔ)的存在會(huì)影響外感病證的病情演變及轉(zhuǎn)歸預(yù)后。事實(shí)上，膿毒癥本質(zhì)上屬于合并內(nèi)傷基礎(chǔ)的外感病證，本病起病急，常由外感而誘發(fā)，發(fā)作初期多有惡寒、高熱、惡風(fēng)、頭痛等外感表現(xiàn)，因此本病屬于外感病證；但同時(shí)本病多見于高齡、燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科手術(shù)、ICU患者等正氣極度虧虛之人，患者常合并各臟器虛損表現(xiàn)，且急性虛證是本病的重要證型之一［6］，因此內(nèi)傷發(fā)熱亦是本病重要組成。而內(nèi)傷基礎(chǔ)與外感病證?；槁?lián)系，互為影響。由于內(nèi)傷基礎(chǔ)的存在，機(jī)體正虛抗邪無(wú)力，常使外邪停羈或逐步深入臟腑，變生他證，臨床上膿毒癥急性虛證患者常易感邪，且病情遷延，易產(chǎn)生膿毒性休克、膿毒性腦病、膿毒性胃腸功能障礙、膿毒性腎損害等變證、壞證；而外邪的存在也常常引動(dòng)和加重內(nèi)傷虛損，使證候變化萬(wàn)端，預(yù)后更加不良，臨床上膿毒癥常由不慎外感導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，且每次再發(fā)后患者基礎(chǔ)狀況都較前一次相對(duì)惡化，最終導(dǎo)致患者死亡的結(jié)局。由此可知，膿毒癥外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱互為聯(lián)系，互為影響。

2.3 內(nèi)傷發(fā)熱是膿毒癥病情演變與預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵不同的內(nèi)傷基礎(chǔ)可對(duì)外感病造成不同的影響［5］，而膿毒癥內(nèi)傷基礎(chǔ)的存在卻往往會(huì)加重和惡化病情，內(nèi)傷發(fā)熱的存在是膿毒癥病情演變與預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。針對(duì)膿毒癥證候與預(yù)后的臨床研究發(fā)現(xiàn)：膿毒癥合并的證型越多越復(fù)雜，則患者入院APECHE-Ⅱ評(píng)分越高，病死率也相應(yīng)增高［7］；膿毒癥虛證和虛實(shí)夾雜證較實(shí)證占更大比例，各證型的臨床表現(xiàn)雖無(wú)明顯差異，但合并虛損證候的患者預(yù)后更差［8］。虛實(shí)夾雜證型比實(shí)證膿毒癥病情更重，死亡率更高。由此可知，合并內(nèi)傷基礎(chǔ)而致發(fā)熱的膿毒癥患者的死亡率高，預(yù)后差，轉(zhuǎn)歸不良。

3 膿毒癥內(nèi)傷發(fā)熱的常見證型及其證治

膿毒癥雖內(nèi)傷基礎(chǔ)復(fù)雜，各種內(nèi)傷發(fā)熱證型繁多而臨床表現(xiàn)不一，但臨床上內(nèi)傷發(fā)熱卻以氣虛發(fā)熱、陽(yáng)虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱、血瘀發(fā)熱等幾種基本證型單獨(dú)或夾雜最為常見，早期辨識(shí)及診治這些證型對(duì)減輕膿毒癥病情，改善患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸大有裨益。

3.1 氣虛發(fā)熱李東垣所述的“脾虛陰火”是也，雖后世對(duì)“陰火”產(chǎn)生之機(jī)爭(zhēng)論不休，但不可否認(rèn)的是，“脾虛陰火”確實(shí)是臨床上常見的內(nèi)傷發(fā)熱證型?！镀⑽刚摗份d：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷……既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔悖幕皙?dú)盛”，論述脾胃氣虛可致陰火上沖而發(fā)熱，《素問·調(diào)經(jīng)論》亦云：“有所勞倦，形氣衰少……胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱?！币虼耍皻馓摽芍聝?nèi)熱”，臨床膿毒癥氣虛發(fā)熱證常為低熱或壯熱，神倦乏力，四肢不用，反復(fù)感邪，納呆、便溏，舌淡、苔薄或微膩，脈細(xì)弱為臨床表現(xiàn)，治宜健脾益氣，甘溫除熱，方選補(bǔ)中益氣湯加減，方中黃芪補(bǔ)益肺脾元?dú)?，?shí)衛(wèi)固表；甘草瀉心火，兼補(bǔ)脾胃；人參補(bǔ)肺、脾、心三臟，又益氣生血；白術(shù)健脾、除濕、化濁；陳皮理中上焦氣滯，暢達(dá)元?dú)馔罚划?dāng)歸活血生血，補(bǔ)而不滯；升麻、柴胡升舉脾胃清陽(yáng)上行，使下陷脾胃陰分元?dú)饣貧w中焦本位，諸藥共奏補(bǔ)中益氣，升舉清陽(yáng)，甘溫除熱之功［9］，針對(duì)脾虛發(fā)熱尤為適宜。

3.2 陽(yáng)虛發(fā)熱陽(yáng)虛發(fā)熱是氣虛發(fā)熱的進(jìn)一步發(fā)展，氣損及陽(yáng)，患者往往病情更重，預(yù)后不良。臨床上陽(yáng)虛發(fā)熱的形成常常是由于大量超高效能抗生素的應(yīng)用或大劑量清熱解毒藥物的應(yīng)用所致，促使脾陽(yáng)虛陷，化為“陰火”上騰所致，或者寒邪直接損及腎陽(yáng)，腎陽(yáng)虛衰，而致虛陽(yáng)上浮或陰盛格陽(yáng)，從而導(dǎo)致發(fā)熱，如《景岳全書》所言：“陽(yáng)虛者，亦能發(fā)熱，此以元陽(yáng)敗竭，火不歸元也”。臨床膿毒癥陽(yáng)虛發(fā)熱證常以雖發(fā)熱卻反欲近衣，四末雖微熱但胸腹厥寒，四肢及肢體顏面水腫，面色白，小便清長(zhǎng)或無(wú)尿，大便完谷不化或失禁，舌淡胖或齒痕、苔白厚膩或水滑，脈沉微等癥為主要臨床表現(xiàn)，此時(shí)宜溫中益氣，回陽(yáng)救逆，方選參附湯或參附注射液或人參四逆湯加減?，F(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)益氣回陽(yáng)治法能通脈活血，回陽(yáng)救逆，抗自由基氧化，減少SIRS發(fā)生率，保護(hù)肝腎功能，雙向調(diào)節(jié)患者免疫功能，恢復(fù)促炎-抗炎機(jī)制平衡，減輕全身炎癥反應(yīng)，還能調(diào)控促下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPAA）功能，改善腎上腺醛固酮系統(tǒng)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)血管活性藥物敏感性，預(yù)防多器官衰竭綜合征（MODS）和膿毒性休克的發(fā)生，降低膿毒癥死亡率。故陽(yáng)虛發(fā)熱為內(nèi)傷發(fā)熱的重要證型［10～12］。

3.3 陰虛發(fā)熱膿毒癥屬于溫?zé)犷惣膊。瑯O易耗氣傷陰，所謂“陽(yáng)勝則陰病”也，當(dāng)疾病早期僅僅陰分受損，此時(shí)益氣養(yǎng)陰之法往往能取效，所謂“壯水之主，以制陽(yáng)光”是也，類似于西醫(yī)的早期大量補(bǔ)液措施。但當(dāng)病變到了后期，往往陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱損，此時(shí)往往單純補(bǔ)陰乏效，則宜陰陽(yáng)同補(bǔ)，以補(bǔ)陰為主，兼以補(bǔ)陽(yáng)。類似膿毒性休克階段，單純大量補(bǔ)液往往不能使患者血壓回升，往往須配合血管活性藥及正性肌力藥物才能奏效。臨床膿毒癥陰虛發(fā)熱證常表現(xiàn)為骨蒸潮熱或午后、夜間發(fā)熱，五心煩熱，神躁譫妄，口干咽燥，形體消瘦，尿少或無(wú)尿，大便干硬，舌紅、或有裂紋、苔少或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)等癥。治宜養(yǎng)陰清熱，方選增液湯、生脈注射液或參麥注射液等。臨床研究證實(shí)養(yǎng)陰清熱治法能有效地升高膿毒性休克患者血壓，改善其循環(huán)與灌注，降低MODS發(fā)生率，還有助于調(diào)整嚴(yán)重膿毒癥患者免疫失衡，抑制炎癥因子釋放，降低病死率，改善患者預(yù)后［13～14］。因此，陰虛發(fā)熱亦為內(nèi)傷發(fā)熱的重要證機(jī)。

3.4 血虛發(fā)熱由于膿毒癥易耗氣傷陰，而“氣為血之帥，血為氣之母”，“津血同血”，氣、血、津、液同源互化，故膿毒癥患者存在氣虛、陰虛的同時(shí)必然伴有血虛的病機(jī)及表現(xiàn)。當(dāng)然輸入一定的血液制品（濃縮紅細(xì)胞、血小板、凝血因子等）對(duì)糾正血虛作用不可忽視，“有形之血不易速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”，因此針對(duì)血虛發(fā)熱的治療輔以益氣生血，益氣攝血之法或許能獲畫龍點(diǎn)睛之效。臨床膿毒癥血虛發(fā)熱證常以低熱不退，面色少華，頭暈眼花，唇甲色淡，語(yǔ)聲低弱，心悸怔忡，舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱等癥為主要臨床表現(xiàn)，治宜益氣養(yǎng)血，方選當(dāng)歸補(bǔ)血湯、獨(dú)參湯或人參養(yǎng)榮湯等加減?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸補(bǔ)血湯具有免疫調(diào)節(jié)、造血功能及護(hù)肝作用，針對(duì)血虛發(fā)熱機(jī)制及膿毒癥致病機(jī)制尤為適宜［15］。

3.5 血瘀發(fā)熱血瘀發(fā)熱是膿毒癥內(nèi)傷發(fā)熱的重要內(nèi)容之一，血瘀證也是膿毒癥的最重要證型之一［6］。膿毒癥諸多病機(jī)皆可致血瘀形成，如膿毒癥陽(yáng)熱熾盛，血熱互結(jié)，煎灼血中津液，使血瘀黏稠，血行不暢而致瘀，此為熱盛致瘀；或手術(shù)或創(chuàng)傷后，患者脈道受損而致出血，離經(jīng)之血積于體內(nèi)而成瘀血，此為脈損致瘀；氣行則血行，氣虛則推動(dòng)、固攝血液乏力，亦引起血液運(yùn)行不暢，此為因虛致瘀；而現(xiàn)代研究認(rèn)為膿毒癥后期繼發(fā)DIC形成本質(zhì)上亦屬于血瘀證，因此血瘀證是膿毒癥重要證型，而瘀久易化熱，從而形成血瘀發(fā)熱。臨床血瘀發(fā)熱常以低熱或壯熱，神志昏蒙，氣促乏力，胸悶痛，腹脹便秘，局部刺痛或瘀斑、瘀點(diǎn)或腫塊形成或大量出血，舌紫暗或青紫有瘀點(diǎn)，脈弦澀等癥為主要臨床表現(xiàn)，治宜活血祛瘀，方選血必凈、桃紅四物湯或血府逐瘀湯加減治療。由此可見，血瘀發(fā)熱亦是膿毒癥內(nèi)傷發(fā)熱的重要證型。

當(dāng)然膿毒癥內(nèi)傷發(fā)熱往往不是上述證型單獨(dú)出現(xiàn)，而常常為相互兼雜，合而并現(xiàn)。且內(nèi)傷發(fā)熱證型亦常合并外感發(fā)熱的邪犯肺衛(wèi)、邪郁少陽(yáng)、陽(yáng)明熱盛、陽(yáng)明腑實(shí)、太陰脾濕等六經(jīng)病變及衛(wèi)、氣、營(yíng)、血等溫病證型，所以當(dāng)根據(jù)患者的實(shí)際辨證情況靈活應(yīng)用，外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱的證治宜互相參合才能達(dá)到較好的治療效果。

綜上所述，內(nèi)傷發(fā)熱是膿毒癥發(fā)熱的重要組成部分，它與膿毒癥外感發(fā)熱互為影響，互相聯(lián)系。而內(nèi)傷發(fā)熱是膿毒癥病情演變與預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，膿毒癥內(nèi)傷發(fā)熱主要有氣虛發(fā)熱、陽(yáng)虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱、血瘀發(fā)熱等證型，由于膿毒癥病機(jī)復(fù)雜，常外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱并現(xiàn)，且各種臨床證型互為摻雜，因此宜根據(jù)患者臨床實(shí)際，靈活辨治，才能達(dá)到較好的診治效果。

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（責(zé)任編輯：駱歡歡，李海霞）

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0256-7415（2016）08-0003-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.002

2016-02-16

廣東省科技廳項(xiàng)目（2015A020210093）

葉燁（1978-），男，副主任醫(yī)師，副教授，主要從事中醫(yī)內(nèi)科及急危重癥研究。