李藝指導(dǎo)：冼紹祥，李南夷

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405

《內(nèi)經(jīng)》結(jié)與結(jié)證初探

李藝1指導(dǎo)：冼紹祥2，李南夷2

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405

《內(nèi)經(jīng)》首次提出結(jié)與結(jié)證之概念，盡管內(nèi)容較為分散，但仍可見其理論架構(gòu)之端倪。筆者主要從生理之結(jié)與病理之結(jié)分而論之。由結(jié)導(dǎo)致的臨床病證稱為結(jié)證。其臨床表現(xiàn)與病因、病位、病程等因素有關(guān)，結(jié)不同，表現(xiàn)也有所不同。與結(jié)證相關(guān)的病癥有痹證、腫瘤、中風(fēng)、胸痹心痛、消渴、便血、癃閉、水腫等。治療采用解結(jié)與散結(jié)相結(jié)合，注重多方法多途徑多靶點(diǎn)結(jié)合，長期綜合治療。對其整理研究，期盼對上述慢性疾病的防治，且對中醫(yī)理論的發(fā)展都具有重要的意義。

結(jié)；結(jié)證；《內(nèi)經(jīng)》

結(jié)，從糸從吉，本義指用線、繩等條狀物將兵器束或編織起來，也指用線繩綰成的疙瘩。據(jù)現(xiàn)代字典，結(jié)有系、綰、聚；合、收束、完了等義?！敖Y(jié)”是《內(nèi)經(jīng)》的常用字，可作名詞也可作動詞，在不同篇章中含義不同，有言體表結(jié)節(jié)者，有言經(jīng)絡(luò)終端或交結(jié)者，有言病邪集聚者，有言氣血凝結(jié)不通者。在多數(shù)情況下，結(jié)與疾病有關(guān)。筆者溫習(xí)《內(nèi)經(jīng)》感到其中“結(jié)”值得挖掘研究，或許它是被忽視的卻具有重要臨床意義的中醫(yī)學(xué)概念?，F(xiàn)將《內(nèi)經(jīng)》與“結(jié)”相關(guān)條文整理如下，并略陳管見，以供討論。

1 生理性結(jié)

1.1 結(jié)喉《內(nèi)經(jīng)》用結(jié)有疙瘩、結(jié)節(jié)之義來表述人體具結(jié)節(jié)、結(jié)塊特性的組織結(jié)構(gòu)，如《靈樞·骨度》所言“結(jié)喉以下至缺盆中長四寸”之結(jié)喉即喉結(jié)，系正常解剖體表標(biāo)志［1］。

1.2 經(jīng)“結(jié)”結(jié)由線、繩等條狀物編織而成，又有集結(jié)、交結(jié)、結(jié)束之義，人體經(jīng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)與功能正與此相似，《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)絡(luò)相關(guān)篇章多處用到“結(jié)”來表述經(jīng)絡(luò)筋脈的循行終止、集結(jié)交匯與聯(lián)絡(luò)。如《靈樞·根結(jié)》曰：“太陽根于至陰，結(jié)于命門，命門者目也。陽明根于厲兌，結(jié)于顙大，顙大者鉗耳也。少陽根于竅陰，結(jié)于蔥籠，蔥籠者耳中也?！幐陔[白，結(jié)于太倉。少陰根于涌泉，結(jié)于廉泉。厥陰根于大敦，結(jié)于玉英，絡(luò)于膻中?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“足厥陰之別，名曰蠡溝，……其別者，循經(jīng)上睪，結(jié)于莖?！贝私Y(jié)是經(jīng)絡(luò)終止與經(jīng)氣歸結(jié)之處。又如《靈樞·經(jīng)別》曰：“足太陰之正，上至髀，合于陽明，與別俱行，上結(jié)于咽，貫舌中，此為三合也。”此結(jié)則有循行聯(lián)結(jié)之義。

經(jīng)絡(luò)循行各有其道，又彼此聯(lián)系，除以首尾相連外，交叉結(jié)合也是形式之一，《內(nèi)經(jīng)》稱之為“結(jié)”。如《靈樞·寒熱病》曰：“三結(jié)交者，陽明、太陰也，臍下三寸關(guān)元也。”《素問·水熱穴論》曰：“三陰之所交結(jié)于腳也”［2］。

1.3 筋“結(jié)”《靈樞·經(jīng)筋》闡述了十二經(jīng)筋循行規(guī)律，除主干外，還分出眾多的支別絡(luò)以結(jié)的形式聯(lián)綴百骸維絡(luò)周身，如“足太陽之筋，起于足小指上，結(jié)于踝，邪上結(jié)于膝，其下循足外側(cè)，結(jié)于踵，上循跟，結(jié)于腘；其別者，結(jié)于腨外，上腘中內(nèi)廉，與腘中并上結(jié)于臀，上挾脊上項(xiàng)；其支者，別入結(jié)于舌本；其直者，結(jié)于枕骨，上頭下顏，結(jié)于鼻；其支者，為目上網(wǎng)，下結(jié)于頄。其支者，從腋后外廉，結(jié)于肩髃；其支者，入腋下，上出缺盆，上結(jié)于完骨；其支者，出缺盆，邪上出于頄。”此所言之筋“結(jié)”含有聯(lián)結(jié)、結(jié)聚之義，《類經(jīng)》注：“結(jié)，聚也。”［3］這也是筋的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)之一，故《素問·皮部論》指出：“皮有分部，脈有經(jīng)紀(jì)，筋有結(jié)絡(luò)，骨有度量，其所生病各異，別其分部，左右上下，陰陽所在，病之始終。”因筋會于節(jié)，故結(jié)絡(luò)最盛于四肢關(guān)節(jié)部位。

2 病理性結(jié)

從病理角度而言，結(jié)是病機(jī)，也是病證，具有自身形成規(guī)律和臨床證候，并與多種疾病的發(fā)生發(fā)展密切有關(guān)。其含義有集結(jié)、結(jié)聚、凝結(jié)、郁結(jié)等?！秲?nèi)經(jīng)》所載結(jié)證如下。

2.1 邪結(jié)因外感六淫，或內(nèi)有伏邪，復(fù)加新感，兩邪相搏，聚結(jié)而成。《素問·湯液醪醴論》曰：“夫病之始生也，極微極精，必先入結(jié)于皮膚?！贝搜孕敖Y(jié)于表，是外感疾病初起階段的主要病機(jī)?！鹅`樞·歲露論》闡述伏邪新感相摶致結(jié)的機(jī)制，其曰：“虛邪入客于骨而不發(fā)于外，至其立春，陽氣大發(fā)，腠理開，因立春之日，風(fēng)從西方來，萬民又皆中于虛風(fēng)，此兩邪相摶，經(jīng)氣結(jié)代者矣?！薄额惤?jīng)》注：“邪留而不去，故曰結(jié)。當(dāng)其令而非其氣，故曰代。觀《陰陽應(yīng)象大論》曰：“冬傷于寒，春必溫病。即此之謂也?！保?］《靈樞·賊風(fēng)》中結(jié)之形成不僅是新舊邪相襲，還有內(nèi)外相因，外感與內(nèi)傷七情飲食合而致病。其曰：“嘗有所傷，于濕氣藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去；若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去。卒然喜怒不節(jié)，飲食不適，寒溫不時，腠理閉而不通。其開而遇風(fēng)寒，則血?dú)饽Y(jié)，與故邪相襲，則為寒痹?！?/p>

如果邪結(jié)日盛，正不勝邪，則邪將循經(jīng)相傳，由表及里，結(jié)于不同部位，致使病證叢生。《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪之中人也深……有所結(jié)，氣歸之，衛(wèi)氣留之，不得復(fù)反，津液久留，合而為腸瘤，久者數(shù)歲乃成，以手按之柔。已有所結(jié)，氣歸之，津液留之，邪氣中之，凝結(jié)日以易甚，連以聚居，為昔瘤，以手按之堅(jiān)。有所結(jié)，深中骨，氣因于骨，骨與氣并，日以益大，則為骨疽。有所結(jié)，中于肉，宗氣歸之，邪留而不去，有熱則化而為膿，無熱則為肉疽。凡此數(shù)氣者，其發(fā)無常處，而有常名也?！庇纱丝梢钥闯?，邪結(jié)具有的一些共同特點(diǎn)：邪留而不去，氣血津液凝結(jié)，緩慢發(fā)展，日以易甚，由無形變有形，由柔變堅(jiān)，發(fā)無常處。

2.2 氣結(jié)由于七情內(nèi)傷，尤以憂思過度，氣郁不行，日久成結(jié)?！端貑枴づe痛論》指出：“百病生于氣也，……思則氣結(jié)，……思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！逼咔槭д{(diào)，氣結(jié)于里，是內(nèi)傷發(fā)病的主要病機(jī)之一?！端貑枴な栉暹^論》亦曰：“離絕菀結(jié)，憂恐喜怒，五臟空虛，血?dú)怆x守，……故傷敗結(jié)，留薄歸陽，膿積寒炅?！薄额惤?jīng)》注：“故，舊也。言舊之所傷，有所敗結(jié)，血?dú)饬舯〔簧ⅲ瑒t郁而成熱，歸于陽分，故膿血蓄積，令人寒炅交作也。”［3］七情失調(diào)，五志過極，必內(nèi)傷五臟，擾亂氣血，以致氣血結(jié)滯，郁而化熱，血敗成膿。

2.3 脈結(jié)又稱絡(luò)結(jié)，由于外感六淫，內(nèi)傷七情飲食，或加跌仆墮墜，致氣血不行，脈絡(luò)凝澀，結(jié)而不通而成。結(jié)在脈絡(luò)，故稱脈結(jié)?！鹅`樞·禁服》“陷下者，脈血結(jié)于中，中有著血，血寒”即此之謂。行氣血者，經(jīng)脈也。故結(jié)之好發(fā)部位多在經(jīng)絡(luò)筋脈，并與痹證關(guān)系密切。痹證以肢體疼痛為主癥，經(jīng)絡(luò)結(jié)而不通，不通則痛為基本病機(jī)。如《靈樞·陰陽二十五人》曰：“切循其經(jīng)絡(luò)之凝澀，結(jié)而不通者，此于身皆為痛痹?！背宰C外，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血凝結(jié)，甚者脈絡(luò)閉塞，失于溫潤濡養(yǎng)，還會導(dǎo)致相應(yīng)臟腑、肢體的種種病癥，甚至危及生命。如《靈樞·逆順肥瘦》曰：“夫沖脈者，……伏行出跗屬，下循跗，入大指間，滲諸絡(luò)而溫肌肉。故別絡(luò)結(jié)則跗上不動，不動則厥，厥則寒矣?！贝藙用}搏動消失，提示脈絡(luò)結(jié)滯閉塞；氣血不通，失于溫煦，則肢端厥冷成寒厥證，甚則壞疽。又《靈樞·九宮八風(fēng)》曰：“脈閉則結(jié)不通，善暴死。”目前高居榜首的二大致死疾病中風(fēng)與真心痛正是由于脈閉結(jié)不通所致，只是前者是腦脈閉阻，后者是心脈閉阻。脈結(jié)是心腦血管疾病的共同病機(jī)。

2.4 結(jié)絡(luò)結(jié)絡(luò)是脈結(jié)之特殊類型。《內(nèi)經(jīng)》中有六處提到結(jié)絡(luò)一詞，除上述筋之結(jié)絡(luò)屬于生理性之外，其余五處均屬病理性?！鹅`樞·陰陽二十五人》中“其結(jié)絡(luò)者，脈結(jié)血不和”道出了結(jié)絡(luò)的病理實(shí)質(zhì)。結(jié)絡(luò)具有幾個特點(diǎn)：其一，行于表?！敖?jīng)脈者常不可見也，其虛實(shí)也以氣口知之，脈之見者皆絡(luò)脈也?！T絡(luò)脈皆不能經(jīng)大節(jié)之間，必行絕道而出，入復(fù)合于皮中，其會皆見于外”（《靈樞·經(jīng)脈》）。其二，有結(jié)節(jié)。如《素問·刺腰痛》曰：“在郄中結(jié)絡(luò)如黍米”。其三，是解結(jié)治療的靶點(diǎn)。《靈樞·官針》曰：“經(jīng)刺者，刺大經(jīng)之結(jié)絡(luò)經(jīng)分也?！薄鹅`樞·官能》：“結(jié)絡(luò)堅(jiān)緊，火之所治?！?/p>

2.5 腑結(jié)《靈樞·本臟》中首次提到腑結(jié)，此“結(jié)”與“直”相對，有迂曲、結(jié)滯、不通之義?！傲撸曰榷薪蛞赫咭病保?］，傳化物而不藏，以通為順。如果腑氣壅滯不通，失于傳化之功，則成腑結(jié)。腑結(jié)易因壅滯日久，郁而化熱，血敗肉腐，化膿成癰，正如《靈樞·脈度》所言：“六腑不和則留結(jié)為癰”。

六腑內(nèi)合五臟，外應(yīng)于皮肉筋骨，六腑之結(jié)在相應(yīng)體表都會有所反映，可為診查腑結(jié)的方法之一。如《靈樞·本臟第四十七》所記載，皮肉不相離者，大腸結(jié)；諸陽經(jīng)脈皆多紆屈者，小腸結(jié)；肉小里累者，胃結(jié)，胃結(jié)者，上管約不利也；爪惡色黑多紋者，膽結(jié)也；稀毫毛者，三焦、膀胱結(jié)也?！鹅`樞·衛(wèi)氣》指出：“六腑者，所以受水谷而行化物者也?！畾饨终?，能知解結(jié)契紹于門戶?！薄额惤?jīng)》注：“街，猶道也。契，合也。紹，繼也。門戶，出入要地也。六腑主表，皆屬陽經(jīng)，知六腑往來之氣街者，可以解其結(jié)聚，凡脈絡(luò)之相合相繼，自表自內(nèi)，皆得其要，故曰契紹于門戶?！保?］腑結(jié)治療的關(guān)鍵在于把握六腑的功能特點(diǎn)，通利腑氣，解其結(jié)聚。

2.6 陰、陽結(jié)《素問·陰陽別論》曰：“結(jié)陽者，腫四肢。結(jié)陰者，便血一升，再結(jié)二升，三結(jié)三升。陰陽結(jié)斜，多陰少陽曰石水，少腹腫?！贝岁庩栔覆课欢?。四肢為諸陽之本，故屬陽，四肢經(jīng)脈郁結(jié)，則成結(jié)陽證，表現(xiàn)為四肢腫脹。此證可與上述脈結(jié)而結(jié)在四肢者相參。結(jié)陰者，結(jié)在肝膽胃腸，因腹腔內(nèi)臟屬陰，故稱結(jié)陰。結(jié)滯于里，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，而致便血，且結(jié)越甚便血越多。結(jié)在內(nèi)臟，尚有臟腑部位高下之不同，臨證還需區(qū)別對待?！瓣庩柦Y(jié)斜多陰少陽”謂邪結(jié)于陰陽之間而偏于陰，即盆腔也，既不在腹腔又不在四肢，但偏向腹，故言“多陰少陽”。盆腔之結(jié)見于癃閉與婦科肌瘤與囊腫，臨床表現(xiàn)為少腹腫，因質(zhì)硬，故稱石水。《素問·陰陽別論》又曰：“二陽結(jié)謂之消，三陽結(jié)謂之隔，三陰結(jié)謂之水，一陰一陽結(jié)，謂之喉痹。”此陰陽言經(jīng)絡(luò)，也指臟腑。因邪聚諸經(jīng)，經(jīng)氣結(jié)滯，臟腑受損，氣血不和，郁結(jié)成疾。二陽結(jié)，指陽明胃郁結(jié)化火，導(dǎo)致中消之病，多食易饑，肌肉消瘦。三陽結(jié)，指太陽小腸膀胱邪氣郁結(jié)，阻隔于內(nèi)，以致小便不利。三陰結(jié)，指邪結(jié)于太陰肺脾，通調(diào)運(yùn)化失司，水飲內(nèi)停而致水腫病。一陰一陽結(jié)者，指厥陰與少陽同病，木郁化火，上灼于喉，而成喉痹。

2.7 其他結(jié)《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，宦者無須的原因也在于脈傷血結(jié)不榮，如《靈樞·五音五味》提到：“宦者去其宗筋，傷其沖脈，血瀉不復(fù)，皮膚內(nèi)結(jié)，唇口不榮，故須不生?！薄端貑枴す强照摗吩唬骸叭蚊}為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚?！贝私Y(jié)指經(jīng)氣內(nèi)結(jié)，氣血凝澀，在任脈則患疝瘕之病。

“結(jié)”也指結(jié)脈，脈來遲，時一止者?！鹅`樞·終始》所謂平人“六經(jīng)之脈不結(jié)動也”與《素問·平人氣象論》中“胃之大絡(luò)，名曰虛里……結(jié)而橫，有積矣”均做結(jié)脈解。

3 結(jié)的治療方法

《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于結(jié)的治療方法包括散結(jié)與解結(jié)。前者見于《素問·至真要大論》，“結(jié)者散之”已成為結(jié)證的基本治則之一，但是對于散結(jié)的具體方法《內(nèi)經(jīng)》少有陳述。與此不同，《內(nèi)經(jīng)》介紹解結(jié)的條文相對較多，如《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“脈淖澤者，刺而平之，堅(jiān)緊者，破而散之，氣下乃止，此所謂以解結(jié)者也。”又“用針之類，在于調(diào)氣……一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也?！毕鄬τ谏⒔Y(jié)而言，解結(jié)多用于治療脈結(jié)證。解結(jié)須先查找結(jié)之所在，明確結(jié)的部位，才能施以精準(zhǔn)治療。前述“結(jié)絡(luò)如黍米”與此“上實(shí)下虛而不通”均是脈結(jié)之表現(xiàn)，可做為辨證依據(jù)。《靈樞·根結(jié)》曰：“脈有所結(jié)而不通，……視有余不足，有結(jié)者皆取之”與《靈樞·經(jīng)脈》“諸刺絡(luò)脈者，必刺其結(jié)上”，指出了解結(jié)的基本原則。具體治法有針、刺、灸、熨等，臨床根據(jù)虛實(shí)辨證施治。如《靈樞·周痹》指出：“刺痹者，必先切循其下之六經(jīng)，視其虛實(shí)，及大絡(luò)之血結(jié)而不通，及虛而脈陷空者而調(diào)之，熨而通之?！庇秩纭鹅`樞·禁服第四十八》所述：“陷下者，脈血結(jié)于中，中有著血，血寒，故宜灸之?！本姆ā㈧俜ㄖ饕糜谔撟C與寒證，辨證依據(jù)在于脈絡(luò)虛陷，搏動無力。相反，如果脈絡(luò)盛張，堅(jiān)緊瘀黑，則屬實(shí)證，當(dāng)用針刺放血法，或針灸結(jié)合。如《素問·三部九候論》曰：“上實(shí)下虛，切而從之，索其結(jié)絡(luò)脈，刺出其血，以見通之。”《素問·刺腰痛》也記載：“刺解脈，在郄中結(jié)絡(luò)如黍米，刺之血射以黑，見赤血而已?！?/p>

在結(jié)證治療中，解結(jié)與散結(jié)應(yīng)相互配合，協(xié)同施治。解結(jié)通過針灸物理等外治法直接作用于結(jié)之局部，達(dá)到疏通脈絡(luò)氣血之目的。對于結(jié)在臟腑，部位較深者，解結(jié)的作用有限。當(dāng)然現(xiàn)在可以借用新的技術(shù)手段來擴(kuò)展解結(jié)的適用范圍。散結(jié)是通過藥物內(nèi)治法調(diào)理臟腑，平衡陰陽，疏通氣血，活絡(luò)散結(jié)，適用于各類結(jié)證。散結(jié)注重整體，注重辨證，注重長期療效與預(yù)后。

不論解結(jié)與散結(jié)，結(jié)證治療應(yīng)注意幾點(diǎn)：其一，結(jié)證多病程較長，證候復(fù)雜，變證叢生，治療要注重整體，多方法多途徑多靶點(diǎn)結(jié)合。如《靈樞·四時氣》曰：“邪在小腸者，連睪系，屬于脊，貫肝肺，絡(luò)心系。氣盛則厥逆，上沖腸胃，熏肝，散于肓，結(jié)于臍。故取之肓原以散之，刺太陰以予之，取厥陰以下之，取巨虛下廉以去之，按其所過之經(jīng)以調(diào)……小腹痛腫，不得小便，邪在三焦，約取之太陽大絡(luò)，視其絡(luò)脈與厥陰小絡(luò)結(jié)而血者?！逼涠?，結(jié)屬慢性病證，治療難以速效，應(yīng)有長期治療的計(jì)劃。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所說：“血脈凝結(jié)，堅(jiān)搏不往來者，亦未可即柔”。其三，堅(jiān)定信念，樂觀積極，要知道“結(jié)雖久，猶可解也”（《靈樞·九針十二原》）［1］。

4 結(jié)語

《內(nèi)經(jīng)》首次提出結(jié)與結(jié)證之概念，盡管內(nèi)容較為分散，但仍可見其理論架構(gòu)之端倪。結(jié)系因傷于虛邪賊風(fēng)，七情失調(diào)，飲食不節(jié)，或跌仆墮墜，導(dǎo)致臟腑損傷，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血凝結(jié)，津液留著，糾結(jié)不散而成。結(jié)無常處，可發(fā)生在身體任何部位，同時結(jié)又相對固定，留著不移。結(jié)為有形，可呈結(jié)斑、結(jié)節(jié)、結(jié)塊或結(jié)瘤之狀，初期柔軟，逐漸變得堅(jiān)實(shí)。由結(jié)導(dǎo)致的臨床病證稱為結(jié)證。其臨床表現(xiàn)與病因、病位、病程等因素有關(guān)，結(jié)不同，表現(xiàn)也有所不同。主要表現(xiàn)為局部的麻木、悶脹、疼痛、痿廢。或可見到或觸到有形之結(jié)狀物，質(zhì)地可柔可堅(jiān)。脈結(jié)有“上實(shí)下虛”的特點(diǎn)。結(jié)證起病緩慢，病程較長，逐漸加重。與結(jié)證相關(guān)的病癥有痹證、腫瘤、中風(fēng)、胸痹心痛、消渴、便血、癃閉、水腫等。治療采用解結(jié)與散結(jié)相結(jié)合，注重多方法多途徑多靶點(diǎn)結(jié)合，長期綜合治療。遺憾的是，《內(nèi)經(jīng)》結(jié)證理論沒有得到應(yīng)有的傳承與發(fā)揚(yáng)，結(jié)只是以肝氣郁結(jié)、痰瘀互結(jié)、散結(jié)等形式零星出現(xiàn)在醫(yī)籍中，其價(jià)值沒有引起足夠重視。深入開展結(jié)與結(jié)證研究，構(gòu)建結(jié)證理論體系，探索結(jié)證治療方法，不僅對上述慢性疾病的防治，而且對中醫(yī)理論的發(fā)展都具有重要的意義。

［1］佚名.靈樞經(jīng)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1979：47，90，4.

［2］佚名.黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1978：327.

［3］張景岳.類經(jīng)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1980：212，987，362.

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

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A

0256-7415（2016）08-0006-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.003

2015-12-10

李藝（1989-），女，博士研究生，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。

冼紹祥，E-mail：xsx@gzucm.edu.cn。