羅露露，劉振杰，藍(lán)柳貴，王丘平，吳麗燕

廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州510120

從中藥五味理論論治糖尿病周圍神經(jīng)病變

羅露露，劉振杰，藍(lán)柳貴，王丘平，吳麗燕

廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州510120

糖尿病周圍神經(jīng)病變；五味；辛；甘；酸；苦；咸

五味是指酸、甘、苦、辛、咸五種味道，是中藥藥性核心理論之一。中藥五味有說明藥物功效的作用，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有相關(guān)記載，如《素問·臟氣法時(shí)論》曰：“辛散，酸收，甘緩，苦堅(jiān)，咸軟”。從廣義上來說，辛味藥能散、能行，可以發(fā)散風(fēng)寒、起到活血行血的作用；甘味藥能補(bǔ)、能和、能緩，即可補(bǔ)虛、和中、調(diào)和藥性，可起到一定的止痛作用；酸味藥能收、能澀，具有收斂固澀的作用；苦味藥能泄、能燥，具有燥濕、泄?jié)岬淖饔?；咸味能軟?jiān)散結(jié)、瀉下通便、平肝潛陽?，F(xiàn)代研究顯示，酸味藥主要表現(xiàn)在抗病原微生物、凝固、吸附等方面，苦味藥主要有抗菌、消炎等作用，甘味藥能調(diào)節(jié)機(jī)能、補(bǔ)充機(jī)體不足等［1］。糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病最常見的合并癥，屬中醫(yī)學(xué)消渴筋痹范疇，臨床報(bào)道DPN患病率為20％～90％［2］，表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，具有“麻、痛、涼、痿”等證候特點(diǎn)，若治療不及時(shí)，最終會(huì)發(fā)展為皮膚潰瘍、壞疽，甚至截肢。本科運(yùn)用中藥五味理論治療消渴筋痹患者，取得較好的療效，試將其介紹如下。

1 辛味與甘味同用

二者配伍辛散風(fēng)寒，溫經(jīng)止痛。代表方劑黃芪桂枝五物湯，為溫里劑，具有益氣溫經(jīng)，和血通痹之功效。主治血痹，肌膚麻木不仁，脈微澀而緊。臨床常用于消渴筋痹而見有肢體麻木疼痛，屬氣虛血滯，微感風(fēng)邪者。正如《金匱要略》：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！薄督饏T要略論注》又言：“此由全體風(fēng)濕血相搏，痹其陽氣，使之不仁。故以桂枝壯氣行陽，芍藥和陰，姜、棗以和上焦榮衛(wèi)，協(xié)力驅(qū)風(fēng)，則病原拔，而所入微邪亦為強(qiáng)弩之末矣。此即桂枝湯去草加芪也，立法之意，重在引陽，故嫌甘草之緩小。若黃芪之強(qiáng)有力耳?！惫鹬π粮识鴾?，辛散溫通，辛甘發(fā)散為陽之意，可出入氣營之間，具有通利關(guān)節(jié)、溫經(jīng)通陽之功?！侗静萁?jīng)疏》認(rèn)為桂枝“辛以散之，熱以行之，甘以和之，故能入血行血……甘入血分，辛能橫行，熱能通行，合斯三者，故善其行。”黃芪甘，微溫，其氣清輕，主補(bǔ)一身之氣而又偏于走表。二者相伍，桂枝得黃芪益氣而振奮衛(wèi)陽；黃芪得桂枝，固表而不致留邪。

2 酸味與甘味同用

酸甘配伍能化陰，緩急止痛，共達(dá)通痹止痛之效。代表方劑芍藥甘草湯，主治陰血不足，筋脈失養(yǎng)之痹證，癥見腳攣急，筋脈攣縮，脘腹拘急疼痛，舌淡，脈遲。方中芍藥甘酸入肝，補(bǔ)肝血，斂肝陰，而有補(bǔ)血柔肝、緩急止痛之效。成無己《注解傷寒論》言：“芍藥之酸收，斂津液而益榮?！薄八幔找?，泄也；芍藥之酸，收陰氣而泄邪氣?！蓖鹾霉乓舱J(rèn)為，芍藥“味酸而苦，氣簿味厚，陰也，降也，為手足太陰行經(jīng)藥，入肝脾血分”。甘草味甘性平，功能補(bǔ)脾胃之不足，緩急迫以止痛，且有緩和藥性之功。《景岳全書·本草正》云：“甘草，味至甘，得中和之性，有調(diào)補(bǔ)之功……堅(jiān)筋骨，健脾胃，長肌肉?！眱伤幣湮椋撬岣驶幍闹匾帉?，補(bǔ)陰之力相得益彰，功能酸甘化陰，解痙止攣，而滋養(yǎng)陰血，緩解拘攣。成無己曰：“脾不能為胃行其津液，以灌四旁，故攣急，用甘草以生陽明之津，芍藥以和太陰之液，其足即伸，此即用陰和陽法也?！眱伤幨龟幯脧?fù)，筋脈得養(yǎng)，則諸癥自愈。

3 咸味與苦味同用

咸苦配伍能軟堅(jiān)散結(jié)、燥濕清熱、通痹止痛。代表方劑壯骨丸（《丹溪心法》），主治肝腎虧虛證，癥見：肢體痿軟無力，肌肉萎縮，甚者痿廢不用，腰膝酸軟，性功能減退，骨松齒搖，頭暈耳鳴，舌質(zhì)淡、少苔或無苔，脈沉細(xì)無力。方中重用龜甲味咸甘，歸肝、腎、心經(jīng)，質(zhì)堅(jiān)鎮(zhèn)潛，具有滋陰潛陽、補(bǔ)腎健骨、養(yǎng)心安神、調(diào)經(jīng)止血的功效；配合熟地黃味甘，既補(bǔ)血滋陰，又能補(bǔ)精益髓。方中配合用黃柏、知母以瀉火清熱；黃柏味苦，善清下焦?jié)駸岫[止痛。牛膝氣薄味厚，性沉泄降，乃足厥陰之藥，又補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，令知母、黃柏入下焦而袪濕熱。綜觀全方，咸味與苦味藥相伍，共奏清熱利濕之功，使?jié)駸崛ザ粋⑽?，以達(dá)緩解痹痛之效。

4 辛味與咸味同用

兩者配伍能行散通痹，化痰軟堅(jiān)，可用于痰濕阻絡(luò)型消渴筋痹所致的四肢筋絡(luò)攣急，疼痛難行等諸癥。主方：指迷茯苓丸（《證治準(zhǔn)繩》），治以燥濕行氣，軟堅(jiān)化痰，主治癥狀如麻木不止，常有定處，足如踩棉，肢體困倦，頭重如裹，昏蒙不清，體多肥胖，口黏乏味，胸悶納呆，腹脹不適，大便黏滯。舌質(zhì)紫暗、舌體胖大有齒痕、苔白厚膩，脈沉滑或沉澀?；祷钛酝ńj(luò)。方中半夏，味辛，燥濕化痰。方中主藥之一的風(fēng)化硝是由樸硝制備而來，如《本草備要》（清·汪昂）載：“馬牙硝……置風(fēng)日中，消盡水氣，輕如白粉為風(fēng)化硝”。樸硝經(jīng)制以后，攻下之性大減，軟堅(jiān)之力增強(qiáng)，故清·嚴(yán)蒼山在《湯頭歌訣·續(xù)集》中說該方“別于二陳之甘緩，遠(yuǎn)于礞石之峻悍，乃攻中之平劑也”。本方由半夏、茯苓、枳殼、風(fēng)化硝、生姜組成，正如清·汪昂《醫(yī)方集解》曰：“此足太陰、陽明藥也，半夏燥濕，茯苓滲水，枳殼行氣，（風(fēng)）化硝軟堅(jiān)（去堅(jiān)痰），生姜制半夏之毒而除痰，使痰氣通臂痛自止矣”。故在臨床運(yùn)用治療消渴筋痹時(shí)，尤其善于治療四肢筋脈之肩背疼痛、兩手疲軟者。

5 病案舉例

鄒某，男，50歲，2014年8月21日初診。口干多飲多尿6年余，雙下肢麻痛3月余住院治療。2型糖尿病病史6年余，服二甲雙胍治療，血糖控制理想。3月前出現(xiàn)全身乏力，雙下肢麻痛，于多個(gè)外院求治，診斷為DPN，予彌可保、依帕司他、普瑞巴林膠囊等藥物治療，癥狀無改善，并逐步加重，疼痛癥狀進(jìn)展迅速，加重至難以正常行走，無法工作，徹夜不能眠，近半年體重減輕約18 kg。診見：精神疲倦，四肢乏力，雙下肢（包括大腿內(nèi)外側(cè)，小腿內(nèi)側(cè)、足背及足趾）麻木疼痛，呈對稱性、針刺樣疼痛，夜間明顯，夜不能眠，疼痛劇烈時(shí)伴冷汗出，疼痛活動(dòng)后可稍減輕，稍口干多飲，納可，夜尿多，大便正常。舌淡暗、苔白，脈微細(xì)。四診合參，診為消渴筋痹，證屬氣血虧虛，寒凝血瘀，治以益氣溫經(jīng)，和血通痹之法，當(dāng)以黃芪桂枝五物湯加減，處方：黃芪20 g，桂枝、赤芍、當(dāng)歸各15 g，細(xì)辛3 g，炙甘草、通草、三七片各10 g，姜黃、雞血藤各30 g，每天1劑，水煎分2次溫服。藥后患者雙下肢疼痛減輕，先是一側(cè)大腿內(nèi)外側(cè)疼痛緩解，余部位疼痛感較前減輕，可忍受，夜間可睡2～3 h左右，且患者疼痛時(shí)冷汗出癥狀減輕，服藥后自覺有肢體溫暖感，囑繼續(xù)服上方。服用5劑后查房，患者雙側(cè)大、小腿的疼痛針刺感消失，遺留踝以下部位麻痛，雙下肢輕松行走，夜寐可，考慮患者癥狀明顯減輕，無口干，予原方去葛根，減通草用量，仍存在肢麻，加乳香、沒藥、姜黃以加強(qiáng)活血通絡(luò)，加牛膝引藥下行，加大桂枝用量以加強(qiáng)通絡(luò)治療。再服4劑后患者肢體疼痛癥狀基本緩解，同時(shí)在DPN變受到廣泛認(rèn)同的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)上均得到明顯的改善：治療前疼痛癥狀評(píng)分（NRS-11）：7分，多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)（TCSS）：12分；治療后疼痛癥狀評(píng)分（NRS-11）：0～1分；多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)（TCSS）：4分?；颊咦≡?0天之后滿意出院，出院后帶藥14劑，后本方加減服用共3月，隨訪1年疼痛癥狀均未反復(fù)，病情平穩(wěn)，日常生活質(zhì)量明顯改善。

6 結(jié)語

綜上所述，中藥的五味是藥物的特有屬性，是藥性理論的重要組成部分。五味與五臟相互應(yīng)通，五味間存在生克制化，且五味又各有不同的作用，因此臨床上可根據(jù)藥物性味及對臟腑的影響選擇適當(dāng)藥物進(jìn)行治療，使虧虛之臟腑得以充養(yǎng)，痹阻之絡(luò)脈得以通暢?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸笆枪手?jǐn)和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精。謹(jǐn)?shù)廊绶?，常有天命”。所以，運(yùn)用五味理論，明確五味作用的要點(diǎn)所在，抓住關(guān)鍵，全面而準(zhǔn)確地了解和使用及配伍藥物，才能腠理以密，氣血流通，經(jīng)絡(luò)順暢，從而改善消渴筋痹患者的麻木、疼痛、發(fā)涼、痿軟等癥狀，提高臨床療效。

［1］雷鈞濤，孫曉華，張笑波，等.基于理化指紋圖譜信息提取及模式識(shí)別的中藥藥性理論研究方法［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（2）：13-15.

［2］中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì).糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范（征求意見稿）［J］.中國糖尿病雜志，2009，17（8）：638-639.

（責(zé)任編輯：駱歡歡，李海霞）

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0256-7415（2016）08-0009-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.004

2016-03-14

廣東省中醫(yī)藥局立項(xiàng)課題（20142076）

羅露露（1984-），男，主治醫(yī)師，研究方向：內(nèi)分泌學(xué)。