李巧指導(dǎo)：萬曉剛廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州510405

◆名醫(yī)研究◆

萬曉剛教授運(yùn)用半夏瀉心湯治療內(nèi)分泌疾病繼發(fā)失眠經(jīng)驗(yàn)介紹

李巧指導(dǎo)：萬曉剛
廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州510405

繼發(fā)性失眠；內(nèi)分泌疾??；半夏瀉心湯；萬曉剛

失眠的發(fā)病機(jī)制與睡眠-覺醒周期相關(guān)，但睡眠-覺醒周期機(jī)制十分復(fù)雜，涉及多系統(tǒng)、多中樞的整合協(xié)調(diào)，目前尚未完全研究清楚。目前比較公認(rèn)的是腦干、大腦皮層等人體神經(jīng)生理結(jié)構(gòu)可能影響睡眠，下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）和下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT軸）等神經(jīng)內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)軸也對睡眠具有調(diào)節(jié)作用，相關(guān)內(nèi)分泌軸出現(xiàn)紊亂亦可導(dǎo)致失眠癥的發(fā)生［1］。

萬曉剛教授系廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科專家、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，從事臨床、教學(xué)30多年。其先后師從當(dāng)代名醫(yī)江爾遜、李沛然、孫同郊、梅國強(qiáng)、熊曼琪等教授，喜用六經(jīng)辨證，組方簡練，重視中西醫(yī)診治方法的綜合運(yùn)用，對于臨床上常見的內(nèi)分泌疾病繼發(fā)失眠頗有心得，其運(yùn)用半夏瀉心湯治療內(nèi)分泌疾病繼發(fā)的失眠取得了良好的效果。中醫(yī)學(xué)對于失眠認(rèn)識由來已久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對人體睡眠覺醒規(guī)律的經(jīng)典論述“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑，陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”，指出失眠的基本病機(jī)與陰陽不和有關(guān)，而中醫(yī)藥在失眠的治療中往往收效良好?，F(xiàn)將萬教授運(yùn)用《傷寒論》名方——半夏瀉心湯治療內(nèi)分泌疾病繼發(fā)失眠的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，與各位同道共享。

1 甲狀腺功能亢進(jìn)癥繼發(fā)失眠

王某，女，70歲，2015年8月18日初診。既往甲狀腺功能亢進(jìn)癥病史1年，規(guī)律服用甲巰咪唑片15 mg，每天1次，近期甲功：促甲狀腺激素（TSH）：＜0.011 mIU/L，血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）：14.27 pmol/L，血清游離甲狀腺素（FT4）：31.44 pmol/L。主訴：怕熱、汗多1年，眠差1月余?；颊呓?月反復(fù)失眠，難以入睡，每天只能睡3小時(shí)。追問病史，患者平素易腹脹反酸，偶有胃部灼熱感，胸骨后常有悶痛，常有心慌心悸，汗出較多，胃納尚可，飲水正常，二便調(diào)，無發(fā)熱惡寒，無頭暈頭痛，舌淡暗邊有齒痕、苔白厚膩，脈沉澀。萬教授考慮患者為原發(fā)病甲狀腺功能亢進(jìn)癥導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠，而從中醫(yī)辨證角度來看，此患者胃中嘈雜、舌苔厚膩，乃濕濁之邪困阻中焦所致，邪阻中焦，升降失常，陽氣郁遏于上，故見失眠；陰陽失調(diào)，脈氣不暢，故心慌心悸、脈沉澀。當(dāng)治以辛開苦降，調(diào)和脾胃，加以活血安神，擬半夏瀉心湯為主方加減。處方：法半夏、干姜各15 g，黃芩、黃連、炙甘草、大棗、桂枝、白芍各10 g，丹參、柏子仁各30 g。共7劑，水煎睡前溫服，并囑患者抗甲亢藥物仍按原方案服用。7劑后患者復(fù)診，述睡眠明顯改善，可入睡6小時(shí)，腹脹胸悶等伴隨癥狀亦衰減大半，效不更方，再予原方7劑，患者失眠癥狀基本消失，甲功水平控制平穩(wěn)。

按：甲狀腺功能亢進(jìn)癥是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見疾病，患者多以怕熱、汗多、心悸、失眠等高代謝癥候群為特征性表現(xiàn)。本例患者有甲狀腺功能亢進(jìn)癥病史1年，現(xiàn)既有失眠癥狀，也有心悸、多汗、腹脹等交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)，西醫(yī)診斷可考慮甲亢致繼發(fā)性失眠?！端貑枴つ嬲{(diào)論》有云：“陽明者，胃脈也。胃者，六腑之海，其氣亦下行。陽明逆，不得從其道，故不得臥也……胃不和則臥不安，此之謂也?！被颊邽闈駶嶂八?，胃失和降，陽不入陰，而至陰陽失調(diào)，故擬方以半夏瀉心湯為主方加減，方中法夏降逆泄?jié)?，為方中要藥；黃連、黃芩清熱燥濕，配合法夏共奏瀉濁之功；白芍、柏子仁斂陰安神，合治失眠之標(biāo)；丹參、桂枝、大棗活血通脈，再合干姜守中溫陽，從中調(diào)和陰陽，固護(hù)心神。諸藥共奏脾胃同調(diào)、養(yǎng)心安神、活血通絡(luò)之效，方證相應(yīng)，因而療效確切。

2 松果體瘤術(shù)后繼發(fā)失眠

劉某，女，41歲，2015年1月22日初診。既往有松果體瘤病史，自訴為良性腫瘤，予手術(shù)切除。主訴：眠差3月余。患者反復(fù)失眠3月余，難以入睡，眠時(shí)易醒，睡眠約1小時(shí)左右，醒后難復(fù)睡，白天精神較差，平素容易食后腹脹，納可，大便溏，每天1次，小便正常，汗出飲水正常，無發(fā)熱惡寒，無頭暈頭痛，無胸悶心慌，近半年月經(jīng)不規(guī)律，LMP：2014年12月15日，經(jīng)期2～3天，周期15～35天，量少，色紅，無血塊，無痛經(jīng)，舌淡紅、苔白厚膩，脈弦滑。萬教授認(rèn)為此患者為松果體瘤導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠，中醫(yī)診斷為不寐，寒熱錯(cuò)雜證?！秱摗吩唬骸暗珴M而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”，此患者除失眠外，還有食后腹脹一癥，參其舌厚膩、脈弦滑，乃濕濁困阻中焦之象，中氣不運(yùn)，氣血不行，故月經(jīng)量少，治以辛開苦降、調(diào)和脾胃，兼以溫經(jīng)活血之法，予半夏瀉心湯為主方加減。處方：法半夏、大棗、炙甘草、合歡花、炮姜、當(dāng)歸、桑白皮、遠(yuǎn)志各15 g，黃芩10 g，黃連5 g，熟黨參、首烏藤各30 g。7劑，水煎睡前溫服。服完后復(fù)診，夜晚睡眠狀況有所改善，夜間可睡4小時(shí)，但午間仍無法入睡，腹脹緩解，大便已成形，服藥2劑后月經(jīng)來潮，經(jīng)期5天，色紅，現(xiàn)月經(jīng)已干凈。癥見：口干，舌紅苔黃膩、芒刺舌，脈滑。萬教授認(rèn)為患者主癥緩解大半，效不更方，仍半夏瀉心湯為主方加減，查患者舌象，有化熱之征象，處方：法半夏、合歡花、炮姜、麥冬各15 g，黃芩、炙甘草各10 g，黃連5 g，熟黨參、首烏藤、茯神各30 g，大棗20 g。7劑，水煎睡前溫服。后患者多次復(fù)診，睡眠情況較服中藥前大有改善，午間與夜晚入睡已無礙，月經(jīng)按時(shí)來潮，經(jīng)量正常。

按：松果體是人體重要的神經(jīng)內(nèi)分泌腺體，由其分泌的光信號激素——褪黑素是調(diào)節(jié)動(dòng)物晝夜節(jié)律、季節(jié)節(jié)律以及機(jī)體睡眠-覺醒節(jié)律的重要激素?；颊呒韧晒w瘤切除病史，可能系手術(shù)破壞正常松果體組織致褪黑素分泌減少，而褪黑素分泌減少可使人體總的覺醒時(shí)間延長，睡眠中覺醒次數(shù)增加，快速動(dòng)眼睡眠和慢波睡眠時(shí)間均縮短，故該患者出現(xiàn)難以入睡，眠時(shí)易醒，醒后難復(fù)睡的癥狀。首診時(shí)患者失眠、食后腹脹、便溏、舌苔白厚膩，病機(jī)為脾胃升降失常，氣機(jī)阻塞，陰陽氣不相順接，而至痞滿、不寐，符合半夏瀉心湯濕濁困阻脾胃的病機(jī)，故以法半夏、黃芩、黃連降逆化濁消痞，以合歡花、首烏藤、制遠(yuǎn)志安神定志，以熟黨參、黑棗、炙甘草調(diào)補(bǔ)脾胃，又因患者氣血不行，加以炮姜、當(dāng)歸活血調(diào)經(jīng)，佐桑白皮行水。二診患者病癥緩解大半，但舌紅苔黃膩、芒刺舌，病癥出現(xiàn)化熱之象，適逢患者月經(jīng)干凈，故去當(dāng)歸、桑白皮等行經(jīng)之藥，加茯神、麥冬加強(qiáng)養(yǎng)心安神之功。如此補(bǔ)瀉兼施，脾胃同調(diào)，轉(zhuǎn)脾胃氣機(jī)，分上下清濁，氣機(jī)得暢，陰陽得以調(diào)和，則失眠得以自除，諸癥得以緩解。

半夏瀉心湯中的要藥半夏，《本經(jīng)》言“味辛平，主傷寒寒熱，心下堅(jiān)，下氣，喉咽腫痛，頭眩，胸脹，咳逆，腸鳴，止汗”，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中就用來治療胃氣不和之失眠，《靈樞·邪客篇》所記載的半夏秫米湯，謂此方“所謂決瀆壅塞，經(jīng)絡(luò)大通，陰陽得和者也”，由此可見此方中半夏之功一在健脾和胃，消痞散結(jié)；二在交通陰陽。萬教授認(rèn)為半夏瀉心湯在某種程度可看作半夏湯的延展。湯中半夏配伍黃芩，辛開苦降，寒溫并用，交通陰陽；其中黃連既可瀉心火，又可除脾胃之濕熱，是治療心下痞的必備之藥，仲景在《傷寒論》治療心下痞的方劑中多有黃連的出現(xiàn)；又配以干姜辛溫助半夏散中焦之寒；佐以人參、大棗、甘草補(bǔ)中焦之虛。萬教授認(rèn)為失眠伴隨心下痞、嘔吐、苔厚膩等為半夏瀉心湯的典型證候，可辨證為陰陽不調(diào)、寒熱錯(cuò)雜，如此方證對應(yīng)，便效如桴鼓。

半夏瀉心湯治療內(nèi)分泌系統(tǒng)繼發(fā)失眠的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制尚不清楚。有研究發(fā)現(xiàn)影響人體睡眠-覺醒機(jī)制的激素，也能影響胃腸道系統(tǒng)功能或在胃腸道系統(tǒng)亦有分布，比如胃腸道組織亦是褪黑素的豐富來源［2］。既往對于半夏瀉心湯的藥理研究顯示半夏瀉心湯具有修復(fù)胃腸道黏膜，調(diào)節(jié)免疫等作用［3～4］，故萬教授認(rèn)為半夏瀉心湯可能通過影響胃腸道激素分泌或神經(jīng)遞質(zhì)信號交換等某些生理過程，從而調(diào)節(jié)人體睡眠-覺醒機(jī)制，治療失眠癥。

內(nèi)分泌疾病繼發(fā)失眠是失眠癥中相對特殊的一部分，多由內(nèi)分泌系統(tǒng)原發(fā)病導(dǎo)致體內(nèi)激素分泌異常，進(jìn)而影響人體睡眠-覺醒機(jī)制導(dǎo)致睡眠障礙。萬教授認(rèn)為該類疾病既有原發(fā)病內(nèi)分泌紊亂之本，又有繼發(fā)病睡眠障礙之標(biāo)，中醫(yī)藥的引入可發(fā)揮中醫(yī)“整體觀”和“辨證論治”的獨(dú)特優(yōu)勢，既可配合治療內(nèi)分泌系統(tǒng)原發(fā)病，還可解除患者睡眠障礙之煩惱。只要辨證準(zhǔn)確，方證相應(yīng)，可達(dá)到標(biāo)本兼治，解除患者痛苦的目的。

［1］張景行，章功良.睡眠覺醒機(jī)制研究概況［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2006，6（1）：11-16.

［2］田愛花.生物鐘基因與胃腸道的關(guān)系［J］.醫(yī)學(xué)新知雜志，2012，22（3）：193-195.

［3］王江，周永學(xué)，謝勇波.半夏瀉心湯拆方對胃潰瘍大鼠細(xì)胞因子的影響及其寒熱并用配伍的意義研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（3）：743-746.

［4］李玉鳳，張碧嚴(yán)，賴蕓，等.半夏瀉心湯對氟尿嘧啶致腹瀉小鼠模型腸道免疫功能的影響［J］.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014，20（23）：180-184.

（責(zé)任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）08-0224-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.098

2016-03-09

李巧（1984-），女，醫(yī)師，研究方向：內(nèi)分泌與代謝病。

萬曉剛，E-mail：2345606@qq.com。