許銀姬，王辛秋指導：晁恩祥

1.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510120；2.北京中日友好醫(yī)院，北京100029

國醫(yī)大師晁恩祥教授治療肺癌臨證經(jīng)驗拾萃

許銀姬1，王辛秋2指導：晁恩祥2

1.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510120；2.北京中日友好醫(yī)院，北京100029

肺癌；正虛邪實；扶正祛邪；晁恩祥

原發(fā)性支氣管肺癌（簡稱肺癌）是常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率高居首位，占全部惡性腫瘤發(fā)病和死亡的18.30％和24.95％，且預后較差［1］。國醫(yī)大師晁恩祥教授是北京中日友好醫(yī)院主任醫(yī)師、內(nèi)科首席專家，教授，博士研究生導師，為中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科分會副主任委員兼秘書長，肺病和急診分會主任委員，世界中聯(lián)呼吸病專業(yè)委員會會長，第三、四、五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，全國首批中醫(yī)藥傳承博士后合作導師，享受國務院政府特殊津貼專家。從醫(yī)50余年，在慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、肺間質(zhì)纖維化及呼吸道傳染性疾病等方面經(jīng)驗豐富，臨證屢獲奇效，在肺癌的中醫(yī)藥治療方面亦頗有獨到見解，現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗，以饗同道。

1 謹守正虛邪實病機

在中醫(yī)文獻中，肺癌的論述散見于咳嗽、咯血、胸痛、肺癰、肺積、息賁等病證。如《難經(jīng)》曰：“肺之積，名曰息賁，在右脅下，復大如杯，久不己，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺壅?！薄度数S直指附遺方論》記載：“癌者上高下深，巖穴之狀，顆顆累垂?！惫湃藢δ[瘤病機論述很多，如正虛論，《醫(yī)學匯編·乳巖附論》指出：“正氣虛則為巖”，張景岳認為“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”；再如痰瘀論，高秉鉤《癌科心得集》曰：“癌瘤者，非陰陽正氣所結(jié)腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成。”現(xiàn)代又興起“癌毒學說”，如孫秉嚴［2］指出：“癌毒是體內(nèi)的致癌物”；周仲瑛［3］則提出癌毒是導致腫瘤發(fā)生、發(fā)展及加重的根本。

晁教授研習先賢學說，結(jié)合自己多年臨床實踐經(jīng)驗，認為肺癌的病機是正虛邪實。正如《醫(yī)宗必讀·積聚》曰：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！闭撔皩嵤欠伟┌l(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)和必然結(jié)果，并貫穿病程的始終，是肺癌發(fā)生、發(fā)展的根本。正氣不足，陰陽失調(diào)，肺脾腎虧虛，內(nèi)生痰、瘀、熱毒等病理產(chǎn)物，聚于嬌臟，發(fā)而為病。肺脾腎俱虛是正虛的具體表現(xiàn)，痰、瘀、毒是邪實的具體形式，而肝肺功能失調(diào)、對肺癌疾病的懼怕?lián)鷳n極易導致因郁而病、因病而郁。手術(shù)多傷及經(jīng)脈，耗傷氣血，可致氣血虧虛，瘀血停滯等；而放、化療在清除腫瘤細胞的同時，也會不同程度地損傷正常組織，故肺癌術(shù)后、放療化療患者正氣更虛，治療不可一味攻伐。

2 扶正祛邪，辨證論治

《素問·評熱病論篇》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，晁教授認為在治療肺癌方面，應以扶正祛邪為基本治則。扶正重在益氣養(yǎng)陰、顧護脾胃，同時兼以補腎填精；祛邪當以解毒散結(jié)、調(diào)肝理肺為法，特別在手術(shù)或放化療后，更應清余毒，防止復發(fā)。

2.1 扶正①益氣養(yǎng)陰?！独硖撛b》曰：“陰虛之證統(tǒng)于肺，陽虛之證統(tǒng)于脾?！狈螢閶膳K，喜潤惡燥，易為燥傷。肺臟受病，必有陰傷。西醫(yī)治療中，手術(shù)中失血，化療中劇烈嘔吐和放療的大熱峻劑等都耗氣傷陰。陰傷化熱，暗耗津液，津虧血少，脈道失充，同時煉津為痰，痰阻氣機，而致氣滯、痰凝、血瘀等，日久成積。因此，晁教授認為肺癌之人多氣虛、多陰虛，臨床常見疲倦乏力、形體消瘦、口干咽燥、五心煩熱、大便干燥、舌紅少苔、脈細數(shù)等癥狀，當治以益氣養(yǎng)陰為法?！夺t(yī)學入門·積聚門》提出“五積六聚皆屬脾，陽虛有積易治，惟陰虛難以峻補?！标私淌诔Ｓ梅接宣滈T冬湯、沙參麥冬湯等，最常用的藥對為沙參-麥冬。沙參清養(yǎng)肺氣，麥冬甘潤肺竅，為清金保肺之要藥，所謂“存得一分陰液，便有一分生機”。肺癌術(shù)后病人尤其注重扶正之法，尤其是益氣養(yǎng)陰，可促進術(shù)口愈合，加快機體恢復。②顧護脾胃。晁教授指出正氣耗損，脾胃虧竭，氣血津液無以化生，臟腑失養(yǎng)，可見肺氣衰竭。張元素《本草經(jīng)疏》曰“蓋積聚瘕，必由元氣不足，不能運行而致之。欲其消散，必借脾胃氣旺，能漸漸消磨開散，以收平復之功?！币虼?，晁教授認為，治療肺癌要顧護脾胃，尤其是化療患者?；煶Ｒ姼弊饔脼閻盒膰I吐、納差、便溏、疲倦乏力等，并伴白細胞、血紅蛋白、血小板的減少等。以上癥狀多為脾胃受損，運化失職，清濁不分，胃氣上逆所致，故以健脾和胃為法，多以六君子湯、補中益氣湯、八珍湯等加減，常選用人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、法半夏、砂仁、山楂等藥，其中人參甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃；白術(shù)苦溫，健脾燥濕，加強益氣助運之力；茯苓甘淡，健脾滲濕，苓術(shù)相配，則健脾祛濕之功益著；炙甘草益氣和中；山楂、砂仁開胃；諸藥合用，使脾胃健運，而達到“養(yǎng)正氣，積自除”。③調(diào)補肺腎。張景岳強調(diào)“五臟之傷，窮必及腎”。腎藏精，主水，主骨生髓，主納氣；肺與腎為母子之臟，金水相生，互為滋潤；肺病及腎，肺腎兩虧，晁教授治療肺癌并非一味益腎填精，而是注重調(diào)補肺腎。

晁教授在臨證組方上，宗“益火之源，以消陰翳，壯水之主，以制陽光”之意，腎陰陽同補，常選黃精、女貞子、山萸肉、枸杞子、熟地黃、生地黃之品，并輔以淫羊藿、菟絲子、續(xù)斷、補骨脂等溫腎助陽，補而不膩、溫而不燥。同時，酌情加生黃芪、黨參、太子參等補肺氣，紫苑、苦杏仁等止咳化痰，瓜蔞、浙貝母化痰散結(jié)，五味子補腎納氣。以期補中寓調(diào)，以補為主，以調(diào)為順，寓補于調(diào)，以調(diào)為補。

2.2 祛邪①解毒散結(jié)。肺癌患者在正虛基礎(chǔ)上，內(nèi)生痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物，臨床常表現(xiàn)為咳嗽不暢，胸悶氣憋，胸部痛有定處，如錐如刺，或痰血暗紅，口唇紫暗，舌質(zhì)暗或有瘀斑等。癌瘤為有形之物，治當以解毒散結(jié)為法。晁教授強調(diào)“消而不伐”，不可大劑散結(jié)破氣耗血之品，或一味堆砌抗癌解毒藥，尤其在手術(shù)、放化療后清余毒的同時，注意佐以扶正藥。晁教授常用姜半夏、白花蛇舌草、半枝蓮、夏枯草、旱蓮草等解毒散結(jié)之品，而較少使用毒副作用較大的中藥。②調(diào)肝理肺。肺主治節(jié)，肝主疏泄，兩者共主氣血調(diào)暢，對人身氣、血、津、精的運行與輸布皆有著重要作用。肺主氣，氣以降為順，氣機下達，水道通利；肝調(diào)氣，以升為用，氣機暢達、血脈流通，二者共司氣機升降。在病理上，肺之功能失職后可使肝失疏泄，氣機升降失宜，氣血失于調(diào)暢，木反侮金；而肝失疏泄，木叩金鳴，木火刑金，木郁生痰而犯肺，肝腎不足及肺，而影響肺的正常宣降。同時，由于患者對疾病的懼怕?lián)鷳n極易導致因病而郁。晁教授認為在肺癌治療中，調(diào)肝理肺也尤為重要。晁教授臨證上常用四逆散加減。柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽氣，疏肝解郁；白芍斂陰養(yǎng)血柔肝，二者合用，以補養(yǎng)肝血，條達肝氣；佐以枳實理氣解郁，泄熱破結(jié)，與白芍相配，又能理氣和血，使氣血調(diào)和。

晁教授認為，肺癌的治療應根據(jù)病情辨證論治，在肺癌發(fā)生發(fā)展過程中，扶正與祛邪的側(cè)重應根據(jù)疾病不同階段及患者具體情況而變化。正如《醫(yī)學心悟·積聚》云“治積聚者，按初、中、末之三法焉。邪氣初客，積聚未堅，宜直消之，而后和之。若積聚日久，邪盛正虛，法從中治，須以補瀉相兼為用。”

現(xiàn)代實驗研究提示半枝蓮、莪術(shù)、三棱、白花蛇舌草、地龍、全蝎、斑蝥、水蛭等中藥有直接或間接抗癌作用［4～6］。晁教授臨證中在扶正祛邪的同時，常酌情加用抗癌之品，以期預防復發(fā)或減輕腫瘤負荷之作用，但需注意藥物的毒副作用。

3 病案舉例

倪某，男，49歲，2011年1月4日初診?；颊甙肽昵耙蚩人?、胸痛至醫(yī)院就診，檢查：右肺占位，診斷為右肺腺癌，行右肺切除術(shù)。術(shù)后見神疲乏力，咳嗽，咯少量白痰，少許胸悶，左下肢疼痛（既往左側(cè)股骨頭壞死病史，已排除骨轉(zhuǎn)移），常自汗，體力下降，消瘦，畏寒喜暖，進食可，夜寐可。舌質(zhì)淡紅、苔白，脈弦。診斷肺癌術(shù)后，證屬正氣不足，陰陽失衡，肺脾腎虛，痰濁阻肺，治以補肺健脾，補腎填精，止咳化痰，佐以抑瘤。處方：半枝蓮30 g，白花蛇舌草25 g，紫菀、黨參各15 g，苦杏仁、沙參、麥冬、五味子、黃精、旱蓮草、生地黃、熟地黃、山萸肉、甘草各10 g。30劑，每天1劑，水煎分2次服用。二診，精神好轉(zhuǎn)，咳嗽、胸悶減輕，左下肢仍疼痛，原方去紫菀，加地龍10 g，菟絲子、黃芪各15 g。30劑，每天1劑，水煎分2次服用。再次復診時咳嗽、胸悶、左下肢疼痛等癥狀減輕，隨癥加減，約每半年復診1～2次。2015年8月復查見左肺胸膜及胸壁復發(fā)，病理為中分化腺癌，于某醫(yī)院介入治療。現(xiàn)仍于晁教授門診隨診，前后已逾5年，現(xiàn)一般情況均好，咳痰較前減少，大便偏黏，寐正常。

［1］錢桂生，余時滄.肺癌流行病學最新資料與啟示［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（2）：86-88.

［2］孫秉嚴.孫秉嚴治療腫瘤臨床經(jīng)驗［M］.北京：科學出版社，1992：2-5.

［3］程海波，吳勉華.周仲瑛教授“癌毒”學術(shù)思想探析［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（6）：866-869.

［4］石靈春，汪波，吳萬垠，等.莪術(shù)油對小鼠肝癌細胞抑制作用的分子機理［J］.中藥藥理與臨床，2002，18（1）：6-7.

［5］吳秋玲.水蛭、斑蝥對腫瘤血管生成及VEGF、MMP表達的影響［D］.武漢：湖北中醫(yī)藥大學，2011.

［6］張秀娟，楊姍姍.半枝蓮化學成分及提取物抗腫瘤作用的研究現(xiàn)狀［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2008，4（8）：75-77.

（責任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）08-0228-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.100

2016-03-06

廣東省中醫(yī)院晁恩祥名中醫(yī)藥專家傳承工作室項目；國家自然科學基金青年項目（81503676）

許銀姬（1971-），女，主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合診治呼吸系統(tǒng)疾病。