許銳，宋雪

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州510120

林毅教授治療乳腺癌圍放療期經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

許銳，宋雪

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州510120

乳腺癌；圍放療期；放射性皮炎；放射性肺炎；林毅

乳腺癌目前常用的治療手段有手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療，其中放療已成為行乳腺癌保乳術(shù)以及≥4枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，在放療的同時(shí)，病人常出現(xiàn)放療的毒副作用，最常見(jiàn)的有放射性皮炎、放射性肺炎，西醫(yī)治療手段單一，療效有限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。林毅教授為廣東省中醫(yī)院一級(jí)教授，國(guó)家第二批、第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，著名中醫(yī)乳腺病專家，從事乳腺科臨床工作四十余年。在實(shí)踐中摸索總結(jié)，林教授將可手術(shù)乳腺癌分為圍手術(shù)期、圍化療期、圍放療期及鞏固期4期進(jìn)行辨證治療［1］，同時(shí)主張?jiān)谡麄€(gè)治療過(guò)程中以“內(nèi)治為主、外治為輔”。本文將林教授運(yùn)用中醫(yī)內(nèi)治法、外治法治療乳腺癌圍放療期的經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，介紹如下。

1 放射性皮炎

放射性皮炎多在放療的后半程出現(xiàn)，患者表現(xiàn)為放療局部皮膚紅熱疼痛，逐漸出現(xiàn)皮膚潰爛、滲液，范圍蔓延，可達(dá)腋下，同側(cè)手臂拉伸困難，被動(dòng)體位，痛苦異常。常伴有咽干口渴，口腔潰瘍，小便短赤，大便秘結(jié)等。

林教授認(rèn)為，乳腺癌患者經(jīng)過(guò)圍手術(shù)期、圍化療期，多半氣血耗傷?！昂翱擞诮?jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)返，故癰腫。寒氣化熱，熱盛則肉腐，肉腐則為膿”，可見(jiàn)“熱甚”是病情發(fā)展的關(guān)鍵。林教授注重內(nèi)外同治，內(nèi)服多采用金銀花甘草湯合犀角地黃湯加減。對(duì)于伴有咽喉疼痛、口干等癥狀的患者，林教授還會(huì)使用自擬“利咽方”囑其泡水焗服。其中胖大海清熱潤(rùn)肺，利咽解毒，潤(rùn)腸通便；木蝴蝶利咽潤(rùn)肺；麥冬生津解渴、潤(rùn)肺止咳；共奏清熱解毒，生津潤(rùn)燥之功。

林教授認(rèn)為外治與內(nèi)治同樣重要，在臨床中非常注重外治法的應(yīng)用。對(duì)于放射性皮炎皮膚潰瘍，林教授總結(jié)多年經(jīng)驗(yàn)，研制出土黃連液，具有改善血液循環(huán)和炎性組織的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少炎性滲出的作用［2～3］。對(duì)于放射性皮炎皮膚潰瘍，局部外治可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。土黃連液具有清熱解毒、消炎抗菌的作用。局部氧療可增加創(chuàng)面局部氧濃度，增加創(chuàng)面組織供氧，改善創(chuàng)面組織缺氧狀況，使壞死組織氧化分解，促進(jìn)正常組織細(xì)胞氧合，從而達(dá)到加快傷口愈合的目的。

例1：顏某，女，32歲，2015年8月24日初診。患者于2015年6月17日行右乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理示：右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，組織學(xué)分級(jí)2級(jí)，LN：1/18，免疫組化：ER 80％+，PR 60％+，C-erbB2（-），Ki-67 10％，cT3N2M0，ypT2N1M0。術(shù)前因腫物較大，完成6周期FEC-T方案新輔助化療，術(shù)后于2015年8月12日開(kāi)始行放療。放療中期右胸壁皮膚潮紅，3天前右胸壁近腋前出現(xiàn)皮膚潰破滲液，無(wú)水泡，自訴皮膚潰破范圍增大。遂于2015年8 月24日于本科門(mén)診就診。癥見(jiàn)：精神倦怠，干咳無(wú)痰，口舌干燥，喜冷飲，口腔潰瘍，心煩失眠，納欠佳，小便短赤，大便秘結(jié)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹脹痛。查體：右乳缺如，右胸壁放射灶皮膚潮紅，膚溫高，右胸壁近腋窩處皮膚破損，范圍約5.0 cm×6.0 cm，局部組織中度水腫，可見(jiàn)滲液，無(wú)水泡，無(wú)膿性分泌物。舌紅、苔少，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：①放射性皮炎（急性）；②右乳癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：①瘡瘍；②乳巖，證型：陰虛火毒，治則：內(nèi)外合治。內(nèi)治法：清熱解毒，養(yǎng)陰生津，以金銀花甘草湯合犀角地黃湯加減治療。處方：金銀花、生地黃、黃芩、牡丹皮、白芍、麥冬各15 g，玄參20 g，太子參、魚(yú)腥草、沙參、水牛角各30 g，甘草10 g。每天1劑，水煎分2次服。外治：每天以無(wú)菌生理鹽水清潔創(chuàng)面，局部高流量噴氧，予土黃連液濕敷右側(cè)胸壁皮膚潮紅、破損處，氧療+濕敷每天多次交替進(jìn)行。2015年8月31日二診，癥見(jiàn)：精神較前好轉(zhuǎn)，右胸壁皮膚熱痛明顯緩解，干咳無(wú)痰，口干喜飲，納眠好轉(zhuǎn)，大便質(zhì)硬欠通暢，小便赤，無(wú)發(fā)熱。查體：右胸壁皮膚膚色較前變暗，膚溫不高，皮膚創(chuàng)面干爽無(wú)滲液，范圍約3.0 cm×3.5 cm，局部組織水腫減輕，無(wú)水泡。舌紅、苔薄黃，脈細(xì)。治法：養(yǎng)陰生津，清熱通腑，以清燥救肺湯合增液承氣湯加減治療。處方：桑葉、桑白皮、地骨皮、麥冬、枳實(shí)、厚樸、玄參、生地黃各15 g，石膏（包煎）、太子參各20 g，苦杏仁10 g，甘草5 g，每天1劑，水煎分2次服。外治：繼續(xù)土黃連濕敷及氧療交替進(jìn)行。2015年9月3日三診：患者精神可，右胸壁皮膚紅腫熱痛緩解，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，右胸壁皮膚膚色變淡，皮膚創(chuàng)面愈合，右乳放射灶皮膚紅、熱、疼痛、破損等癥狀基本消退，患者活動(dòng)、穿衣不受影響，癥狀緩解。

按：林教授認(rèn)為，放射線是“火熱毒邪”，由于放射線直接作用于肌膚，熱毒過(guò)盛，耗傷陰津，引起熱蘊(yùn)肌腠，故見(jiàn)局部紅熱疼痛，甚則皮損肉腐。肺外合皮毛，且肺為嬌臟，主一身之氣，主治節(jié)，助脾胃，布精微，喜潤(rùn)惡燥，以降為順，熱邪內(nèi)傳傷肺，肺陰虧損，虛熱內(nèi)盛，與體內(nèi)瘀毒互結(jié)，灼耗津液，以致津灼肺焦，肺氣不宣，清氣不升，濁氣不降，故見(jiàn)咳嗽?！盁嵝爸炉彲儭笔欠派湫云ぱ椎幕静∫颍瓣幪摓楸?，燥熱為標(biāo)”是基本病機(jī)，而本虛標(biāo)實(shí)則貫穿整個(gè)疾病始終。因此“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，火毒熾盛當(dāng)急于清熱解毒為主法，故予金銀花甘草湯合犀角地黃湯加減治療。當(dāng)火毒已去，燥邪余毒未清，陰津未復(fù)，予清燥救肺湯以養(yǎng)陰生津，肺與大腸相表里，津生腸潤(rùn)，腑氣通暢，邪有出路，有利于陰津的涵養(yǎng)。

2 放射性肺炎

放射性肺炎為放療肺損傷的急性期表現(xiàn)。放射性肺炎不僅僅是單一因素?fù)p傷的結(jié)果，而且是一個(gè)由多種因素相互影響，綜合調(diào)控的復(fù)雜過(guò)程。患者多表現(xiàn)為干咳無(wú)痰，胸悶喘憋，動(dòng)則尤甚，后期若合并感染，則出現(xiàn)痰量增多，發(fā)熱等全身癥狀。西藥治療放射性肺炎多采用激素，雖能迅速緩解癥狀，但糖皮質(zhì)激素突然減量或停藥會(huì)導(dǎo)致肺損傷加重，且長(zhǎng)期大量使用又會(huì)抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)，使機(jī)體抵抗力下降。

林教授認(rèn)為，放射性肺炎當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)肺萎、喘證范疇。放射線損傷多為燥熱毒邪，耗氣傷陰，損傷肺系，肺失宣發(fā)肅降，肺氣上逆而致咳嗽氣急；陰虛，津液不能上呈而見(jiàn)口干咽燥，干咳無(wú)痰或痰黏不易咳出。舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)數(shù)或虛大而數(shù)為虛實(shí)夾雜之證。燥熱邪毒灼傷脈絡(luò)，瘀血內(nèi)生，絡(luò)脈不通而致胸痛、活動(dòng)受限。林教授認(rèn)為治療當(dāng)實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之。方選清燥救肺湯合沙參麥冬湯，肺為嬌臟，用藥量宜輕，所謂治上焦如羽，非輕不舉。

例2：王某，女，45歲，2015年11月15日初診?；颊哂?015年5月行右乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后分期PT2N2M0，10月23日起行區(qū)域放療，近3天開(kāi)始出現(xiàn)干咳、胸痛而就診。癥見(jiàn)：疲倦，低熱，咳嗽少痰，伴氣急，胸痛，心煩失眠，口干咽燥，納一般，大便秘結(jié)，小便黃。查體：右胸壁皮膚紅熱疼痛，聽(tīng)診左肺呼吸音清，右上肺可聞及少量濕性啰音。胸片：右上肺野可見(jiàn)彌漫性片狀模糊陰影，其間隱約可見(jiàn)網(wǎng)狀影，考慮放射性肺炎。血常規(guī)未見(jiàn)異常。舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：①放射性肺炎；②右乳癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：①肺燥；②乳巖，證型：肺燥津虧，治法：清燥潤(rùn)肺、養(yǎng)陰生津，以清燥救肺湯合沙參麥冬湯加減治療。處方：桑葉、魚(yú)腥草各30 g，沙參、石膏（包煎）各20 g，桑白皮、天花粉、太子參、麥冬各15 g，苦杏仁9 g，玉竹、桔梗各10 g，甘草5 g。7劑，每天1劑，水煎分2次服。外治：土黃連液外敷放療處皮膚，魚(yú)腥草注射液20 mL霧化吸入。2015年11月23日二診，癥見(jiàn)：精神好轉(zhuǎn)，咳嗽減少，偶有胸痛，納眠好轉(zhuǎn)，口干咽燥，大便干硬，小便黃，無(wú)發(fā)熱。查體：右胸壁膚色變暗，疼痛減輕。聽(tīng)診右上肺呼吸音稍粗。舌紅、苔少，脈弦細(xì)。證型：陰津虧虛，治法：養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺止咳、潤(rùn)腸通便，以百合固金湯合增液承氣湯加減治療，處方：太子參、百合各30 g，麥冬、玄參、熟地黃、火麻仁、白術(shù)、枳實(shí)、瓜蔞仁各15 g，沙參20 g，玉竹、桔梗各10 g。7劑，每天1劑，水煎分2次服。2015年12月1日三診：患者病情改善，大便已通，上方去厚樸、枳實(shí)、火麻仁，加用四君子湯以益氣健脾，培土生金，繼續(xù)服藥調(diào)理。1周后，患者已無(wú)咳嗽，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，復(fù)查胸片炎癥灶吸收，患者活動(dòng)自如。

按：放射性肺炎為放療肺損傷的急性期表現(xiàn)，林教授認(rèn)為放射線為火熱毒邪，最易耗傷人體正氣和陰血。肺與皮毛相表里，火毒燥邪侵襲皮毛，傳熱入里，易灼傷陰津，肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥，陰虧則脈絡(luò)失濡，而致肺熱葉焦，失于清肅，氣逆于上，故見(jiàn)干咳少痰等陰虛燥咳之象；熱毒熾盛，壅滯于內(nèi)，則見(jiàn)發(fā)熱、胸痛氣急；陰津不足，心神失于濡養(yǎng)不得安寧，則見(jiàn)心煩失眠；腸燥津枯則見(jiàn)便秘。故治療當(dāng)實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之，方選清燥救肺湯合沙參麥冬湯。二診時(shí)患者燥熱邪毒已去，但津損未復(fù)，故以百合固金湯以養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺止咳，合用增液承氣湯潤(rùn)腸通便，疏通表里?；鸲竞臍鈧?，后期當(dāng)以顧護(hù)肺氣，加用四君子湯以益氣健脾，培土生金，脾肺氣盛，氣血流暢，則避免氣血瘀滯不行；若兼有痰、瘀內(nèi)停之癥，則當(dāng)酌情加用活血化瘀、祛痰之品，可預(yù)防肺纖維化。

［1］林毅，陳前軍，劉鵬熙.乳腺癌分期辨證規(guī)范化——一個(gè)中醫(yī)乳房病學(xué)與時(shí)俱進(jìn)的重要課題［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2006，4（5）：447-450.

［2］蔣偉哲.巖黃連的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)藥業(yè)，2006，15 （10）：1-3.

［3］王桂紅.黃連與藥物配伍對(duì)抑菌作用影響的研究［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2001，19（4）：400-401.

（責(zé)任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）08-0242-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.108

2016-03-10

國(guó)家中醫(yī)藥管理局林毅全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)專項(xiàng)（12BMaa03）

許銳（1979-），女，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：乳腺疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。