王一花，楊悅婭

1.上海中醫(yī)藥大學，上海200032；2.上海市中醫(yī)文獻館，上海200000

楊悅婭主任論治不孕癥

王一花1，楊悅婭2

1.上海中醫(yī)藥大學，上海200032；2.上海市中醫(yī)文獻館，上海200000

不孕癥；調(diào)經(jīng)助孕；分型論治；楊悅婭

不孕癥指婦女在育齡期有正常性生活，其伴侶生殖功能正常，未避孕而經(jīng)2年以上未生育的婦科疾?。?］。中醫(yī)對不孕癥的認識和治療有著悠久的歷史。早在戰(zhàn)國時代《素問·骨空論》中就已提出“督脈為病……其女子不孕”［2］。清代醫(yī)家陳修園在《女科要旨·種子》中高度概括了不孕的內(nèi)外之因，指出：“婦人無子皆由經(jīng)水不調(diào)，經(jīng)水所以不調(diào)者，皆內(nèi)有已情之傷，外有六淫之感，或氣血偏盛，陰陽相乘所致”［3］，認識到婦人無子與體質、情志及感受外部之邪等都有密切關系。

楊悅婭主任是全國第二屆老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承人，全國首屆“優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”，全國名中醫(yī)張云鵬傳承工作室學科帶頭人，婦科名家朱南孫教授的門人弟子，并師承鄧鐵濤、路志正、朱良春、何任、蔡小蓀等多位名醫(yī)。其擅長治療不孕、閉經(jīng)、肝病、失眠、偏頭痛等婦科、內(nèi)科疾病，以扶正祛邪、調(diào)節(jié)氣機、鼓動患者自身生理機能作為臨證大法。楊老師在不孕癥的臨床實踐中衷中參西，結合自己的臨床體會逐步形成了自己獨到的臨證思辨分析思路和治療經(jīng)驗，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結如下。

1 識病辨證，調(diào)經(jīng)助孕

楊老師對不孕癥的治療分識病、調(diào)經(jīng)、助孕3步走，并始終堅持助孕先調(diào)經(jīng)的原則，以提高受孕率和胎孕的質量。

識病，首先明確不孕癥的西醫(yī)診斷。對于不孕癥患者，要追溯屬于哪類不孕。西醫(yī)對于女性不孕的原因基本可分為以下幾大類：①卵巢功能障礙，包括排卵障礙、黃體功能不全等；②輸卵管因素，如輸卵管黏連阻塞；③子宮因素，如子宮內(nèi)膜過薄、過厚、息肉、肌瘤等；④宮頸因素，如炎癥、占位、黏液異常等；⑤外陰陰道因素；⑥子宮內(nèi)膜異位癥；⑦免疫因素［4］。同時，楊老師會與患者進行耐心的溝通，詢問結婚同居以來的生活史、既往孕育史、疾病史、月經(jīng)情況等，以及男方的健康情況、生活嗜好、精液情況等逐一梳理可能引發(fā)不孕的因素，再結合望聞問切等信息來進行辨證分型論治。

調(diào)經(jīng)助孕，就是在助孕之前必須要將月經(jīng)調(diào)治到正常方能有效促孕?！秼D人大全良方·求嗣門》曰：“然婦人挾疾無子，皆由勞傷血氣生病；或月經(jīng)閉澀，或崩漏帶下，致陰陽之氣不和，經(jīng)血之行乖候，故無子也。”［5］月經(jīng)周期以及月經(jīng)量恢復正常，說明卵巢、黃體已恢復生理功能，即腎-天癸-沖任-胞宮軸功能恢復正常，卵泡發(fā)育正常，具備受孕條件，受精卵能夠順利著床發(fā)芽，氣血凝聚胞宮，胚胎能正常發(fā)育成長?！杜谱C治準繩·胎前門》言：“胎前之道，始于求子。求子之法，莫先調(diào)經(jīng)……婦人經(jīng)事不調(diào)，即非受孕光景，縱使受之，亦不全美?！保?］楊老師調(diào)治月經(jīng)，往往根據(jù)經(jīng)前期、行經(jīng)期和經(jīng)后期的不同特點，采用不同方法進行中藥調(diào)理。

楊老師認為，行經(jīng)期的特點應該是泄而不藏，采用因勢利導、行氣活血、祛瘀生新之法。常用藥物為當歸、川芎、益母草、川牛膝、桃仁、紅花、陳皮、香附、炒路路通等；經(jīng)后期的特點為血?？仗摚杼罹B(yǎng)血，使之藏精氣而不泄，所以采用補肝腎填陰精，調(diào)脾胃養(yǎng)氣血之法，常用藥物為肉蓯蓉、女貞子、桑椹子、熟地黃、黨參、茯苓、當歸、白術、山藥、佛手、香附等；經(jīng)前期的特點為陰陽調(diào)和，沖任滿盈，為月經(jīng)疏泄做準備，所以采用平衡陰陽，雙調(diào)氣血，溫宮通絡治法，常用藥物為當歸、川芎、生地黃、熟地黃、鐵刺苓、茺蔚子、山藥、菟絲子、枸杞等。待月經(jīng)周期及經(jīng)量恢復正常，則進入助孕階段。楊老師善將中醫(yī)的辨證與現(xiàn)代技術相結合，如對基礎體溫、性激素水平、卵泡的發(fā)育狀況等進行監(jiān)測，再結合患者體質、證型來進行辨證給藥。

2 分型論治，綱舉目張

楊老師根據(jù)中醫(yī)理論知識和多年的臨床經(jīng)驗，將不孕癥分為三大證型：腎虛不足型、氣滯血瘀型和痰濕蘊滯型，分別采用補腎填精養(yǎng)血、理氣活血疏通和豁痰開竅啟閉法進行治療。同時，楊老師又指出，婦人之不孕，有脾胃虛損，氣血化生不足，不能營養(yǎng)胞脈；亦有肝腎耗損，陰精不能充盈沖任；或陽氣虛衰，子宮虛冷等虛證；也有因六淫、七情侵傷沖任、瘀阻胞宮之實證。我們采集匯總患者的病癥信息予以分型論治，是為了指導臨床辨證分析時能歸類患者的個體屬性，在臨證時以便綱目清晰。但在臨床上少有完全單一的證型，常常是虛實夾雜，寒熱交錯，所以臨證需仔細辨審，察其脈絡，究其虧盈，提綱挈領，審而治之。可一法單用也可將諸法合用，圓機活法，隨證伍藥。

2.1 腎虛不足型中醫(yī)認為腎對生殖功能的調(diào)節(jié)是通過腎-天癸-沖任-胞宮軸來實現(xiàn)的，類同于現(xiàn)代醫(yī)學的下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸。楊老師認為，中醫(yī)理論中腎主骨生髓、腎主封藏、腎主生殖發(fā)育與現(xiàn)代醫(yī)學中下丘腦垂體分泌激素促進人體成長、促進卵巢子宮的發(fā)育有異曲同工之妙?！妒備洝D人經(jīng)血暴下兼帶下》有云：“夫人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也”［7］，腎虛不足，天癸遲發(fā)，精血不充，沖任不盛，胞脈不榮，不能滋養(yǎng)腎精，腎氣不足，氣化不利，則卵泡發(fā)育受阻或（和）無力推動卵泡排出，類似于現(xiàn)代醫(yī)學生殖系統(tǒng)發(fā)育遲緩、卵巢功能障礙的不孕。多表現(xiàn)為腰膝酸軟，神倦乏力，頭暈耳鳴，月經(jīng)不調(diào)等，偏于腎陽虛者兼見形寒肢冷，小腹寒涼，小便清長，舌淡苔白等；偏于腎陰虛者兼見顴紅，潮熱盜汗，舌紅苔薄等，治療時應以補腎填精、顧護命門為主。張景岳在《婦人規(guī)·子嗣類》中云：“是以調(diào)經(jīng)種子之法，亦惟以填補命門，顧惜陽氣為主?！保?］楊老師常用自擬三物四子方加減（當歸、川芎、熟地黃、女貞子、菟絲子、茺蔚子、金櫻子、香附）。

2.2 氣滯血瘀型費伯雄曾指出“男子以腎為先天，女子以肝為先天”［9］，強調(diào)了肝在女子的生理病理過程中有著重要的意義。如果女子憂慮多思，疾妒憂恚，七情內(nèi)傷，導致肝郁氣滯，使氣血運行受阻，導致不孕。肝屬木，喜條達，惡抑郁，肝氣不舒則百病生，這類不孕癥的表現(xiàn)主要在于情緒不悅，抑郁多思，肝血暗耗，氣滯血瘀，沖任漸枯，胞脈失養(yǎng)，最終導致沖任胞宮功能障礙，引起女子月經(jīng)不調(diào)乃至不孕。治療為疏肝理氣、填精柔肝、疏通胞脈。肝腎同源，乙癸同源，腎為肝母，腎水滋養(yǎng)肝母以柔其剛悍之性，所以在治療肝氣瘀滯導致的不孕時，應注意肝腎同治，以求未病先防。楊老師自擬益養(yǎng)疏通助孕方加減（當歸、川芎、熟地黃、女貞子、菟絲子、茺蔚子、桃仁、枳實、香附、路路通、鐵刺苓）。

2.3 痰瘀蘊滯型《傅青主女科·種子》有云：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……乃脾土之內(nèi)病也……夫脾本濕土，又因痰多，愈加其濕，脾不能受，必浸潤于胞胎，日積月累且肥胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢也。”［10］《丹溪心法·子嗣九十三》云：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎……軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰……”［11］。楊老師指出痰瘀蘊滯型是現(xiàn)代較為常見的不孕證型，此證型多出現(xiàn)在胖型閉經(jīng)、多囊卵巢綜合征、輸卵管阻塞黏連、生殖系統(tǒng)炎癥等所導致的不孕。濕為陰邪，其性重濁，所致疾病纏綿難愈，如慢性盆腔炎。治療以化痰祛濕、疏通胞脈為主。楊老師認為，在治療慢性盆腔炎等炎癥性疾病時，“清熱解毒”之法應謹慎使用，尤其是慢性盆腔炎，濕易困阻陽氣，蘊滯下焦日久，則陽氣漸弱，寒從中生，再用苦寒之藥，實為雪上加霜，所以楊老師在治療此類疾病時以溫化寒濕為總綱，以“消、托、補”三步為分治法［12］：濕蘊胞宮，氣血受阻，胞宮不寧，所以先用“消法”化痰祛濕，疏通胞脈，還胞宮清寧；消法之后，余邪未清，若正氣已傷，無力托邪外出，則用“托法”扶正祛邪；經(jīng)“消、托”二法之后，邪去胞宮已清寧，但此時氣血未榮，真元虧虛，則再用“補法”補虛培元，待氣血榮和，月經(jīng)調(diào)暢方可受孕。楊老師治療此型不孕，以自擬滌痰活血通絡方為基礎加減（當歸、川芎、半夏、膽南星、鐵刺苓、皂角刺、紅花、桃仁、香附、八月札）。

3 病案舉例

邱某，女，29歲，2015年1月10日初診。結婚2年未孕，診斷為原發(fā)不孕。自11歲初潮起，月經(jīng)周期遲后，每年月經(jīng)次數(shù)僅有6～7次，行經(jīng)時間8天。2012年結婚至今未孕，月經(jīng)周期為50～70天，最近1次行經(jīng)日期（LMP）：2014 年10月24日，經(jīng)行7天，經(jīng)量正常有血塊，痛經(jīng)。2014年8月29日B超示：子宮大?。?0 mm×42 mm×45 mm，子宮內(nèi)膜：7 mm，左側卵巢（LOV）：24 mm×26 mm×28 mm，右側卵巢（ROV）：25 mm×29 mm×27 mm。2014年9月查性激素全套（經(jīng)行第3天）：促卵泡生成素（FSH）：7.97 IU/L，黃體生成激素（LH）：10.43 IU/L，雌二醇（E2）：257 nmol/L，睪酮（T）：1.86 nmol/L，催乳激素（PRL）：271.13 ug/L，孕酮（P）：1.30 ug/L。經(jīng)阻未行2月余，基礎體溫（BBT）無明顯雙相，帶下黃稠，平素無明顯腹痛，四肢不溫。納食尚可，大便調(diào)，舌微紅苔薄，脈沉細。辨證為腎虛陽氣不足，兼有濕蘊血瘀。采用補腎溫陽，活血化濕法。處方：當歸、菟絲子、女貞子、茺蔚子、生地黃、熟地黃、膽南星、皂角刺、鐵刺苓各15 g，川芎、紅花、香附各6 g，雞血藤10 g，河車粉（吞服）3 g，金櫻子20 g，半夏9 g。取7劑，并囑其先行避孕。1月17日二診，經(jīng)阻未行，BBT初升，帶下見潤，納谷可，大便調(diào)，舌淡苔薄白，脈細。繼予上方去雞血藤，加仙茅20 g，制附子6 g。取10劑。1月29日三診，經(jīng)閉3月余，BBT已升，高相維持13天今始降，經(jīng)水尚未行。多夢，納可，大便調(diào)。舌微紅苔薄白，脈細。經(jīng)期將至，予以行氣活血，祛瘀生新之法。處方：當歸、川牛膝、香附、炒路路通、桃仁、延胡索各10 g，益母草30 g，陳皮、青皮、川芎、紅花、艾葉各6 g，炒棗仁、夜交藤各15 g。取8劑。2月20日行經(jīng)，量正常有塊，腹不痛，8天凈，BBT已降，無不適主訴，納可，大便調(diào)，舌微紅苔薄白，脈細。前診收效，守法續(xù)方，結合周期加減治療。囑可予試孕。5月23日來診：早孕測試陽性，癥見：無特殊不適，但感腰酸腹墜感，納可，大便調(diào)。舌胖邊有齒印、苔薄白，脈沉滑無力。處方：黨參、菟絲子、肉蓯蓉、女貞子、狗脊、金櫻、苧麻根、覆盆子、葛根各15 g，仙茅30 g，杜仲、白術各20 g，續(xù)斷10 g。取12劑，補腎安胎。7 月18日末診：末次月經(jīng)4月2日，至今早孕3月半，上方出入保胎至今安好。因外陰癢，帶下濁，與外洗方：苦參、蛇床子各15 g，每天煎湯外洗1周。囑將息養(yǎng)胎，盡量自然分娩。

按：患者2年未孕，其癥狀虛實錯雜，從月經(jīng)來潮就開始月經(jīng)稀發(fā)，四肢不溫，兼性激素水平明顯低于正常，知其腎虛已久，故予菟絲子、女貞子、金櫻子及紫河車血肉有情之品溫補腎氣，合四物湯養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。患者行經(jīng)時痛經(jīng)兼見血塊，帶下黃濁，知其有濕、瘀實邪存在，故佐化濕祛瘀，并調(diào)理月經(jīng)周期。在此期間楊老師囑其避孕，以免勉強受孕后因受精卵能量不足導致胎萎不長。當月經(jīng)周期趨正常，BBT見有雙相，說明卵巢黃體等功能已恢復，腎氣充足，卵泡發(fā)育正常，具備受孕條件，囑其擇期試孕，而受孕成功。

綜上所述，楊老師在臨證治療不孕癥時首先強調(diào)辨證分析，辨對證，方能選對法，用對藥；其次注重受孕時機，必在胞宮清寧，氣血調(diào)和的前提下才能受孕，切忌急于求成。楊老師提出的“消、托、補”分步療法對于治療痰濕瘀血等實邪阻滯所致的不孕，有切實的指導意義，療效頗佳。

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（責任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）08-0244-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.109

2016-03-06

王一花（1992-），女，2015級碩士研究生，研究方向：中醫(yī)婦科古今文獻研究。

楊悅婭，E-mail：ymmxbbnbb@163.com。