古宇能

深圳市中醫(yī)院，廣東深圳518000

◆感悟心得◆

整體觀在中醫(yī)男科診療中的應(yīng)用

古宇能

深圳市中醫(yī)院，廣東深圳518000

中醫(yī)男科學(xué)；整體觀；四診合參；醫(yī)患合作；順應(yīng)自然規(guī)律；因地制宜

中醫(yī)學(xué)深受古代哲學(xué)思想的影響，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的實(shí)踐和總結(jié)，且與多個(gè)學(xué)科互相滲透，形成了特有的醫(yī)學(xué)理論體系。整體觀是它的一項(xiàng)基本特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)的整體觀認(rèn)為：人體是一個(gè)有機(jī)整體，其構(gòu)造不可分割，互相聯(lián)系；身體各項(xiàng)機(jī)能保持協(xié)調(diào)平衡；發(fā)病時(shí)體內(nèi)各個(gè)臟器互相影響；同時(shí)，人和自然、地理、環(huán)境、社會(huì)是一個(gè)緊密聯(lián)系的綜合體［1］。

中醫(yī)男科學(xué)作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，自然把整體觀念作為其基本指導(dǎo)思想。中醫(yī)男科理論的精華在整體觀，辨證的魅力在整體觀?？梢哉f(shuō)“整體觀念”已經(jīng)貫穿于男科學(xué)在生理、病理、辨證、治法、養(yǎng)生等各個(gè)領(lǐng)域。筆者從事男科臨床多年，對(duì)這個(gè)基本觀念體會(huì)頗深，以下分幾點(diǎn)加以論述。

1 四診合參，通過(guò)細(xì)致入微的探查把握疾病本質(zhì)

男科在診斷疾病時(shí)要緊扣整體觀。人體是一個(gè)小宇宙，各組成部分既獨(dú)立又相互影響。體內(nèi)臟腑疾病往往在外表有所體現(xiàn)?！坝兄T內(nèi)者，必形諸外”，所以“察外可知內(nèi)”“察表可知里”，通過(guò)對(duì)體表形體、官竅認(rèn)知而逐漸把握全身情況，這就是中醫(yī)男科在診斷中的整體觀。診斷男科疾病時(shí)首先要通過(guò)查形、觀色、聞音、舌診、脈診以了解男子的體質(zhì)強(qiáng)弱及邪正盛衰，辨明標(biāo)本，分清主次，正如張介賓所言：“直取其本，則所生諸病，無(wú)不隨本皆退。”

筆者曾遇一患者，因房事不舉，精液清冷就診。前醫(yī)見(jiàn)其口氣穢臭、身熱自汗、性情易怒而斷為“肝膽濕熱”證，投以龍膽瀉肝湯2周未見(jiàn)效果，反出現(xiàn)下體發(fā)涼、腰酸腿軟之象。筆者查體見(jiàn)其脈虛大無(wú)力，尺脈尤甚，自訴神疲乏力，納呆。究其根源為工作繁忙、飲食不節(jié)以傷其氣，房事不節(jié)，恣情縱欲以耗其精，氣虛不能固表，陽(yáng)浮于外而身熱自汗，腎精虧虛而腰痛、不舉，此乃脾腎兩虛證也！至于口氣穢臭為抽煙所致，豈是實(shí)邪之象乎。遂投以補(bǔ)中益氣湯合五子衍宗丸，10天后復(fù)診，面有喜色，告知諸恙遂平。

此案例提示，若查體不全，粗心大意，則后續(xù)之法將淪為笑柄；再者確定治法及用藥須考慮個(gè)體差異。人之體質(zhì)有強(qiáng)弱、陰陽(yáng)、寒熱之別，正如王琦教授所言：“先天稟賦不同，九種形質(zhì)有異，證治各異，不可一概而論矣……”。有研究證實(shí)體質(zhì)決定個(gè)體對(duì)不同病因的易感性及其發(fā)病后病理變化的傾向性。當(dāng)一位男性患者來(lái)到面前，我們首先會(huì)從體態(tài)、面色、語(yǔ)音、舉止言行等方面感受到機(jī)體的一些特點(diǎn)，例如體態(tài)臃腫、動(dòng)作緩慢、少氣懶言者往往屬于氣虛、脾虛證，此類(lèi)人易患“虛勞”“自汗”“精濁”等病癥；體瘦、面色紅、語(yǔ)音高亢、潮熱多汗、口渴喜飲者常為陰虛火旺證，此類(lèi)人易發(fā)“早泄”“夢(mèng)遺”“精濁”“腰痛”等病癥；面色蒼白、語(yǔ)音低微、形寒肢冷、精神萎靡者往往屬于陽(yáng)虛證，此類(lèi)人易發(fā)“性冷”“精冷”“精少”“陽(yáng)痿”等男科病癥。

只有把握了整體的特點(diǎn)，才能在診斷時(shí)切中病機(jī)，用藥能治本顧標(biāo)，多方辨證兼顧治之，不至于顧此失彼，按下了葫蘆浮起了瓢。例如某位精濁患者，辨證乃氣滯血瘀證，但問(wèn)其病史，察其體質(zhì)又具有脾胃虛弱之嫌，那么，我們?cè)趹?yīng)用方藥活血化瘀之余則要小心避免損傷脾胃之氣，少用藥性峻猛之品，或酌情應(yīng)用健脾益氣藥物。即使暫無(wú)脾虛表現(xiàn)，也要未雨綢繆，方能提高療效。

2 治病著眼于整體，促進(jìn)各臟腑、形體官竅功能的完善與協(xié)調(diào)

中醫(yī)男科學(xué)歷來(lái)注重五臟之間的生克關(guān)系，著眼于全身，力求五大系統(tǒng)間的平衡。眾所周知，人體是以心為主宰，五臟為中心的整體。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》［2］曰：“心者，君主之官，神明出焉……”，此言揭示了心在人體中的主宰地位。我們?cè)谔剿髂行陨砉δ芤约皩?duì)疾病的診斷、治療時(shí)亦將心的因素作為重點(diǎn)。“主明則下安，以此養(yǎng)生則壽”。心神有所安則男子夜寐得安，眼清目明，思維敏捷；心血有所養(yǎng)則男子精力充沛，面色紅潤(rùn)，語(yǔ)音清亮；心腎相交，水火相濟(jì)則骨健筋強(qiáng)，耳聰目明，精充氣旺。男子健全的身體發(fā)育，充沛的性欲，旺盛的生殖能力以及從容和緩的情志都有賴于心血的濡養(yǎng)和心神的調(diào)濟(jì)。若心的功能失調(diào)，會(huì)危及五臟六腑和全身，男性生命活動(dòng)的多個(gè)方面亦危矣。青年男子作為家庭的頂梁柱，肩負(fù)著不可替代的重任和寄托。隨著社會(huì)的發(fā)展，生活壓力的增加，身心共患疾病愈顯嚴(yán)重。特別是在城市里，因職場(chǎng)壓力及家庭負(fù)擔(dān)過(guò)重導(dǎo)致眾多中青年男子出現(xiàn)心理及生理機(jī)能障礙。臨床常見(jiàn)的證候有“心神失養(yǎng)”“心脾氣血兩虛”“心腎不交”“心志不宣”等，故諸醫(yī)家在診治男科疾病時(shí)均重在治“心”。深圳市名中醫(yī)，主任醫(yī)師陳德寧教授應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)方“安神散”從心論治陽(yáng)痿，治愈率達(dá)72％，有效率達(dá)95％；男科泰斗徐福松教授發(fā)揮中醫(yī)之所長(zhǎng)，從整體出發(fā)，以“交通心腎”法治療性欲低下取得了良好的成效［3］；名老中醫(yī)魏龍?bào)J采用寧心固腎澀精法治療頑固性遺精，7劑即見(jiàn)效，續(xù)服1周后病情基本消失，隨診兩年亦未犯?。?］。故可謂心君泰然，則氣血平正，陰陽(yáng)相得，水火既濟(jì)，諸亂遂平。

張景岳指出：“臟氣互通，病氣互傳，五臟交傷，窮必及腎……”，提示了治病須考慮臟、腑、形、竅之間的聯(lián)系，顧全大局。例如男科“虛勞”之疾，其本在腎，其變?cè)诙鄠€(gè)臟腑?！鹅`樞·百病始生》云：“其生于陰者，奈何？岐伯曰：憂思傷心；重寒傷肺；忿怒傷肝；醉以入房，汗出當(dāng)風(fēng)傷脾；用力過(guò)度，若入房汗出浴則傷腎，此內(nèi)外三部之所生病者也……”由此可知，虛勞之治不可獨(dú)執(zhí)腎虛一隅而棄心肝脾肺及相關(guān)形體；又如“精少”“精冷”之證，大家都會(huì)想到“腎藏精”，故論治以“益火培元，補(bǔ)腎填精”為主體。但脾為后天之本，水谷精微非脾不能化生。脾旺則精血不絕，脾虛則氣血生化乏源；脾主升清，脾虛則清陽(yáng)不升，濁陰不降，聚濕為痰，痰邪內(nèi)擾而致無(wú)精子、少精子。所以我們常用補(bǔ)中益氣、健脾除濕之法，比如方中加入神曲、麥芽、炒谷芽、雞內(nèi)金、陳皮之品等固護(hù)脾胃。此外，腎之充養(yǎng)還與心火之溫熙、肺氣之宣發(fā)、肝之疏泄有關(guān)。五臟皆和，天癸自然盈盛，精氣溢瀉故能有子；再如“夢(mèng)遺”一說(shuō)，大家都會(huì)想到腎氣不固，封藏失司。卻不知臨床常見(jiàn)的遺精常常是由于心緒不寧，心火獨(dú)炎于上，不能下交于腎水，以致腎失溫熙，固攝無(wú)度而為夢(mèng)遺。此證常表現(xiàn)為少寐多夢(mèng)，腰酸耳鳴，下體寒冷，心悸健忘，眼干咽燥，口舌生瘡等。治療需“交通心腎”，以使“水火相濟(jì)”。正如傅青主所言“人以驚惕不安為心之病，我以為腎之病；人以夢(mèng)遺精泄為腎之病，我以為心之病……”［5］?！澳I病治心”，也是中醫(yī)整體觀的絕妙詮釋。

3 提倡養(yǎng)生應(yīng)順應(yīng)自然規(guī)律，恪守自然法則

人生于天地之間，六合之中，稟陰陽(yáng)水火之氣而成，休養(yǎng)生息無(wú)時(shí)不刻與自然環(huán)境相關(guān)。人體必須食用從土中生長(zhǎng)的水谷才能夠充養(yǎng)機(jī)體，同時(shí)必須吸納自然界之清氣才能保持正常的生命活動(dòng)。春華秋實(shí)、日月更替，生命活動(dòng)隨著自然界的運(yùn)動(dòng)變化而變化。人類(lèi)的生存必須保持與自然界的和諧統(tǒng)一，即天人相應(yīng)?！端貑?wèn)·舉痛論》曰：“善言天者，必有驗(yàn)于人”［6］?！鹅`樞·順氣一日分四時(shí)》曰：“春生，夏長(zhǎng)，秋收，冬藏，是氣之常也，人亦應(yīng)之?！笨梢?jiàn)人類(lèi)與自然界相應(yīng)，有著共同的規(guī)律。

男科疾病看似身體內(nèi)部局部病變，實(shí)則與外界環(huán)境息息相關(guān)。制定男性養(yǎng)生、保健措施應(yīng)秉持天人相應(yīng)的理念，在季節(jié)、時(shí)辰、地理環(huán)境、氣候等方面密切保持與自然規(guī)律協(xié)調(diào)一致，使機(jī)體內(nèi)外調(diào)和，邪不能害，以達(dá)到強(qiáng)身健體目的。要求做到以下幾點(diǎn)：

3.1 順?biāo)臅r(shí)而適寒暑，以四時(shí)氣象指導(dǎo)養(yǎng)生“春三月，此謂發(fā)陳。天地俱生，萬(wàn)物以榮……”。春有生發(fā)之氣，人與之相應(yīng)，須保持內(nèi)心從容，性格樂(lè)觀且積極向上，反之，“逆春氣，則少陽(yáng)不生，肝氣內(nèi)變?！迸R床我們常見(jiàn)的疾病“子痛”常發(fā)于春季，乃患者不懂調(diào)攝神志，或因工作、家庭事務(wù)繁瑣而內(nèi)心焦灼；或性格暴戾乖張，妄動(dòng)肝火；或心胸狹窄、患得患失，以致肝失調(diào)達(dá)，肝氣郁結(jié)，病傳厥陰經(jīng)脈而導(dǎo)致會(huì)陰、腎子疼痛，墜脹。治療多用柴胡、香附、白蒺藜等疏肝理氣之品，加上說(shuō)理開(kāi)導(dǎo)，怡情悅性，從而順應(yīng)春陽(yáng)生發(fā)之氣，使得肝木條達(dá)，通則不痛；再有精少、精冷之病的治療在冬季尤為關(guān)鍵，因腎藏精，藏而不泄，符合冬季閉藏之象。故我們指導(dǎo)男性不育癥的患者關(guān)注冬季調(diào)攝——生活起居有度，去寒就溫，不過(guò)多暴露皮膚，不過(guò)度戶外活動(dòng)，少食用生冷菜肴，適當(dāng)服用補(bǔ)腎填精之品，使真氣得以蓄積，腎精化生有源。否則，“逆冬氣，則少陰不藏，腎氣獨(dú)沉”，子嗣亦難矣！

3.2 因地制宜，根據(jù)寒熱溫涼的不同指導(dǎo)方藥及飲食同樣是精濁病，在嶺南夏秋之季，濕熱蒸騰，人所受陽(yáng)邪居多，故常見(jiàn)“濕熱下注”證或“肝膽濕熱”證，我們隨之多用車(chē)前子、萹蓄、虎杖、黃柏等清熱利濕之品；而在北方高寒季節(jié)，水冰地坼，人所受陰邪居多，故常見(jiàn)“寒濕蘊(yùn)結(jié)”證或“寒凝氣滯”證，我們則常用吳茱萸、小茴香、肉桂、紅花等溫通之品，慎用寒性的藥物及食物，此所謂“用寒遠(yuǎn)寒，用熱遠(yuǎn)熱”。

3.3 觀晝夜，察晨昏，根據(jù)不同時(shí)辰的特點(diǎn)來(lái)制定生活、工作計(jì)劃《素問(wèn)·生氣通天論》［7］云：“故陽(yáng)氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛，氣門(mén)乃閉?！睆捻槕?yīng)人體陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化的角度來(lái)看，晨要早起以使陽(yáng)氣升，夜要早睡使陽(yáng)氣得以潛藏。所以，我們指導(dǎo)病人鍛煉身體一般建議在早晨為佳，工作放在白天去做比較好。而睡眠要早，不要熬夜，以免火不歸根，日久而致心神浮越。

3.4 親近自然，遠(yuǎn)離污穢，打造宜居生活空間環(huán)境污染對(duì)男性生殖的影響不可小視，工業(yè)廢料的污染，汽車(chē)尾氣的大量排放，建筑裝飾材料的不合理使用，強(qiáng)電子輻射等因素一步一步地威脅著我們的生存空間，削弱了男子生殖功能，甚至干擾胚胎分化造成畸形，成為了眾多家庭的夢(mèng)魘。有研究證實(shí)，鄰苯二甲酸二丁酯（DBP）污染可干擾男性內(nèi)分泌，造成性腺功能的下降［8］；還有報(bào)道認(rèn)為，重金屬例如鉛、汞可能導(dǎo)致男性弱精子和畸形精子增多［9］。古人云“棲息之室，必常潔雅”，我們應(yīng)指導(dǎo)育齡夫婦關(guān)注居家環(huán)境衛(wèi)生，避免暴露于殺蟲(chóng)藥、有機(jī)溶劑等各類(lèi)污染物中，并且倡導(dǎo)全社會(huì)關(guān)注環(huán)保、關(guān)注食品安全。

4 根據(jù)患者家庭、職業(yè)的特點(diǎn)積極為患者營(yíng)造良好的康復(fù)環(huán)境

人乃高級(jí)動(dòng)物，生于自然而不止于自然。沒(méi)有人能脫離社會(huì)的影響而獨(dú)善其身，所以說(shuō)人不僅是“自然人”，更是“社會(huì)人”。中醫(yī)男科一貫重視心理疏導(dǎo)，力求身心健康，具體可見(jiàn)以下幾點(diǎn)：

4.1 培養(yǎng)從容坦蕩的胸懷和自信、樂(lè)觀的個(gè)性，輕松應(yīng)對(duì)職場(chǎng)壓力當(dāng)今之太平盛世，已無(wú)往日滿目瘡痍及顛沛流離，但非人無(wú)所憂，一派和諧，社會(huì)處處充滿競(jìng)爭(zhēng)。每個(gè)男人都背負(fù)著長(zhǎng)輩的期待、妻兒希望的寄托，壓力可見(jiàn)一斑；社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，更是讓人或遇品行道義的淪喪、公平正義的缺失。諸多社會(huì)因素造就了焦慮癥、抑郁癥、神經(jīng)衰弱癥等精神類(lèi)疾病，對(duì)男性的影響絲毫不亞于器質(zhì)性病變，這在男科門(mén)診可謂屢見(jiàn)不鮮，例如陽(yáng)痿、早泄、性欲減退等癥狀為心理疾病所致。應(yīng)用藥物治療和心理疏導(dǎo)雙管齊下，緩解患者精神壓力，改善睡眠；并指導(dǎo)患者勞逸結(jié)合，適當(dāng)延緩工作生活節(jié)奏；爭(zhēng)取生活的多元化，工作之余豐富文體生活，擴(kuò)大人際交往，往往可收到滿意效果?！秲?nèi)經(jīng)》有“恬淡虛無(wú)，真氣從之”，“精神內(nèi)守，病安從來(lái)？”［10］

4.2 開(kāi)展對(duì)家庭成員的宣教工作，構(gòu)建和睦家庭關(guān)系俗話說(shuō)“家和萬(wàn)事興”，溫暖的家是男人工作生活的動(dòng)力和源泉。青年男子往往缺少生活經(jīng)驗(yàn)，和長(zhǎng)輩、妻子的相處過(guò)程中不免產(chǎn)生摩擦和隔閡，也會(huì)影響男子的身心健康。例如夫妻間的生活習(xí)慣不合，互相猜忌，彼此驕橫任性等造成關(guān)系緊張，日久男子心無(wú)所戀，或同床異夢(mèng)，夫妻之事豈能成功？再有成婚日久，而未見(jiàn)子嗣，長(zhǎng)輩們往往心生著急，整天在兩口子面前喋喋不休。豈不知男子背負(fù)壓力過(guò)大，釀成肝氣郁結(jié)；或?yàn)榱嗽缛漳茏屍拮佑邢捕^(guò)度房事，以致耗損腎精，氣血失和，日久宗筋痿軟不用，可謂適得其反也。面對(duì)男科健康知識(shí)匱乏的患者及家屬，我們不但要“治”，而且要“教”。通過(guò)說(shuō)理開(kāi)導(dǎo)，糾正陳腐、錯(cuò)誤的觀念，爭(zhēng)取家庭成員的寬容和關(guān)懷，創(chuàng)造輕松和睦的家庭氛圍。告訴患者夫婦重視兩小口子的小小世界，樂(lè)享生活，安于現(xiàn)狀，在不經(jīng)意之間往往易喜傳佳音。

5 力求醫(yī)患合作，提高治病效率

我們?cè)谠\療過(guò)程中須重視醫(yī)患合作、交流。男科患者多見(jiàn)慢性病，病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，其身心健康皆受影響，所以患者本人內(nèi)心急切，盼望醫(yī)者藥到病除，藥效立竿見(jiàn)影……豈不知治病還須從自身做起，即“三分在治，七分在養(yǎng)”。俗話說(shuō)：“人心齊，泰山移”。醫(yī)患一心，共同面對(duì)診療中面臨的各種難點(diǎn)，則沉疴易起，康復(fù)在望。醫(yī)者對(duì)患者需用心傾聽(tīng)，不厭其煩，循循善誘，不僅需要關(guān)注其器質(zhì)性疾病，還要注意患者的工作、生活方式。是否壓力過(guò)大，思慮過(guò)度，日夜操勞；是否飲食無(wú)度，饑飽失常；是否偏于安逸，疏于鍛煉。例如對(duì)精濁之患需指導(dǎo)其“忌辛辣、煙酒，少食肥甘厚膩之品，房事有度”；又如“淋濁”“霉疳”之證，其治療不僅在于用藥，還需遠(yuǎn)離娼妓和污穢之地，以免重復(fù)濕毒之禍。患者對(duì)醫(yī)囑必須了然于心，處處遵循，否則，縱使針?biāo)廄R施也萬(wàn)般難治。

綜上所述，中醫(yī)男科作為一門(mén)新興學(xué)科，秉承了中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論，堅(jiān)持整體觀念為其基本特點(diǎn)。診治過(guò)程須縝密周全，放眼全局，以求達(dá)到各臟腑陰平陽(yáng)秘，氣血平正。

［1］吳敦序.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995：4.

［2］陳輝，付國(guó)英.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)［M］.北京：學(xué)苑出版社，2014：120.

［3］徐福松.男科臨證指要［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：69.

［4］何清湖.男科病名家醫(yī)案·妙方解析［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：163.

［5］清·傅山.傅青主男科［M］.福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，1984：210.

［6］黃帝內(nèi)經(jīng)［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，2003：16-294.

［7］張世英.中國(guó)古代的“天人合一”思想［J］.求是雜志，2007（7）：30-37.

［8］張曉峰，李百祥.鄰苯二甲酸二丁酯的環(huán)境暴露及對(duì)雄性生殖系統(tǒng)的損害［J］.中國(guó)男科學(xué)雜志，2005，3（19）：70.

［9］郭應(yīng)祿，胡禮泉.男科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：958.

［10］王洪圖.內(nèi)經(jīng)選讀［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997：34.

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

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0256-7415（2016）08-0276-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.124

2016-04-15

古宇能（1979-），男，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：泌尿男科。