彭玉蘭　馬步云　于波洋　趙海娜

(四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲科，四川 成都 610041)

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·專家述評(píng)·

甲狀腺微小癌的超聲研究現(xiàn)狀與進(jìn)展*

彭玉蘭馬步云于波洋趙海娜

(四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲科，四川 成都 610041)

【摘要】甲狀腺微小癌常無(wú)明顯的臨床癥狀和體征，主要依靠影像學(xué)檢查，超聲是甲狀腺微小癌的首選影像學(xué)檢查方法。甲狀腺癌以乳頭狀癌最常見(jiàn)，甲狀腺乳頭狀微小癌(papillary thyroid microcarcinoma PTMC)在灰階超聲的圖像特征使超聲檢查具有診斷價(jià)值，彩色多普勒超聲、彈性成像和超聲造影技術(shù)等新技術(shù)的應(yīng)用為PTMC的診斷提供了新的依據(jù)。本文就PTMC的超聲診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展進(jìn)行評(píng)述。

【關(guān)鍵詞】PTMC；超聲；現(xiàn)狀與進(jìn)展

甲狀腺癌(Thyroid Carcinoma, TC)近年發(fā)病率快速上升，已成為內(nèi)分泌和頭頸部最常見(jiàn)的腫瘤之一，新增的TC多為腫瘤結(jié)節(jié)直徑≤1.0 cm的微小癌(Thyroid Microcarcinoma TMC)[1.2]，其中乳頭狀微小癌(Papillary Thyroid Microcarcinoma PTMC)最常見(jiàn)，約占89%以上[3]，可獨(dú)立存在，也可是良性結(jié)節(jié)中的局灶性癌變，后者影像學(xué)發(fā)現(xiàn)較難，多因良性結(jié)節(jié)手術(shù)偶然發(fā)現(xiàn)，而前者因病灶微小，無(wú)法捫及，且一般沒(méi)有明顯的臨床癥狀及體征，主要依靠影像學(xué)技術(shù)診斷。高頻超聲因無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)便、分辨率高以及較好的診斷效能而成為首選的檢查方法。但甲狀腺微小結(jié)節(jié)良、惡性間有很多聲像圖特征相互重疊，交叉存在，使PTMC的術(shù)前診斷變得非常富有挑戰(zhàn)性，是近年超聲影像領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。眾多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者深入地研究了PTMC超聲征象，并利用超聲造影(Contrast-enhanced ultrasound CEUS)和彈性成像(Elastography)超聲新技術(shù)探索PTMC的診斷特征，為PTMC的診斷提供了卓越的貢獻(xiàn)。本文就常規(guī)超聲和超聲新技術(shù)在PTMC的診斷現(xiàn)狀和進(jìn)展進(jìn)行評(píng)述。

1二維灰階聲像圖及彩色多普勒血流對(duì)PTMC的診斷價(jià)值

甲狀腺乳頭狀癌的特征性表現(xiàn)為內(nèi)部低回聲，形態(tài)不規(guī)則，縱橫比(A/T)>1，邊界不清楚，無(wú)包膜，絕大多數(shù)無(wú)暈環(huán)，伴有微鈣化[4]。PTMC大體上具有甲狀腺乳頭狀癌的共同的超聲圖像表現(xiàn)，但因瘤體較小，特征性不強(qiáng)。眾多學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了深入研究。

1.1內(nèi)部回聲PTMC以實(shí)質(zhì)低回聲或極低回聲為主。其病理基礎(chǔ)是甲狀腺癌細(xì)胞大而重疊，分化程度低，間質(zhì)成分少，故透聲性好，聲像圖上不會(huì)形成強(qiáng)烈反射界面，因而表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)低回聲或極低回聲，這是診斷PTMC的主要依據(jù)。隨著病灶長(zhǎng)大，內(nèi)部成份比例改變，回聲多樣性增加[5]。甲狀腺乳頭狀癌內(nèi)部回聲呈低回聲的比例為58.8%～82.6%[1]，而PTMC呈低回聲的比例高達(dá)87.23%～96%，但因54.14%～70.1%的良性結(jié)節(jié)出現(xiàn)低回聲征象，因此，以低于正常甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲定義為低回聲并不能較好地鑒別≤1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性[6,7]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)一步將低于鄰近頸前肌肉回聲細(xì)分為極低回聲，發(fā)現(xiàn)PTMC的極低回聲顯示率明顯高于良性組，有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[8,9]。甲狀腺結(jié)節(jié)可以根據(jù)內(nèi)部成份分為實(shí)性結(jié)節(jié)和囊性變結(jié)節(jié)，小于1cm的良性結(jié)節(jié)囊性變的比例為9.4%～16.54%，而PTMC基本為實(shí)性結(jié)節(jié)，囊性變很罕見(jiàn)[6,7]。囊性變結(jié)節(jié)還有一種特殊類型，即在結(jié)節(jié)體積的 50%以上出現(xiàn)多個(gè)微小囊性結(jié)構(gòu)聚集，其間含有纖細(xì)分隔，這一類型稱為海綿狀結(jié)構(gòu)，海綿狀結(jié)構(gòu)強(qiáng)烈提示為良性結(jié)節(jié)，其診斷良性結(jié)節(jié)的特異度高達(dá)99.7%，但靈敏度僅10.4%[9]。

1.2形態(tài)、邊界和縱橫比結(jié)節(jié)形態(tài)可分為規(guī)則(圓形、類圓形)和不規(guī)則，后者包括微小分葉狀；邊界是否清楚指病灶與周圍甲狀腺組織分界是否明確；縱橫比是指結(jié)節(jié)前后徑與橫徑之比，由于在結(jié)節(jié)前后徑上癌細(xì)胞處于分裂期，其他方向上處于相對(duì)靜止期，因此，縱橫比大于1通常被認(rèn)為是甲狀腺癌的特征。形態(tài)不規(guī)則、邊界不清楚和縱橫比大于1顯示了惡性腫瘤向周圍浸潤(rùn)、呈突破性生長(zhǎng)的生物學(xué)特點(diǎn)。病灶在多切面動(dòng)態(tài)掃查時(shí)只要任一切面出現(xiàn)上述征象，可判斷為惡性。由于各研究者判斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異和在定性判定上主觀性較強(qiáng)，研究結(jié)果存在較大的差異。PTMC形態(tài)不規(guī)則、邊界不清楚的比例為70.7%～90.9%，縱橫比大于1比例為46.6%～56%。在小于1cm的良性結(jié)節(jié)中，形態(tài)不規(guī)則、邊界不清楚的比例為7.7%～69.17%，縱橫比大約1比例為3.76%～24.2%[7,10,11]。

1.3病灶與甲狀腺被膜的關(guān)系當(dāng)任一切面病灶與被膜間無(wú)正常甲狀腺實(shí)質(zhì)，被膜連續(xù)性中斷甚至病灶侵犯甲狀腺周圍組織時(shí)，判定為被膜侵犯及周圍組織侵犯[12]，這項(xiàng)特征可以幫助PTMC的診斷，這是超聲研究PTMC侵襲性的主要判斷指標(biāo)。

1.4微鈣化 鈣化類型可以分為微鈣化、內(nèi)部粗鈣化、周邊環(huán)狀鈣化。微鈣化的定義指鈣化直徑≤1mm，呈簇狀或散在分布[13,14]，也有學(xué)者定義為直徑≤1.5mm或≤2mm[15,16]。微鈣化是病理組織學(xué)存在砂粒體的特有聲像圖表現(xiàn)，與癌組織生過(guò)快，細(xì)胞供應(yīng)不足導(dǎo)致組織退變、壞死而產(chǎn)生鈣鹽沉積有關(guān)，對(duì)PTMC診斷特異性較高。粗鈣化和周邊環(huán)狀鈣化可能與血腫吸收或營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)[17,18]。當(dāng)微鈣化與粗鈣化、環(huán)狀鈣化并存時(shí)以判斷為微鈣化為主。單純規(guī)則的周圍環(huán)狀鈣化多提示良性結(jié)節(jié)，而僅出現(xiàn)粗鈣化則在良惡性結(jié)節(jié)內(nèi)均可出現(xiàn)[19]。PTMC出現(xiàn)微鈣化比例為35.9%～61.9%，粗鈣化比例為4.9%～18.43%，微鈣化和粗鈣化較大于1cm的甲狀腺乳頭狀癌低，無(wú)鈣化的比例較大于1cm的甲狀腺乳頭狀癌高，達(dá)到44.2%～46.6%。小于1cm的良性結(jié)節(jié)微鈣化的比例為 0～44.36%，粗鈣化比例為5.2%～16.54%，無(wú)鈣化的比例為39.1%～59.3%[6，7，10，11，13，20，21]。在臨床超聲診斷中，微鈣化需注意與膠質(zhì)濃縮引起的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲鑒別，后者強(qiáng)回聲后方多伴有“彗星尾”征以及由纖維化引起的短線狀強(qiáng)回聲鑒別，后兩者基本為良性特征[10.22]。

1.5聲暈聲暈是環(huán)繞結(jié)節(jié)的低回聲或無(wú)回聲環(huán)，是由于小血管圍繞或周邊水腫 、黏液性變性等原因所致，可根據(jù)聲暈是否出現(xiàn)中斷分為是否完整，以厚度2mm為界分為厚聲暈和薄聲暈，聲暈厚度是否均勻?qū)ε袛辔⑿“┯兄匾獌r(jià)值。完整、厚度均勻的薄聲暈可見(jiàn)于甲狀腺腺瘤及部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,彩色多普勒示聲暈處血流信號(hào)豐富；聲暈不完整 、厚度不均勻的厚聲暈則多見(jiàn)于甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺濾泡狀癌，約有 18-61.1%甲狀腺乳頭狀癌可有此表現(xiàn)，但PTMC出現(xiàn)聲暈的比例很低，僅為0.7%[1.9.23]。

1.6血流及頻譜多普勒微小癌由于腫瘤體積小，新生的血管床多未發(fā)育完全。根據(jù)Adler血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，PTMC的血流多為0～1級(jí)，比例為70.7%～81.56%，但隨著病灶體積增大，其富血供的比例增加[6,9,10]。在臨床工作中要注意不同儀器對(duì)血流的敏感性不同，避免因機(jī)器調(diào)節(jié)造成血流顯示欠佳。頻譜多普勒阻力指數(shù) (resistance index, RI)可以用于評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)，一些學(xué)者以0.70作為診斷截點(diǎn)，RI≥0.70判斷為惡性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)內(nèi)血流的RI平均 0.74～0.76，這可能與惡性腫瘤內(nèi)新生血管管壁薄，缺少平滑肌，無(wú)正常血管應(yīng)有的彈性有關(guān)。RI<0.70多見(jiàn)于良性結(jié)節(jié)，其平均值為0.56～0.66[9]。但也有學(xué)者認(rèn)為甲狀腺小結(jié)節(jié)的血流表現(xiàn)良惡性重疊性較高，對(duì)鑒別診斷價(jià)值不大[24,25]。

1.7淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率并不低，大約在17.14%～43%[13.21]，而部分甲狀腺微小癌以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀[26]。淋巴結(jié)可能轉(zhuǎn)移的判斷標(biāo)準(zhǔn)包括①淋巴結(jié)形態(tài)失常，縱橫比<2。②內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變，皮質(zhì)增寬乃至淋巴門結(jié)構(gòu)消失。③內(nèi)部有高回聲、無(wú)回聲或微鈣化。④淋巴結(jié)內(nèi)及周邊血流豐富，血流頻譜多表現(xiàn)為高阻低速動(dòng)脈頻譜。⑤中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)直徑 > 5mm[27]。PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的區(qū)域主要是VI區(qū)，然后是III、IV區(qū)，II和V區(qū)較少[9,28]。但超聲檢查對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)敏感性低，不到30%能術(shù)前發(fā)現(xiàn)，但能發(fā)現(xiàn)頸側(cè)區(qū)93.8%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[29,30]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移的幾率較大[31]。有學(xué)者研究了PTMC超聲特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)PTMC的多灶性和雙側(cè)性會(huì)增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[32,33]；骨橋蛋白(OPN)被認(rèn)為是形成鈣化的原因，且與淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有密切相關(guān)，有研究顯示無(wú)鈣化者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率23.2%，有鈣化者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率38.4%[34,35]；有觀點(diǎn)認(rèn)為PTC腫瘤細(xì)胞的增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移會(huì)造成血管生成因子(VEGF)過(guò)度表達(dá)，導(dǎo)致PTC血管生成活躍，其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性增大[36]。與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性最高的是被膜侵犯，當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)被膜侵犯時(shí)，有78.9%的幾率出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[12]；PTMC其余的超聲特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未見(jiàn)明顯相關(guān)性[37,38]。

PTMC的灰階超聲特征能為其診斷提供最有價(jià)值的依據(jù)，研究顯示其診斷準(zhǔn)確率約在75%～80%，漏診率在9.2%，誤診率在12%～15%[6,39]。

2彈性成像對(duì)PTMC的診斷價(jià)值

超聲彈性成像是近年來(lái)發(fā)展的超聲新技術(shù)，目前用于甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷的主要為準(zhǔn)靜態(tài)激勵(lì)的彈性成像及剪切波彈性成像技術(shù)。有關(guān)甲狀腺結(jié)節(jié)準(zhǔn)靜態(tài)彈性成像的臨床研究首次報(bào)道是2007年意大利學(xué)者Rago[40]，該研究采用彈性評(píng)分5分法評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。1分：病灶內(nèi)部呈均勻綠色；2分：病灶內(nèi)部以綠色為主；3分：病灶內(nèi)部以藍(lán)色為主；4分：整個(gè)病灶呈藍(lán)色；5分：病灶及周圍組織均呈藍(lán)色；此外還有Fukunari提出的4分評(píng)分方法：1分：病灶內(nèi)部呈均勻綠色；2分：病灶中心呈綠色，周圍可見(jiàn)部分藍(lán)色；3分：病灶內(nèi)部呈藍(lán)綠相間分布；4分：病灶內(nèi)部呈均勻藍(lán)色。超聲彈性成像鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)有較好的診斷效能[41,42]，敏感度、特異度及準(zhǔn)確度均在85%以上，可以作為普通彩超的輔助檢查手段[43-45]。以彈性評(píng)分5分法評(píng)價(jià)甲狀腺小結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，以彈性評(píng)分≥3分考慮為惡性結(jié)節(jié)[46-50]；彈性應(yīng)變率比值(SR值)鑒別診斷臨界值為2.5～3.65[51,52]，較非微小癌低[53-54]，俞清[55]等報(bào)道當(dāng)甲狀腺惡性病灶較小時(shí)，其硬度改變不易在超聲彈性成像中得到準(zhǔn)確反映，容易導(dǎo)致假陰性。

剪切波彈性成像采用脈沖激勵(lì)使組織內(nèi)產(chǎn)生瞬時(shí)剪切波，以高幀頻的超快速超聲成像系統(tǒng)采集射頻數(shù)據(jù)，采用互相關(guān)方法來(lái)估計(jì)組織位移，計(jì)算感興趣區(qū)剪切波傳播速度，間接估計(jì)組織硬度。目前常用于評(píng)估淺表組織硬度的包括實(shí)時(shí)剪切波彈性成像(shear wave elastography SWE)技術(shù)及聲輻射力脈沖成像(acoustic radiation force impulse ARFI)技術(shù)。剪切波彈性成像可以有效地輔助常規(guī)彩超鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)[56-58]。剪切波彈性成像技術(shù)用于甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性鑒別的報(bào)道較少，李建如[59]等應(yīng)用SWE技術(shù)預(yù)測(cè)67個(gè)甲狀腺微小結(jié)節(jié)的性質(zhì)，研究結(jié)果顯示當(dāng)以楊氏模量最大值為40kPa作為臨界值時(shí)，診斷效能最好；Zhang YF[59]等認(rèn)為平均剪切波速度>3.1m/s是甲狀腺微小乳頭狀癌的獨(dú)立危險(xiǎn)指標(biāo)。

3超聲造影對(duì)PTMC的診斷價(jià)值

超聲造影是通過(guò)外周靜脈注射超聲造影劑(聲諾維)顯示微小血管和組織血流灌注，通過(guò)微泡的氣-液界面來(lái)增強(qiáng)多普勒散射信號(hào)，提高信噪比，增加圖像的對(duì)比分辨力。Ferrari[61]等研究結(jié)果顯示普通彩超聯(lián)合超聲造影有助于甲狀腺單發(fā)微小結(jié)節(jié)的診斷，尤其是細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷結(jié)果不明確時(shí)。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)超聲造影模式多表現(xiàn)為不均勻低增強(qiáng)、達(dá)峰時(shí)間晚及最大灌注強(qiáng)度低等特征，普通彩超聯(lián)合超聲造影可以提高甲狀腺癌的診斷效能[62-64]。但郝晶、譚艷娟等[65.66]認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影表現(xiàn)復(fù)雜多樣，其診斷價(jià)值有限。Bartolotta[66]等研究認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)造影增強(qiáng)模式與結(jié)節(jié)大小密切相關(guān)，楊琛等[68]認(rèn)為不同大小的結(jié)節(jié)血流灌注特點(diǎn)不同，超聲造影定量分析技術(shù)有助于甲狀腺微小結(jié)節(jié)的良惡性鑒別?？傊?，超聲造影對(duì)甲狀腺微小癌的診斷價(jià)值尚處于探索階段，缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4小結(jié)與啟示

PTMC的超聲診斷主要依靠常規(guī)的二維超聲，彩色多普勒血流和頻譜有助于結(jié)節(jié)良惡性判斷。在常規(guī)的彩超基礎(chǔ)上，結(jié)合彈性成像和超聲造影有助于提高微小癌，特別是PTMC的準(zhǔn)確診斷。超聲新技術(shù)包括彈性成像和超聲造影對(duì)PTMC的診斷研究還處于臨床研究的初始階段，缺乏多中心研究的循證依據(jù)，尚需更多同行學(xué)者共同努力。

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Ultrasonic diagnosis of TMC: the current status and the progress

PENG Yulan, MA Buyun, YU Boyang, et al

(DepartmentofUltrasound,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

【Abstract】Papillary carcinoma has high incidence among thyroid carcinomas. Patients with thyroid microcarcinoma (TMC) usually live without clinical symptoms and signs. The diagnosis of PTMC mainly depended on imaging technology，especially the popularize the use of ultrasound. TMC or PTMC can be diagnosis with ultrasound, because the nodes of them was characterized on grey-scale ultrasound, and the application of new technology offered more diagnostic information, including Color Doppler ultrasound, elastography and contrast-enhanced ultrasound. In this review, the clinical application and progress of ultrasound in PTMC diagnosis were expounded.

【Key words】PTMC; Ultrasound; Present status and progress

(收稿日期：2015-11-10)

【中圖分類號(hào)】R 736.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.04.002

通訊作者：馬步云，E-mail:ws_mby@126.com

基金項(xiàng)目：四川省科技廳科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2015SZ0159)

執(zhí)行編委簡(jiǎn)介：彭玉蘭,女,主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲科副主任。從事超聲影像醫(yī)療、教學(xué)和科研30年，致力于甲狀腺、乳腺癌的超聲影像研究?，F(xiàn)任中國(guó)超聲醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)淺表組副主委、中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)淺表器官和血管組常委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)第八屆委員會(huì)淺表組織和血管超聲學(xué)組委員會(huì)委員、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心超聲醫(yī)學(xué)專科能力建設(shè)項(xiàng)目專家委員會(huì)委員、衛(wèi)計(jì)委乳腺癌篩查項(xiàng)目乳腺超聲規(guī)范化檢查培訓(xùn)專家、四川省超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)常委兼秘書(shū)長(zhǎng)、四川省醫(yī)學(xué)會(huì)超聲專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、成都市超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、成都市科協(xié)第七屆委員、中國(guó)超聲醫(yī)師協(xié)會(huì)特聘乳腺超聲起草專家、血管規(guī)范化檢查首屆培訓(xùn)教師、四川省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)斐蓡T、北美放射學(xué)會(huì)會(huì)員、美國(guó)ARDM會(huì)員、國(guó)家職業(yè)醫(yī)師考試委員會(huì)出題專家、四川省高教學(xué)會(huì)教材專委會(huì)本科分委會(huì)專家?guī)斐蓡T?！段鞑酷t(yī)學(xué)》審稿專家。主編和參編醫(yī)學(xué)專著8部，發(fā)表醫(yī)學(xué)論文100多篇，負(fù)責(zé)國(guó)家級(jí)和省市級(jí)研究課題7項(xiàng)，培養(yǎng)研究生22名。