熊繼柏

湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208

◆繼柏醫(yī)話◆

中醫(yī)如何診治疑難病癥

熊繼柏

湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208

疑難病癥；察脈色與形候；識病性與病位

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.077

（續(xù)上期）

2　診治疑難病癥要把握四條原則

第二是要詳察脈色與形候。脈就是脈象；色就是望色，望面色，望舌色；形就是形體、形態(tài)、動態(tài)；候就是疾病現象，疾病癥候。即察色，按脈，望形態(tài)，聽聲音，問癥狀，這不就是我們中醫(yī)的四診嗎？《內經》說：“能合脈色，可以萬全”，說到底就是“望聞問切”要詳細地診察。我們診治疑難病人和危急病人，特別要注重詳細診察，絕對不能馬虎，望聞問切缺一不可。孫思邈《千金方》說：“省病診疾，至意深心，詳察形候，纖毫勿失?！薄袄w毫勿失”就是一絲一毫都不要錯過，如同刑警查案，任何蛛絲馬跡都不能錯過。我們診治疑難病的時候，要特別注重觀察病人的一舉一動，并且特別要注重診脈和望色。

舉一個實際案例吧。一個廣東來的女性病人，40多歲，患嚴重惡寒8年。夏天來就診，大熱天診室都開空調，吹著風扇，可患者還未進來就要關空調，關電扇。病人外穿軍大衣，內穿羽絨衣，羊毛衣，棉帽、棉鞋、棉襪，圍巾等“全副武裝”。詢問病情，患者告知：“骨頭是冷的、心臟是冷的、毛孔是張開的?！本瓦@么三句話，特別特別怕冷，汗流不止。用中醫(yī)術語描述就是漏汗不止，嚴重的畏風惡寒。問診過后，開始給病人診脈，患者脈沉滑有力，越沉取越有力?；颊?年惡寒，汗流不止，通常脈象應該表現為沉細沉弱，或者是微脈，或者是遲脈，為什么脈象卻沉滑有力呢？這就是脈證不合，這其中必有復雜之處，正是她問題沒有解決的根結所在。

脈證不符，必須參考舌象，一看舌象，舌質紅、苔白厚而膩。我恍然大悟，這是濕濁阻遏所致。濕氣郁遏陽氣，衛(wèi)陽不能達表，于是乎，外面反而怕冷，里面是熱。我隨之問患者“口渴不？”患者立馬回答“口渴，口干。”我繼續(xù)問“你口渴想喝水嗎？想喝涼水還是熱水？”患者竟然回答：“我只想喝冰水，就是不敢喝?！贝蠹蚁胂肟?，她居然“只想喝冰水”，這與她的全身惡寒癥狀相吻合嗎？完全不相吻合。但誰都沒問這句話，這就立馬印證了我當時的懷疑，就是濕濁郁遏陽氣，陽氣不能達衛(wèi)表所出現的惡寒漏汗病癥。

選什么方呢？用吳鞠通的三石湯，病人吃了2月的三石湯藥，就把棉衣一件件給脫下來了，8年的頑疾得以解除。

這是一個很重要的經驗，治療疑難病要善于察色，善于按脈，張景岳曾經講過一句話“謹察獨處藏奸”。奸邪藏在某一獨處，我們要善于審察，不善于審察就發(fā)現不了疾病本質，更談不上治療。

上面的案例是強調脈色合參，下面再舉個案例說明形候合參的重要。曾經治療一個30多歲青壯年患者，突發(fā)喘促不寧半月余。在醫(yī)院用多種抗生素及解痙平喘的西藥治療了半個月，癥狀不見緩解，還伴有39℃的發(fā)熱?；颊呱眢w強壯，暴喘，面部潮紅，身上發(fā)燒。初診按照肺熱喘促治療，用麻杏石甘湯?；颊叻寐樾邮蕼?劑以后一點效果都沒有，癥狀未見任何改善。復診時仔細診察，見患者上身赤膊，下半身竟自裹著棉被。我問病人“為什么要在足部裹床棉被？”病人回答“腳好冷”。

患者上半身發(fā)熱，冒汗，暴喘，咳吐黃痰，下半身怕冷裹被。這不是矛盾嗎？舌苔黃滑，脈象滑而有力。

這是一個典型的上熱下寒證。主癥是暴喘兼發(fā)熱。由于肺熱壅滯在上焦，故暴喘而上熱，下焦腑實不通，陽氣不能下達，故見下肢厥冷，這是肺與大腸同病，一是肺氣不降，二是腑氣不通。肺與大腸相表里，必須表里同治，上下同治。

我問他“大便怎么樣”，他說“大便一天一次，不是太干結”。我不管他大便結不結，還是要通腑氣。治以宣肺平喘，通腑泄熱，選用吳鞠通《溫病條辨》的宣白承氣湯，該方由杏仁粉、瓜蔞皮、生大黃、生石膏四味藥組成。病人服藥后大便溏瀉了2次，發(fā)熱、咳喘就平息了。

這個疑難病，難就難在病機的復雜性、相兼性，所以治療這個病的關鍵就是詳察形候。類似的例子很多，有成功的經驗，也有失敗的教訓后再獲取成功的經驗，有時候是在二診、三診的時候才發(fā)現病機的特點，因此我們在臨床上要特別留意，要詳細審察，四診合參。

第三是要辨識病性與病位。病性是指病邪性質，病位是指病變部位。我們在臨床上通過全面診察之后，下一步工作就是要辨清這個疾病的病邪性質和病變部位，這就是辨證。《黃帝內經》里面不直接稱辨證而是稱為“審察病機”。這個病變的機制是很復雜的，古人給我們提出了一套綱領和規(guī)律，《黃帝內經》有病機十九條，五條屬于五臟，兩條屬于上下，這是指病變部位；還有十二條是屬于六氣的，雖然《黃帝內經》里面只講屬風、屬熱、屬火、屬濕、屬寒，實際上是講的六氣，劉河間還補了一條燥氣，這十二條指的就是病邪性質。

《黃帝內經》中的病機十九條給我們總結出審察病機的綱領就是兩個，一個是病變的部位，一個就是病邪性質。中醫(yī)辨證的法則很多，有八綱辨證、臟腑辨證、經脈辨證、氣血津液辨證、六經辨證，還有葉天士的衛(wèi)氣營血辨證，吳鞠通的三焦辨證等等。這么多辨證法則，總歸于一個基本的綱領，那就是八綱辨證。八綱辨證的陰陽是總綱，表里寒熱虛實六個是分綱。表里是講疾病的部位，寒熱虛實是講疾病的性質。

我們再來看看經典著作《傷寒論》 《金匱要略》?！秱摗妨洷孀C，辨證是六經為綱，六經是講部位的，太陽陽明少陽，太陰少陰厥陰經，都是講部位。而落實到臟腑就是：太陽經的腑是膀胱，陽明經的腑是胃與腸，少陽經的腑是膽，甚至連及三焦，太陰經的臟是脾，少陰經的臟是心腎，厥陰經的臟是肝，這都是病位。

但張仲景是不是只講部位呢？不是，傷寒的六經分表里寒熱虛實，這個非常重要。三陽病籠統(tǒng)地講是屬于表證和實證的，三陰病籠統(tǒng)地講是屬于寒證和虛證的。一個表熱實證，一個里虛寒證，這是籠統(tǒng)地講。具體而言，三陰三陽病都有虛證，也有實證。三陽病的太陽病、陽明病、少陽病是如此，三陰病的太陰病、少陰病、厥陰病亦是如此。因此，《傷寒論》不僅談病位——經脈與臟腑，也談病性——虛實與寒熱。《金匱要略》也是如此，都是病位、病性兩者結合來談。《金匱要略》是以臟腑、經絡作為辨證綱領，可是具體到每一個病都是有虛證，有實證，有寒證，有熱證。比如說肺痿，肺痿的病位在肺，而《金匱要略》肺痿有兩種，一個肺寒痿，一個肺熱痿，肺寒痿用甘草干姜湯，肺熱痿用麥門冬湯。一寒一熱，它有區(qū)別。這就是我們要辨病邪性質和病變部位的道理所在。

辨治溫病更是如此，更要辨清病邪性質和病變部位。衛(wèi)氣營血辨證本是表里層次講部位的，其實他講衛(wèi)分證的特點是什么，營分證的特點是什么，氣分證是什么，血分證是什么，這就是講病性。整個溫病學，論溫邪兩大性質，一個是溫熱，一個是濕熱。其中春溫，風溫，冬溫，以溫熱性質為主；濕溫，暑濕以濕熱性質為主。所以我們對臨床任何一個病證，包括常見病在內，都要弄清病邪的性質和病變的部位，這一點是我們辨證的訣竅。岳美中老師曾謂：“辨證如理亂絲，用藥如解死結?！币粓F亂絲，你要把它理出頭緒來，這就是我們辨證的功夫。一個死結，用藥之后能夠把它解開，這就是我們論治的本事。岳美中老師形容得非常到位。

辨證就是分析病機，就是辨別病邪的性質和部位，《傷寒論》是如此，《金匱要略》是如此，溫病學是如此，臨床各科，內科的，婦科的，外科的，兒科的，五官科的都要如此。外科也要分陰陽，有陰證和陽證，它還要分部位。《醫(yī)宗金鑒》的《外科心法要訣》全是按部位處方的，分得很詳細。頭、面、手、足、胸、腹、腰、腿、肩、背等部位不同，用方就不一樣，因為經脈不一樣。

再舉幾個痿證的例子來談談辨證施治。痿證就是四肢癱軟，痿廢不用，甚至于肌肉萎縮，完全癱瘓。不疼，跟痹證是有嚴格區(qū)別的，痹證是以疼痛為主，痿證是以痿弱為主。臨床所常見的，最主要的是下肢痿廢。

1979年在常德石門農村治療一個病人，姓萬，四十多歲。初診是以咳嗽咳血為主癥，1月后出現雙下肢癱瘓痿廢。有肺結核病史，初診時癥見：低熱，口燥咽干，咳嗽少痰，舌紅少苔，脈象細數，典型的肺燥陰虛咳嗽，處以桑杏湯，幾劑下來咳嗽咯血就治愈了。接下來處理癱瘓痿廢?；颊叱_雙下肢肌肉萎縮，痿軟無力之外，還伴有氣短，偶有干咳，手足心熱，舌紅少苔，脈象細數。這個痿證是因為肺陰虛引起的，病位在肺，性質是陰虛。怎么確定這個部位和性質呢？第一，咳嗽，低熱，現在雖然不咳，但是氣短，有時候還干咳。干咳氣短不是病位在肺？口干，咽干，舌紅少苔，脈象細數，明顯的陰虛，這不就是肺陰虛嗎？部位和性質都清楚了，按照《黃帝內經》講的“肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”。肺熱葉焦，肺上有熱，肺津被焦灼可以發(fā)生痿證，所以這個痿躄是肺熱葉焦引起的。肺熱葉焦用什么方呢？選用的是沙參麥冬湯，加了兩味藥，加牛膝和阿膠。連服半年后，病人可以站起來慢慢行走，后用益胃湯收功。始終還是圍繞著肺熱葉焦，滋養(yǎng)肺陰這個病機處理的。

中醫(yī)有培土生金法，滋養(yǎng)胃陰的目的就是要滋養(yǎng)肺陰。這個病人，就是抓住了肺熱葉焦這么一個病機來治好的。

第二個病例是長沙某大學一位老師，產后雙下肢痿軟無力活動不利，癱瘓臥床半年余。生活不能自理，不能下床，吃飯與解便都是在床上完成。除雙下肢痿弱無力之外，還有肌肉的痙攣，尤其以雙下肢為主，動則抽筋。病人面色淡白無華，動則大汗淋漓，聲低息短，少氣乏力，舌淡紅、苔薄白，脈細。四診合參，首先可以肯定是一個典型的虛證。虛在哪里？明顯肝經血虛。《黃帝內經》云“肝主身之筋膜”，肝血充足，則筋膜柔和；肝血不足，筋膜失養(yǎng)，就失于柔和，四肢屈伸不利甚至痙攣。其次，該病人還有典型的氣虛表現——“氣短，自汗，面色淡白，脈細”，這是典型的氣虛。治療上，一則養(yǎng)肝血，二則益氣，方用補肝湯合圣愈湯。其中補肝湯養(yǎng)肝血，養(yǎng)筋膜；圣愈湯益氣養(yǎng)血，氣血雙補；合起來看，就是圣愈湯加木瓜、酸棗仁、麥冬、甘草。中醫(yī)有個很重要的理論，就是補血先要補氣，所以選用圣愈湯，而補肝湯中的木瓜、酸棗仁、甘草，正在于養(yǎng)肝柔筋緩急。

以上2個案例比較，前者病性為陰虛，后者病性是氣血兩虛；前者病位在肺，后者病位在肝。

還舉一個痿證病例。長沙一年輕的患者，癱瘓病證，坐輪椅來就診。雙腿肌肉萎縮無力半年。西醫(yī)診斷為“脊肌萎縮癥”。其皮膚感覺基本正常，下肢無力，攙扶可以站立，但是不能抬步。仔細詢問得知，下肢酸脹，輕度浮腫，伴有口舌生瘡，食納差，舌苔薄而黃膩，脈細數。辨證分析此病仍然是以虛證為主，但是夾有濕熱。濕熱是因脾虛而起，因此就是脾虛夾濕熱。選方用程鐘齡《醫(yī)學心悟》五痿湯。但治療痿證并非數日可以奏效，連服1月。第二次復診時，患者是攙扶著走進診室看病，不需要坐輪椅；下肢肌力明顯好轉，患者在家還能扶墻走路，患者詳細記錄了病情的進展，不到一年，由走500步到1000步再到完全恢復正?！，F在已完全恢復正常工作，始終就是用五痿湯。

講臨床的辨證，為什么講三個痿證？為什么講同樣的病例？同樣的病例才有鑒別意義，才有學習的價值。從病位而言：一個病在肺，一個病在肝，一個病在脾；從病性而言，一個是陰虛，一個是氣血虛，一個是氣虛夾濕熱。明確病性與病位是臨床辨證的關鍵，也是我行醫(yī)50多年的臨床經驗總結。

在治療上，第一個是肺熱葉焦用沙參麥冬湯，第二個是氣血兩虛證用補肝湯合圣愈湯，第三個是脾氣虛夾濕熱證用五痿湯。雖治療思路和處方方藥不同，但殊途同歸，療效滿意。

談到痿證的辨證施治，必須與痹證進行鑒別。接下來我再來和大家談談痹證的辨證論治。首先談痹證的分類，《黃帝內經》云“風寒濕三氣雜至合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”，又有“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為熱痹?！贝送膺€有朱丹溪論述的濕熱痹，《金匱要略》還提到一個尪痹，故臨床見到的痹證有行痹、痛痹、著痹、濕熱痹、熱痹、尪痹等（尪痹就是形氣衰羸的痹證）。

痹證是常見病，但不乏難治之病證。舉一個例子吧。湖南益陽某幼兒教師，19歲，高燒不退伴全身疼痛4個月。在長沙湘雅醫(yī)院住院治療，發(fā)熱及全身疼痛癥狀改善不明顯。經其親戚介紹前來門診就診。首診癥見：持續(xù)發(fā)熱不退（39℃以上），伴有惡寒，全身關節(jié)、肌肉疼痛特別明顯。觀其舌苔黃膩，脈細而數。病人主訴高燒惡寒。怎樣來分析這個案例？還是抓病位及病性。關節(jié)酸痛，舌苔黃膩，這是濕熱之邪，病位在肌肉經絡之間；綜合考慮就是一個典型的濕熱痹。選用吳鞠通《溫病條辨》的宣痹湯?！稖夭l辨》云“濕聚熱蒸，蘊于經絡，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目痿黃，病名濕痹，宣痹湯主之?！眳蔷贤▽駸岜缘陌Y狀、主方論述非常清楚。宣痹湯由防己、杏仁、滑石、連翹、梔子、半夏、蠶砂、薏苡仁、赤小豆、片姜黃、海桐皮等11味藥組成。該方具有很好的清熱化濕，通痹止痛之功效?；颊叻?劑，發(fā)熱惡寒即除，一身疼痛很快緩解。守方再進病愈。

再舉一個例子。成都一位女性患者，23歲左右，因四肢關節(jié)疼痛伴有多個關節(jié)腫大變形10年，于3年前求診?；颊咴V四肢疼痛，所有關節(jié)腫大變形，十指不能張開，不能拿筷碗，步履不穩(wěn)，搖搖晃晃，形體消瘦，可謂“皮包骨”，面色淡黃、舌淡苔薄白，脈細。這是什么痹證呢？這就是《金匱要略》講的尪痹。痹證日久，氣血虛弱，形體衰羸，而風寒濕邪著于人體，久而久之傷肝腎、傷筋骨。這個病人就是氣血不足，筋骨損傷。治療選用三痹湯。由于病情重，病程長，故必須守方治療方可奏效。每次處方連服3個月。患者每次前來就診，不僅路途遙遠，而且行動不便，斷斷續(xù)續(xù)治療了3年，現在病情明顯改觀，體質增強，關節(jié)疼痛緩解顯著，已經能正?；顒?，基本恢復生活自理能力。

再舉痹證的第3個例子。廣東一姓蔡的患者，其雙膝關節(jié)以下多處紅腫疼痛伴皮膚下結節(jié)，在中山醫(yī)科大學附屬醫(yī)院確診為“結節(jié)性紅斑”。患者腿疼，脛骨前皮膚紫紅，皮下結節(jié)，觸之疼痛。舌紅、苔黃，脈數。這是什么原因呢？濕熱。濕熱瘀滯導致的經脈不通，形成局部的瘀阻，濕熱瘀滯才導致局部結節(jié)形成。中醫(yī)認為結節(jié)性紅斑還是屬于一個痹證范疇，屬于濕熱夾瘀的痹證。用什么方治療呢？選用《醫(yī)宗金鑒》的加味二妙散，加味二妙散本意不是治療痹證的，而是用于治療痿證的。治痿證的時候必然大量使用龜板，用于治療痹證的時候，則用穿山甲替代方中的龜板，取其通經活絡、散結止痛之功效。再加乳香和沒藥活血化瘀止痛。該患者服用這個變化的加味二妙散，一個月結節(jié)就消散，再服2月疼痛完全消失，疾病痊愈。

總結和比較一下這3個痹證的特點及選方：第一例是吳鞠通講的濕熱痹，以急性起病，高燒，畏寒，一身疼痛為主要表現，用的是宣痹湯；第二個例子的痹證是以病程10余年，形氣衰羸，氣血虛弱，筋骨損傷為主要表現，用的是三痹湯；第三個痹證是濕熱夾瘀證，形成了結節(jié)性紅斑，用的是加味二妙散清除濕熱，再加炮穿山甲、乳香、沒藥。

痹證本來是常見病，但這3個病例也算是疑難病。常見病升級到疑難病怎么治呢？就是要抓住病變性質和病變部位，才能準確地治療。

（下期再續(xù)）

（錄音整理：龍玲尹周安羅成宇）

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0256-7415（2016）10-0181-03

2016-04-06

熊繼柏（1942-），男，教授，研究方向：內經理論與中醫(yī)臨床研究。