楊哲

“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)：概念內(nèi)涵、掣肘因素及推動(dòng)路徑※

楊哲

內(nèi)容提要：“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老模式是社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展新動(dòng)向，是醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的契合，是把老年群體日常照料和醫(yī)療關(guān)懷相融合的新型“養(yǎng)老—護(hù)理”服務(wù)模式，其理論核心是福利多元主義理論?！搬t(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)涵由內(nèi)容體系、結(jié)構(gòu)體系、層次體系及服務(wù)體系構(gòu)成。而管理結(jié)構(gòu)分離、功能定位迷茫、主體參與動(dòng)力不足及專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)缺乏是制約“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的因素。因此，要理順“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)關(guān)系，理性開(kāi)展“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)方式，逐步建立“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)的政策支持體系，不斷改善“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)的專(zhuān)業(yè)環(huán)境。

“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)福利多元

依據(jù)《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2014）》發(fā)布的信息，2014年全國(guó)65歲及以上老年人口達(dá)1.188億，老年撫養(yǎng)比為11.9%，較上年末上升0.3個(gè)百分點(diǎn)。老齡化水平進(jìn)一步拉升是當(dāng)今中國(guó)面臨的一個(gè)棘手社會(huì)問(wèn)題，意味著對(duì)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)訴求增加。同時(shí)中國(guó)傳統(tǒng)的家庭結(jié)構(gòu)形態(tài)發(fā)生改變，傳統(tǒng)家庭的養(yǎng)老方式和保障體系已經(jīng)滿(mǎn)足不了現(xiàn)實(shí)老人養(yǎng)老服務(wù)需求，尤其是老年人照料和護(hù)理層面表現(xiàn)更加明顯。健康老齡化是龐大的老年人群體養(yǎng)老服務(wù)主要訴求，這需要政府、市場(chǎng)及社會(huì)等多方參與并進(jìn)行合作，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)積極的合作，為老年群體提供可獲得、可利用“醫(yī)養(yǎng)融合”的養(yǎng)老服務(wù)。面對(duì)老年群體這一訴求，2013年國(guó)務(wù)院在《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)（國(guó)發(fā)［2013］35號(hào)）》中明確指出推動(dòng)“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老模式的發(fā)展。同時(shí)地方政府要促進(jìn)醫(yī)療資源進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中、社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中和家庭中，這是中國(guó)“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)雛形。接著國(guó)務(wù)院又出臺(tái)了《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn) （國(guó)發(fā)［2013］40號(hào)）》，提出“在養(yǎng)老服務(wù)中充分融入健康理念，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支撐”。以上國(guó)家層面文件的陸續(xù)出臺(tái)，均為優(yōu)化社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系，構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)融合”的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系提供了重要政策依據(jù)。與此對(duì)應(yīng)，理論界也從多個(gè)維度對(duì)“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展進(jìn)行闡述。郭東等（2005）是較早引入“持續(xù)照顧”理念，提出“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)發(fā)是未來(lái)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展方向的。此外，“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)也有利于老年人防范和化解健康風(fēng)險(xiǎn)能力的提高（黃佳豪，2014）。因此，“醫(yī)養(yǎng)融合”的新型養(yǎng)老服務(wù)形態(tài)迎合了快速老齡化社會(huì)所帶來(lái)的兩個(gè)核心命題，即老年人的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)和健康養(yǎng)老服務(wù)問(wèn)題。故與傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式相比，“醫(yī)養(yǎng)融合”把健康理念融入到老年人生活中，通過(guò)醫(yī)療適度介入養(yǎng)老服務(wù)中，從而改善老年人身體機(jī)能，提高老人日常生活的自理能力，降低老年人失能概率，減少該群體對(duì)家庭和社會(huì)的依賴(lài)度。那么何為“醫(yī)養(yǎng)融合”？其理論根據(jù)與現(xiàn)實(shí)發(fā)展掣肘因素是什么？這些都需要在理論上進(jìn)行進(jìn)一步分析，以為發(fā)展中的“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)模式提供理論支撐，促使“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)更加規(guī)范有序發(fā)展。

一、理論基礎(chǔ)與概念界定

第二次世界大戰(zhàn)后，英國(guó)以《貝弗里奇報(bào)告》為基礎(chǔ)宣布構(gòu)建“從搖籃到墳?zāi)埂鄙鐣?huì)福利，西方多國(guó)紛紛效仿，從而政府成為福利的主要供給方。20世紀(jì)70年代，西方多國(guó)普遍邁入經(jīng)濟(jì)衰退之途，“福利國(guó)家”模式面臨挑戰(zhàn)。在不斷反思政府在福利供給存在問(wèn)題的同時(shí)，福利多元主義思想開(kāi)始蔓延，其雛形源于1978年英國(guó)《沃爾芬德的志愿組織的未來(lái)報(bào)告》。該報(bào)告首次在供給方中增加志愿組織服務(wù)，將福利多元性應(yīng)用到社會(huì)政策現(xiàn)實(shí)中。而系統(tǒng)的闡述福利多元主義理論的學(xué)者是羅斯。羅斯在1986年提出福利提供中國(guó)家作用不可或缺，但這并不意味著國(guó)家承擔(dān)全部社會(huì)福利責(zé)任，核心的主張是社會(huì)福利供給渠道多元化，福利供給來(lái)源不能完全過(guò)度依賴(lài)市場(chǎng)，也不能完全過(guò)度依賴(lài)國(guó)家。羅斯把福利來(lái)源擴(kuò)展到國(guó)家、市場(chǎng)、社區(qū)、非政府組織和家庭（Rose，1986）。伊瓦思在羅斯的研究范式基礎(chǔ)上，從福利來(lái)源視角提出“經(jīng)典福利三角范式”，將福利來(lái)源分為三個(gè)層面：國(guó)家、家庭和市場(chǎng)，其中國(guó)家與市場(chǎng)是福利來(lái)源的正式渠道，家庭是福利來(lái)源的非正式渠道（Evers，1995）。約翰遜和吉爾伯特對(duì)伊瓦思提出的“經(jīng)典福利三角范式”理論進(jìn)行了完善，認(rèn)為民間社會(huì)在社會(huì)福利的供給上也發(fā)揮著同等重要的作（Garbarino&Johnson，1999）。隨著福利多元主義研究進(jìn)一步推進(jìn)，紐伯格在“經(jīng)典福利三角范式”基礎(chǔ)上加入會(huì)員組織和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，提出“福利五元”概念，將福利供給來(lái)源分為政府、市場(chǎng)、家庭、會(huì)員組織以及社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，并把這五個(gè)來(lái)源比喻為五邊形（De Neubourg&Weigand，2000）。顯而易見(jiàn)，福利多元主義理論強(qiáng)調(diào)福利服務(wù)可由多部門(mén)來(lái)提供，政府可扮演福利服務(wù)的規(guī)范者抑或購(gòu)買(mǎi)者的角色（Ohlson，1995）。因此，福利多元主義理論的本質(zhì)是實(shí)現(xiàn)投資多渠道化、福利來(lái)源社會(huì)化、福利運(yùn)行市場(chǎng)化以及服務(wù)隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)化；并提出國(guó)家、家庭、市場(chǎng)、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)及社會(huì)組織等諸多多元福利提供者的職責(zé)并重原則，為現(xiàn)代政府提供社會(huì)公共服務(wù)提供了一個(gè)可以借鑒的理論范式，即要平衡不同福利供給者的作用，避免政府在福利提供中起主導(dǎo)作用，避免出現(xiàn)福利依賴(lài)。但是由于各國(guó)的經(jīng)濟(jì)、政治及文化環(huán)境等諸多差別，福利多元主義理論的解釋功能的側(cè)重點(diǎn)應(yīng)該有所不同，在中國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)模式中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)國(guó)家對(duì)福利的承諾和國(guó)家責(zé)任（林閩鋼，2002）。伴隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)制度轉(zhuǎn)型、社會(huì)福利制度發(fā)展以及社會(huì)政策完善，需要政府進(jìn)一步完善規(guī)則，而這些規(guī)則的設(shè)計(jì)可以借鑒福利三角和福利多元理論的宏觀的分析范式 （彭華民，2006）。但是福利多元主義理論并非僅僅倡導(dǎo) “小政府”形態(tài)，而是期望形成由多元力量介入，逐步降低政府在福利供給方面的作用，但仍然扮演關(guān)鍵角色，如：福利供給框架的界定與操作和可持續(xù)發(fā)展條件的創(chuàng)造與維系等。因此，有的學(xué)者提出福利多元主義理論本質(zhì)上是多個(gè)福利主體間的整合 （韓央迪，2012）；有的學(xué)者認(rèn)為社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)并非政府單方面的責(zé)任和義務(wù)，其健康發(fā)展需要國(guó)家、市場(chǎng)與家庭三方“共同擔(dān)責(zé)”（李薇、丁建定，2013）；還有學(xué)者將西方福利多元主義理論與中國(guó)具體社會(huì)養(yǎng)老實(shí)踐相結(jié)合，從遞送、融資及規(guī)制三個(gè)維度來(lái)分析政府與非政府組織之間在政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)中互動(dòng)（岳經(jīng)綸、謝菲，2013）。

上述關(guān)于福利多元主義理論的研究，對(duì)我國(guó)“醫(yī)養(yǎng)融合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展具有借鑒作用?！搬t(yī)養(yǎng)融合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)并非僅僅是政府單方面的責(zé)任和義務(wù)，也不可能完全依靠市場(chǎng)?！搬t(yī)養(yǎng)融合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展需要國(guó)家（政府）、市場(chǎng)和社會(huì)（包括社區(qū)、家庭）的共同努力。“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)是社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展新動(dòng)態(tài)，其概念的界定學(xué)術(shù)界并沒(méi)有統(tǒng)一。有學(xué)者提出“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)是在原有機(jī)構(gòu)養(yǎng)老基礎(chǔ)上的進(jìn)一步充實(shí)和提高，更是重新審視養(yǎng)老服務(wù)在內(nèi)容結(jié)構(gòu)層面的關(guān)系，將老年群體健康養(yǎng)老訴求放在更高層級(jí)，以區(qū)別于傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)模式（唐鈞，2016）。而黃佳豪（2014）認(rèn)為“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老概念應(yīng)涵蓋五個(gè)方面的元素，即服務(wù)主體、服務(wù)客體、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)傳遞方式和管理機(jī)制。文章借鑒福利多元主義理論對(duì)“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)概念進(jìn)行闡釋?zhuān)岢觥搬t(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)涵是由內(nèi)容體系、結(jié)構(gòu)體系、層次體系及服務(wù)體系四個(gè)層次組成。具體來(lái)說(shuō)：“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老的內(nèi)容體系是提供老年人的日常生活照料、精神慰藉以及社會(huì)活動(dòng)的參與，尤為重要的是提供疾病預(yù)防、健康保健、疾病治療與康復(fù)、臨床護(hù)理和臨終關(guān)懷等方面的積極醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；結(jié)構(gòu)體系是指對(duì)群體覆蓋，其結(jié)構(gòu)體系不僅僅包括失能、半失能以及失智老年人，而且生活能夠自理的老年人更是“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)重點(diǎn)鎖定群體；層次體系是責(zé)權(quán)關(guān)系，養(yǎng)老服務(wù)推動(dòng)要尊重老年人選擇意愿、確保老年人的生活質(zhì)量以及家庭、市場(chǎng)及政府“協(xié)同擔(dān)責(zé)”理念；服體系是指養(yǎng)老服務(wù)傳遞方式，即養(yǎng)老服務(wù)嵌入醫(yī)療服務(wù)之中，抑或醫(yī)療服務(wù)鑲嵌養(yǎng)老服務(wù)?！搬t(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容體系是基礎(chǔ)，結(jié)構(gòu)體系是核心，層次體系是關(guān)鍵，服務(wù)體系是追求目標(biāo)。

二、“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)掣肘因素

1.分離結(jié)構(gòu)：“醫(yī)養(yǎng)分離”養(yǎng)老服務(wù)中政府職能部門(mén)管理分裂

中國(guó)目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)功能結(jié)構(gòu)單調(diào)，“醫(yī)”“養(yǎng)”分離處于常態(tài)。一方面，多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是以老人的基本生活照顧為主的層次較低的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在照護(hù)、醫(yī)療，尤其是臨終關(guān)懷方面非常欠缺。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中對(duì)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療服務(wù)需求供給缺乏，與老人群體需求相差甚遠(yuǎn)（劉玉榮、李建英，2013）。而層次較好的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療保健服務(wù)，與國(guó)家提倡“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)中“醫(yī)”有較大的區(qū)別，現(xiàn)實(shí)中老年人在生病時(shí)往往在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)得不到有效解決，奔走于醫(yī)院和機(jī)構(gòu)之間，這既耽誤病人醫(yī)療治療，又無(wú)形增加其家庭的負(fù)擔(dān)。另一方面，“養(yǎng)老服務(wù)”和“醫(yī)療服務(wù)”由民政部和衛(wèi)計(jì)委兩個(gè)部門(mén)分而管之，而“醫(yī)?！庇缮绫２块T(mén)管理，加上社會(huì)保障制度層面對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的支持不到位，故“醫(yī)療資源”輻射到“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”還沒(méi)有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。“養(yǎng)老”、“醫(yī)療”以及“醫(yī)保”管理碎片化、權(quán)責(zé)不清以及部門(mén)之間利益沖突等問(wèn)題逐漸呈現(xiàn)?！搬t(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)受限于部門(mén)工作職能，政策協(xié)同難以實(shí)現(xiàn)，分而治之的格局造成“醫(yī)療服務(wù)”和“養(yǎng)老服務(wù)”不能有效融合，形成“醫(yī)養(yǎng)分離”的結(jié)構(gòu)形態(tài)。

2.功能錯(cuò)位：“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)中市場(chǎng)功能定位迷茫

“醫(yī)養(yǎng)融合”與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”僅僅在一字有差別，但在表達(dá)意思層面上卻有重大差異?！搬t(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)并不是單純地在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)中設(shè)置醫(yī)院，或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)辦養(yǎng)老院形態(tài)，而是發(fā)揮養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，形成二者“互動(dòng)”“互助”“互補(bǔ)”以及“互融”的發(fā)展新格局，合理利用現(xiàn)有養(yǎng)老和醫(yī)療資源。但目前“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)主要表現(xiàn)為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”形態(tài)，“醫(yī)養(yǎng)融合”的功能定位在“醫(yī)”與“養(yǎng)”的服務(wù)邊界呈現(xiàn)模糊化，對(duì)于養(yǎng)老群體的服務(wù)需求缺乏精準(zhǔn)分類(lèi)，并未細(xì)分養(yǎng)老市場(chǎng)需求，也未厘清養(yǎng)老照護(hù)和醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)項(xiàng)目，也沒(méi)有形成以老年人需求變化為核心服務(wù)體系。因此，“醫(yī)養(yǎng)融合”功能定位于“公益性”還是“市場(chǎng)性”不夠明確，如果要形成從“養(yǎng)”到“醫(yī)”、由“醫(yī)”轉(zhuǎn)“養(yǎng)”雙向互通和轉(zhuǎn)介的服務(wù)序列，制度的頂層設(shè)計(jì)和銜接機(jī)制構(gòu)建迫在眉睫。

3.結(jié)構(gòu)約束：參與方的動(dòng)力不足

各級(jí)醫(yī)院是面向全社會(huì)服務(wù)者提供 “醫(yī)養(yǎng)融合”中“醫(yī)”部分的主體，但從現(xiàn)實(shí)來(lái)看，其參與“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)模式的動(dòng)力明顯不足。從醫(yī)院現(xiàn)有資源分配來(lái)看，公立醫(yī)院按其功能、任務(wù)不同確定為三個(gè)等級(jí)，每級(jí)再劃分甲、乙、丙三等，其中三級(jí)醫(yī)院增設(shè)了特等級(jí)別，所以醫(yī)院共分三個(gè)級(jí)別十個(gè)等次。其中三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施齊全，專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平較高，相對(duì)應(yīng)的經(jīng)濟(jì)效益好，導(dǎo)致需求量增大而容量有限，人滿(mǎn)為患、床位供不應(yīng)求的現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn)。因而，三級(jí)醫(yī)院對(duì)參與“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)的動(dòng)力不足。而一、二級(jí)醫(yī)院雖然患者相對(duì)較少，但政府資金投入有限、技術(shù)人才缺乏、專(zhuān)業(yè)護(hù)理水平較低以及醫(yī)療設(shè)備和資源匱乏等問(wèn)題一直存在，致其沒(méi)有能力參與“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)。同時(shí)，從醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益視角來(lái)看，醫(yī)院雖然核心目標(biāo)是救死扶傷和服務(wù)社會(huì)，但目前醫(yī)院管理和經(jīng)營(yíng)模式是以經(jīng)濟(jì)效益最大化為其追求的價(jià)值理念，而“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)是長(zhǎng)期發(fā)展產(chǎn)業(yè)，短期內(nèi)如果醫(yī)院參與“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)會(huì)增加其經(jīng)濟(jì)成本與運(yùn)營(yíng)成本，即使參與也是效能較低情況下運(yùn)轉(zhuǎn)，更多地表現(xiàn)出不愿意與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作。此外，從中國(guó)目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀來(lái)看，多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資金來(lái)源渠道單一且有限，吸引專(zhuān)業(yè)人才來(lái)此就業(yè)能力不強(qiáng)，從而導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平相對(duì)較低、護(hù)理員的相關(guān)福利待遇低以及運(yùn)營(yíng)成本相對(duì)較低，這也導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療支持的源動(dòng)力不足。

4.專(zhuān)業(yè)瓶頸：專(zhuān)業(yè)缺乏導(dǎo)致“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)水平低下

“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)與傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的本質(zhì)區(qū)別在于醫(yī)療服務(wù)水平層次不同，較高的醫(yī)療服務(wù)水平是吸引客戶(hù)和資源、開(kāi)拓市場(chǎng)的關(guān)鍵。如果“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)層次匹配專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，越能滿(mǎn)足目標(biāo)客戶(hù)群的訴求，那么“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展動(dòng)力也就越強(qiáng)。但現(xiàn)實(shí)中多數(shù)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)中內(nèi)設(shè)醫(yī)療性質(zhì)的機(jī)構(gòu)或低層次醫(yī)療性質(zhì)機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，都呈現(xiàn)出醫(yī)療服務(wù)水平相對(duì)不高，在滿(mǎn)足患病老年人、失能老人及空巢老人的醫(yī)療需求時(shí)稍顯后勁不足情況。因此，與“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)既定目標(biāo)相比，現(xiàn)階段多數(shù)“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)療服務(wù)水平較低，其中一些醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是因?yàn)樽陨磲t(yī)療硬件、軟件水平都處于較低水準(zhǔn)，另一些“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)卻是因?yàn)榕c醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)銜接渠道不順暢，故未能將已有的有限醫(yī)療資源有效利用。與此同時(shí)，“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老模式更加專(zhuān)注養(yǎng)老資源配置過(guò)程中核心地位的醫(yī)療和照護(hù)資源需求，從“醫(yī)”和“養(yǎng)”兩個(gè)方面提供更專(zhuān)業(yè)化養(yǎng)老服務(wù)，故“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)模式對(duì)從業(yè)人員提出了更高的專(zhuān)業(yè)要求，而現(xiàn)實(shí)面臨的問(wèn)題是“醫(yī)”、“護(hù)”、“養(yǎng)”等專(zhuān)業(yè)人員缺乏，尤其是專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員短缺，同時(shí)又面臨著“醫(yī)養(yǎng)融合”適應(yīng)過(guò)程，即要轉(zhuǎn)向長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，這是當(dāng)下“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)普遍面臨的常態(tài)難題，不僅關(guān)系到“醫(yī)養(yǎng)融合”模式的服務(wù)質(zhì)量，更影響著其生存和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。因此，“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)從業(yè)人員的缺乏是構(gòu)成可持續(xù)發(fā)展的制約因素之一。

三、“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)推動(dòng)路徑

1.責(zé)任厘定：政府在“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)功能定位

“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)是一項(xiàng)系統(tǒng)性戰(zhàn)略，從微觀層面看，涉及老年群體的吃、穿、住、行、樂(lè)；從中觀層面看，涉及醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、家庭等部門(mén)；從宏觀層面看，涉及這些行業(yè)或系統(tǒng)的主管單位，如民政、衛(wèi)計(jì)委及社保部門(mén)等。因此，需要整合養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資源，內(nèi)容包括日常生活服務(wù)、康復(fù)、醫(yī)療關(guān)懷、健康文化等相關(guān)領(lǐng)域，需要政府、市場(chǎng)、社會(huì)及家庭協(xié)同努力。實(shí)行多年“單位制福利”下的“大政府、小社會(huì)”的模式已經(jīng)不能滿(mǎn)足老年人對(duì)“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)模式的需要，需要?jiǎng)?chuàng)新公共管理形態(tài)，轉(zhuǎn)變政府職能及引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。首先，“醫(yī)養(yǎng)融合”服務(wù)結(jié)構(gòu)體系應(yīng)該優(yōu)化，重點(diǎn)為失能老人、低收入老人群體及“失獨(dú)家庭”提供供養(yǎng)及護(hù)理服務(wù)，在此基礎(chǔ)上再拓展到其他健康群體。其次，衛(wèi)計(jì)委、社保及民政等政府職能部門(mén)需要加強(qiáng)彼此橫向聯(lián)系，強(qiáng)化治理創(chuàng)新能力，消除部門(mén)之間組織性、財(cái)務(wù)性及結(jié)構(gòu)性界線，建立和規(guī)范“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估機(jī)制、準(zhǔn)入機(jī)制及退出機(jī)制。最后，優(yōu)化“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老模式市場(chǎng)環(huán)境。鼓勵(lì)和吸引社會(huì)機(jī)構(gòu)及民間優(yōu)質(zhì)資本參與，在場(chǎng)地選取、人員配備及資金稅收等方面給予支持，降低“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老模式創(chuàng)辦門(mén)檻，降低社會(huì)機(jī)構(gòu)投資“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)的成本，鼓勵(lì)社會(huì)力量開(kāi)辦具有規(guī)模化、連鎖性質(zhì)的“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。與此同時(shí)，政府應(yīng)積極展開(kāi)“長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)”制度的探索，力爭(zhēng)把參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入到長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)范疇，在“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中接受社區(qū)照護(hù)中老年群體，將其醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。

2.精準(zhǔn)定位：形成多元化供給方式

在“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化運(yùn)作進(jìn)程中，促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)化，吸引社會(huì)力量參與，其關(guān)鍵步驟是拓寬“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)的資金渠道。民政部、人力資源與社會(huì)保障部及地方政府應(yīng)建立專(zhuān)項(xiàng)發(fā)展基金或設(shè)立養(yǎng)老基金會(huì)，多渠道募集運(yùn)營(yíng)資金培育更多“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，惠及更多老人群體。在現(xiàn)有“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老模式推廣中，資金來(lái)源多數(shù)局限于政府財(cái)政支撐，社會(huì)力量或因財(cái)力不足或因“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)獲利空間有限導(dǎo)致其參與動(dòng)力不足。為引入社會(huì)力量或私人部門(mén)的資金，形成非政府組織供給生態(tài)鏈，政府等公共組織在履行公職的同時(shí)，應(yīng)規(guī)范并完善“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)市場(chǎng)，為社會(huì)力量或私人部門(mén)提供系列政策優(yōu)惠。對(duì)于大型綜合類(lèi)“醫(yī)養(yǎng)融合”服務(wù)機(jī)構(gòu)可以定位“醫(yī)”、“養(yǎng)”、“護(hù)”一體的高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，由政府出資建設(shè)，項(xiàng)目建成后可通過(guò)招商引資等方式讓專(zhuān)業(yè)組織管理。中小型“醫(yī)養(yǎng)融合”服務(wù)機(jī)構(gòu)在沒(méi)有能力提供醫(yī)療服務(wù)條件下，可定位于承擔(dān)以自理老年人的“養(yǎng)”為主的養(yǎng)老服務(wù)。與此同時(shí)，養(yǎng)老中的關(guān)鍵角色家庭與個(gè)人也要積極參與到“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)上來(lái)，不能單純地認(rèn)為養(yǎng)老是政府、社會(huì)或市場(chǎng)的責(zé)任。家庭或個(gè)人可以積極利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為老年群體提供上門(mén)醫(yī)療服務(wù)。從而形成以“政府+市場(chǎng)+社區(qū)”的多元化“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)供給體系。

3.利用“互聯(lián)網(wǎng)+”方式提高參與方動(dòng)力

利用互聯(lián)網(wǎng)提高醫(yī)院參與積極性，實(shí)現(xiàn) “互聯(lián)網(wǎng)+”的“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老模式。具體來(lái)說(shuō)：醫(yī)院可以通過(guò)線上服務(wù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸、專(zhuān)家會(huì)診以及轉(zhuǎn)診預(yù)約，逐步建立“社區(qū)-二級(jí)醫(yī)院-三級(jí)醫(yī)院”的階梯式“醫(yī)養(yǎng)融合”模式。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)在線服務(wù)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老床位提供便利，充分發(fā)揮醫(yī)院在養(yǎng)老方面的溢出效應(yīng)，從而有效推動(dòng)醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)資源的優(yōu)化整合，依托互聯(lián)網(wǎng)和現(xiàn)代物流網(wǎng)絡(luò)，積極推進(jìn)區(qū)域“醫(yī)養(yǎng)融合”服務(wù)共享中心平臺(tái)建設(shè)，完善平臺(tái)內(nèi)“醫(yī)養(yǎng)融合”服務(wù)政策接口對(duì)接。同時(shí)積極推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的業(yè)務(wù)協(xié)同供給機(jī)制建設(shè)，尤其是二級(jí)及以上醫(yī)院與專(zhuān)業(yè)老年護(hù)理院、康復(fù)療養(yǎng)機(jī)構(gòu)等之間的分工協(xié)作服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，建立和完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。對(duì)于大型“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，改善服務(wù)質(zhì)量。基于社區(qū)和家庭層面建設(shè)居家養(yǎng)老服務(wù)信息平臺(tái)和社區(qū)便民服務(wù)平臺(tái)，將有“醫(yī)養(yǎng)融合”服務(wù)需求的社區(qū)老年人基本信息錄入平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)，當(dāng)老年人有服務(wù)需求時(shí)，信息平臺(tái)中心就會(huì)立即利用平臺(tái)數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)接最近的“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)平臺(tái)。對(duì)社區(qū)和家庭“醫(yī)養(yǎng)融合”服務(wù)供給可以考慮由私人提供、政府協(xié)助的形式進(jìn)行管理。

4.“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)模式人才推動(dòng)

專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員短缺是制約養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的核心問(wèn)題，特別是“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展。彌補(bǔ)專(zhuān)業(yè)人才缺口，提升專(zhuān)業(yè)水平迫在眉睫。首先，構(gòu)建以護(hù)理職業(yè)教育為核心的專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)體系。全國(guó)與醫(yī)科相關(guān)的本科院校要增設(shè)老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)教育以及專(zhuān)業(yè)技能培養(yǎng)。同時(shí)充分發(fā)展高職、高專(zhuān)及中專(zhuān)等護(hù)理職業(yè)教育體系，完善對(duì)老年護(hù)理學(xué)科的建設(shè)。政府要加大對(duì)老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)的資金投入力度，開(kāi)拓老年護(hù)理人才的培養(yǎng)來(lái)源，從而形成以護(hù)理職業(yè)教育為重點(diǎn)、短期培訓(xùn)為依托及高等教育護(hù)理為目標(biāo)的立體式、多層次結(jié)構(gòu)。其次，政府對(duì)老年服務(wù)與護(hù)理人才培養(yǎng)加以政策傾斜。相關(guān)醫(yī)療和養(yǎng)老部門(mén)及各級(jí)政府要確保對(duì)老年護(hù)理服務(wù)與相關(guān)人才培養(yǎng)和發(fā)展的資金長(zhǎng)期投入，保障護(hù)理人才發(fā)展項(xiàng)目的具體實(shí)施，為“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)人才創(chuàng)造良好的發(fā)展環(huán)境；政府應(yīng)該鼓勵(lì)和支持“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)的發(fā)展，配合和補(bǔ)充國(guó)家政策來(lái)指導(dǎo)和規(guī)范“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)；通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼、學(xué)費(fèi)減免等措施來(lái)提高大學(xué)生生活補(bǔ)貼，吸引更多人才投入“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)中。最后，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)、技能及服務(wù)意識(shí)的培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理人員服務(wù)行為，提高其專(zhuān)業(yè)水平。未來(lái)路徑是設(shè)定專(zhuān)業(yè)人員準(zhǔn)入門(mén)檻，實(shí)現(xiàn)護(hù)理職業(yè)資格與護(hù)理人才培養(yǎng)制度相接軌。

四、結(jié)　語(yǔ)

隨著中國(guó)人口老齡化加深，社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)資源供給結(jié)構(gòu)性失衡問(wèn)題也日益顯現(xiàn)，養(yǎng)老服務(wù)整合以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型是社會(huì)發(fā)展所需?！搬t(yī)養(yǎng)融合”是醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的契合，把老年群體日常照料和醫(yī)療關(guān)懷融合在一起的新型“養(yǎng)老—護(hù)理”服務(wù)模式。從宏觀視角來(lái)看，“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)是積極應(yīng)對(duì)人口老齡化所帶來(lái)的系列問(wèn)題，是中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展新常態(tài)下新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)，釋放健康老齡化背景下養(yǎng)老服務(wù)需求，帶動(dòng)健康行業(yè)、生活關(guān)聯(lián)服務(wù)業(yè)等相關(guān)產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)資源利用效益的最大化，滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的多樣化、多層次健康養(yǎng)老服務(wù)訴求。可見(jiàn)，“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)模式是對(duì)傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的補(bǔ)充，其本質(zhì)是社會(huì)保障制度的整合，是社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系完善和發(fā)展的核心。從微觀視角來(lái)看，“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)模式可以為老年群體晚年幸福生活圓夢(mèng)，提高老年人晚年生命及生活質(zhì)量，使老年人有尊嚴(yán)地生活。在我國(guó)養(yǎng)老改革不斷深化的環(huán)境下，現(xiàn)在推行會(huì)面臨很多困難，但是一些城市已經(jīng)在嘗試、創(chuàng)新。以老年人的需求為中心，將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源進(jìn)行協(xié)調(diào)分配，有利于社會(huì)保障體系中制度碎片化的問(wèn)題改進(jìn)。

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12.岳經(jīng)綸、謝菲：《政府向社會(huì)組織購(gòu)買(mǎi)社會(huì)服務(wù)研究》，《廣東社會(huì)科學(xué)》2013年第6期。

13.唐鈞：《關(guān)于 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”和長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的系統(tǒng)思考》，《黨政研究》2016年第3期。

14.劉玉榮、李建英：《我院醫(yī)務(wù)人員年度考核工作存在問(wèn)題和改進(jìn)》，《中國(guó)醫(yī)院》2013年第11期。

［責(zé)任編輯：侯祥鵬］

F063.4

A

1009-2382（2016）10-0025-05

※本文系安徽省高校人文社科重點(diǎn)研究項(xiàng)目“社區(qū)‘醫(yī)養(yǎng)融合’養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同供給機(jī)制研究“（項(xiàng)目編號(hào)：SK2015A289）、2016年安徽省高校優(yōu)秀青年人才支持計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：gxyqZD2016062）的階段性成果。

楊哲，安徽工業(yè)大學(xué)公共管理與法學(xué)院教師、博士（馬鞍山243002）。