蒙莉莉 張秀恩

[摘要] 目的 了解本院門急診抗菌藥物的使用情況，分析不合理用藥現(xiàn)象的具體表現(xiàn)及原因，提高處方質(zhì)量。 方法 借助醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）和臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)（PASS），隨機(jī)抽取本院2015年1～6月門急診抗菌藥物處方2850張，對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行點(diǎn)評分析，統(tǒng)計(jì)不合理處方率。 結(jié)果 共抽取含抗菌藥物處方2850張，以口服抗菌藥物使用為主，占69.58%，使用頻次較多的抗菌藥物是阿莫西林、頭孢呋辛、克林霉素和克拉霉素。不合理處方97張，不合理處方占抽取總處方數(shù)的3.40%。不合理處方具體情況為無指征用藥、藥物選擇不合理、用法/用量不合理、聯(lián)合用藥不合理等。 結(jié)論 定期進(jìn)行處方點(diǎn)評，動態(tài)監(jiān)測抗菌藥物的使用情況，針對不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行反饋、干預(yù)、追蹤非常重要，能夠促進(jìn)門急診抗菌藥物的合理使用。

[關(guān)鍵詞] 抗菌藥物；門急診處方；合理用藥；處方分析

[中圖分類號] R978.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（a）-0156-04

Comment and analysis of outpatient and emergency antimicrobial prescription during the first half year of 2015 in our hospital

MENG Li-li ZHANG Xiu-en

Department of Pharmacy，People′s Hospital of Tiane County in Guangxi Zhuang Autonomous Region，Tiane 547300，China

[Abstract] Objective To get to know the usage of outpatient and emergency antimicrobial medicine in our hospital，to analyze the specific manifestation and reason of the phenomenon of irrational drug use to improve the quality of prescription. Methods 2850 pieces of outpatient and emergency antimicrobial prescription from January 2015 to June in our hospital were randomly selected by hospital information system （HIS） and prescription automatic screening system （PASS）.Comment and analysis were made for the usage of antimicrobial medicine and the rate of unreasonable prescription was calculated. Results A total of 2850 pieces of prescription were selected.Oral antimicrobial medicine was the majority，accounted for 69.58%.Amoxicillin，cefuroxime，clindamycin and clarithromycin were frequently used.97 pieces of unreasonable prescription were found，accounted for 3.40% of the total selected prescription.Detailed information of unreasonable prescription included medication without indication，unreasonable chooses of medication，unreasonable usage/dosage and unreasonable combination medication. Conclusion Regular comment of prescription，dynamic monitor of the usage of antimicrobial medicine，feedback，intervene and trace of unreasonable medication is very important，which can promote the reasonable usage of outpatient and emergency antimicrobial medicine.

[Key words] Antimicrobial medicine；Outpatient and emergency prescription；Reasonable medication；Prescription analysis

抗菌藥物屬于臨床應(yīng)用范圍廣、用量大、品種繁多的一大類藥。為提高及規(guī)范抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用水平，2011年4月，原衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知》[1]，要求對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行專項(xiàng)整治活動?！犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法》指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物管理部門應(yīng)當(dāng)定期組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評[2]。為進(jìn)一步了解本院抗菌藥物的合理使用情況，提高處方質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，現(xiàn)將本院2015年1～6月抽查的門、急診抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

借助醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）和臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)（PASS），每月對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的抗菌藥物處方進(jìn)行隨機(jī)抽查，每人50份處方，然后進(jìn)行抗菌藥物用藥合理性點(diǎn)評，統(tǒng)計(jì)分析2015年1～6月共57位具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師開具的抗菌藥物處方，重點(diǎn)點(diǎn)評兒科、內(nèi)科、外科、五官科、皮膚科、口腔科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科、急診科等科室。

1.2 方法

依據(jù)藥品的說明書、原衛(wèi)生部38號文件、《處方管理辦法》[3]《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》[4]《抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中的相關(guān)規(guī)定，對2850張含抗菌藥物的處方進(jìn)行點(diǎn)評分析，分析抗菌藥物的應(yīng)用合理性。

2 結(jié)果

2.1 各科門診及急診抗菌藥物處方抽查情況

本次共抽查門診57位具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師開具的2850張?zhí)幏?，不合理使用抗菌藥物?7張，不合理率為3.40%。各科門診、急診處方抗菌藥物使用情況見表1。

表1 2015年1～6月各科門診及急診處方抽查情況（n）

2.2 抗菌藥物的使用情況

將抗菌藥物按結(jié)構(gòu)分為8類，使用頻率最高的是頭孢菌素類1034張（36.28%），其次是青霉素類970張（34.04%）、克林霉素類330張（11.58%）、大環(huán)內(nèi)酯類268張（9.40%）、喹諾酮類117張（4.11%）、抗真菌藥97張（3.40%）、硝基咪唑類26張（0.91%），氨基糖苷類最低8張（0.34%）。

將抗菌藥物按劑型分為29種，其中口服藥17種，注射劑12種?？咕幬锾幏街?，口服抗菌藥物1983張（69.58%），抗菌藥注射劑867張（30.42%）?？诜幪幏街校⒛髁挚死S酸鉀干混懸劑的處方數(shù)最多，為510張，在同劑型中占17.89%，其次是頭孢呋辛酯片（9.65%），頭孢克肟分散片（7.51%）排第3名。注射劑處方中，注射用頭孢呋辛鈉的處方數(shù)最多，為340張，在同劑型中占11.92%，其次是注射用克林霉素磷酸酯（7.37%），克林霉素注射液（4.21%）排第3位（表2）。

表2 各種抗菌藥物處方的使用情況

2.3 抗菌藥物不合理處方分析

2015年上半年門急診抗菌藥處方2850張的點(diǎn)評顯示，不合理處方97張（3.40%），主要表現(xiàn)為用法/用量不合理、藥物選擇不合理及無指征使用抗菌藥，分別占40.21%、23.71%、20.62%（表3）。

表3 抗菌藥物的不合理處方情況

3 討論

3.1 科室抗菌藥物處方抽查情況分析

目前，抗菌藥物是醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室應(yīng)用最廣泛，也是最重要的藥物之一，抗菌藥物在控制、預(yù)防和治療各種感染性疾病中起到了十分重要的作用[5]。從抽查結(jié)果來看，使用抗菌藥物的科室主要集中在急診科、內(nèi)科、兒科，處方數(shù)所占比例超過50%。急診科具有特殊性，重癥感染和病危人群首診幾乎都是急診科，也常滯留急診科，急性感染或合并急性感染占急診就診病因的第一位。內(nèi)科感染性疾病病種較多，包括呼吸系統(tǒng)感染、胃腸道感染、膽道感染、泌尿系統(tǒng)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。兒科抗菌藥物的使用相對廣泛，因患兒的機(jī)體抵抗力相對差，易患感染性疾病，再加上家屬對抗菌藥物療效期望過高以及經(jīng)濟(jì)因素等，導(dǎo)致目前抗菌藥物的使用率較高[6]，這導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生，菌群失調(diào)，下一步應(yīng)加強(qiáng)臨床藥師與兒科醫(yī)生的溝通，干預(yù)臨床醫(yī)生隨意或依賴經(jīng)驗(yàn)用藥習(xí)慣。

3.2 抗菌藥物的使用情況分析

本次調(diào)查處方中，頭孢菌素類藥物出現(xiàn)的頻度最高，其次為青霉素類、克林霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類等，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[7]相似。抗菌藥物以口服劑型為主，占69.58%%，阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑的處方數(shù)最多，為510張，在同劑型中占17.89%。造成其使用率較高的原因是社區(qū)獲得性肺炎患兒較多，不少醫(yī)生選用半合成青霉素與酶抑制劑組成的復(fù)方制劑阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑，其屬繁殖期殺菌劑，顯效強(qiáng)而快，毒性低，克拉維酸與阿莫西林合用，可保護(hù)后者免遭β-內(nèi)酰胺酶水解，使阿莫西林抗菌活性增強(qiáng)、抗菌譜增寬，但根據(jù)治療原則，若患兒無基礎(chǔ)疾病，且為在院外獲得的下呼吸道感染，病原菌為肺炎支原體、流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，那么首選藥物為阿莫西林或青霉素，若選用酶抑制劑，則選用抗菌藥物起點(diǎn)過高，因此醫(yī)師要增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室的微生物培養(yǎng)意識，以減少抗生素藥物的不合理使用。注射劑型占30.42%，主要以注射用頭孢呋辛鈉為主，頭孢呋辛屬于第2代頭孢菌素，對G+菌和G-菌均有效，且頭孢菌素類的過敏發(fā)生率較青霉素類低，因此使用較多；其次是注射用克林霉素磷酸酯、克林霉素注射液，其具有不用做皮試且對G+菌、厭氧菌有強(qiáng)大抗菌作用，不良反應(yīng)較少及較輕等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床各科敏感菌引起的各種感染[8]。氨基糖苷類使用最少，該類藥物最主要的毒性作用為對腎臟和聽力、前庭器官的毒性作用，這是限制其在臨床廣泛使用的主要原因。本調(diào)查結(jié)果顯示，抗菌藥物注射比例比較高。門診輸液不僅增加患者的治療費(fèi)用，同時(shí)增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，輕癥感染可接受口服給藥者應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥[9]。

3.3 不合理用藥情況分析

3.3.1 無指征使用抗菌藥 診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物[9]。在本次點(diǎn)評的處方中，無指征使用抗菌藥物占20.62%。無指征使用抗菌藥物主要分為以下兩種：①存在感染，但感染多由病毒或真菌所致。例如診斷為皰疹性咽峽炎使用阿莫西林克拉維酸鉀片、注射用克林霉素磷酸酯、注射用頭孢呋辛鈉，皰疹性咽峽炎由柯薩奇病毒或腸道病毒引起，無指征使用抗菌藥物；診斷為手足口病使用阿奇霉素、頭孢克肟，手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，輕癥可自愈，重癥多抗病毒及對癥支持治療，只有合并細(xì)菌感染時(shí)才使用抗菌藥物治療；診斷為急性上呼吸道感染使用阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑、注射用孢呋辛鈉，上呼吸道感染多由病毒感染所致，無須使用抗菌藥物[10]。②不存在感染。例如診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎使用頭孢克肟分散片，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)關(guān)節(jié)及周圍軟組織出現(xiàn)明顯的紅、腫、熱、痛，是由于嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少而導(dǎo)致，非細(xì)菌感染所致，為無指征使用抗菌藥物。

3.3.2 藥物選擇不合理 根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果盡可能選擇針對性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物[9]。正確選擇抗菌藥物是治療成功的關(guān)鍵，正確選擇可使抗感染治療事半功倍，并且減少抗菌藥物使用強(qiáng)度；錯(cuò)誤的選擇不僅可使治療失敗，還可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率升高。在本次點(diǎn)評的處方中，藥品選用不合理占23.71%，例如診斷為全身多處皮膚擦傷使用左氧氟沙星分散片，以預(yù)防創(chuàng)傷患者感染；診斷為糖尿病足感染使用左氧氟沙星分散片，無病原學(xué)依據(jù)；診斷為急性膽囊炎，使用阿奇霉素，急性膽囊炎通常為需氧菌與厭氧菌混合感染，輕、中度社區(qū)獲得性急性膽囊炎可使用頭孢唑林、頭孢呋辛或頭孢曲松[11]，而阿奇霉素適應(yīng)證為呼吸系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染、尿道炎和宮頸炎，適應(yīng)證不符會導(dǎo)致抗感染的失??；依據(jù)原衛(wèi)生部38號文件這些均是不合理處方。

3.3.3 用法/用量不合理 抗菌藥物用法用量應(yīng)依據(jù)藥動學(xué)（PK）和藥效學(xué)（PD）相結(jié)合理論，不合理使用會導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)增加和細(xì)菌耐藥率上升。在本次處方點(diǎn)評中，用法/用量不合理占40.21%，居不合理處方量的首位。例如注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀，靜脈滴注用于成人肺炎，用法為2.4 g/次、2次/d，而按照說明書要求，成人1.2 g/次、3～4次/d，應(yīng)多次給藥，不應(yīng)增加單次用量，特別是患兒，在打針時(shí)會又哭又鬧，使得醫(yī)生順從家長要求，將多次用藥改為1次或2次用藥。相關(guān)臨床研究顯示[12]，大部分的β-內(nèi)酰胺類藥物具有時(shí)間依賴性[13]，體內(nèi)血藥濃度超過最小抑菌濃度（MIC）值的時(shí)間越長，則療效越佳，1 d劑量多次給藥可充分發(fā)揮療效。阿奇霉素的藥物消除半衰期為2～3 d，阿奇霉素腸溶片口服用于成人中耳炎，0.5g/次、1次/d給藥可達(dá)到良好治療效果[14]。左氧氟沙星注射液靜脈滴注用于成人泌尿系結(jié)石并感染的正確使用頻次應(yīng)為1次/d[15]。氟喹諾酮類為濃度依賴型抗菌藥物，半衰期較長，且有明顯的抗菌藥物后效應(yīng)，減少給藥次數(shù)，增加每次給藥劑量，或單次給藥，可使AUC24/MIC和Cmax/MIC值達(dá)到較高水平，殺菌作用愈強(qiáng)。

3.3.4 聯(lián)合用藥不合理 聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)更多地從藥物的理化性質(zhì)、藥動學(xué)等方面進(jìn)行綜合考量，避免藥物的相互作用，降低抗菌藥物不良反應(yīng)，發(fā)揮臨床療效。例如診斷為急性腹膜炎，使用注射用頭孢唑林鈉聯(lián)合阿米卡星注射液靜脈滴注，查看生化結(jié)果顯示，患者內(nèi)生肌酐清除率為45 ml/min，兩藥合用時(shí)腎毒性往往加劇[11]，綜合考慮患者的病情，毒性相同的藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用；診斷為慢性牙周炎，使用克林霉素聯(lián)合阿奇霉素口服，兩藥均作用于細(xì)菌核糖體的50 S亞基，合用時(shí)可因競爭同一靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象，屬不合理用藥；兒科處方診斷為下呼吸道感染，使用注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合阿奇霉素注射液靜脈滴注，根據(jù)《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）》[16]，考慮其為細(xì)菌、非典型病原體混合感染的肺炎，可聯(lián)合使用頭孢曲松/頭孢噻肟+大環(huán)內(nèi)酯類。大環(huán)內(nèi)酯類與第3代頭孢菌素聯(lián)合應(yīng)用方案多為重癥住院患兒的治療，故建議盡可能進(jìn)行病原學(xué)檢查，能單用則單用，避免大包圍用藥。

4 結(jié)論

在抗菌藥物處方點(diǎn)評中，導(dǎo)致無指征使用抗菌藥的原因可能是醫(yī)師在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，對應(yīng)用指征把握不嚴(yán)，未嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及相關(guān)規(guī)定，過度依賴抗菌藥物，以及按患者要求開藥，因此建議對開具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理。藥物選擇不合理主要是由于處方醫(yī)師沒有充分掌握各種抗菌藥物的抗菌譜和抗菌作用所致，應(yīng)根據(jù)其藥效學(xué)特點(diǎn)及疾病的嚴(yán)重程度選擇用藥，建議微生物室定期到臨床科室舉辦微生物檢測方面的講座，每季度發(fā)布細(xì)菌耐藥率分析，提供病原學(xué)診斷和細(xì)菌耐藥技術(shù)支持，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。用法用量及聯(lián)合用藥不合理主要是由于處方醫(yī)生對各種抗菌藥物的治療劑量范圍了解不全面所致，如重癥感染細(xì)菌性腦膜炎的治療，頭孢曲松用量應(yīng)為治療劑量范圍高限，大劑量多次給藥，使腦脊液中的藥物濃度長期超過藥物對致病菌的最低殺菌濃度（MBC）。左氧氟沙星治療單純性下尿路感染時(shí)，可采用治療劑量范圍低限，每日1次給藥，由于其在腎臟組織中的藥物濃度可達(dá)血濃度的2～5倍，約87%的給藥量自尿中以原形排出?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用要有明確指征，不合理的聯(lián)合用藥不僅降低療效，而且增加不良反應(yīng)或增加細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的機(jī)會，因此建議本院抗菌藥物組加強(qiáng)2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的培訓(xùn)工作。作為一名藥師，應(yīng)認(rèn)真做好處方點(diǎn)評，將處方的點(diǎn)評結(jié)果在OA系統(tǒng)進(jìn)行全院反饋，并把典型的不合理處方在《醫(yī)院藥訊》刊出，應(yīng)對存在問題的相關(guān)科室、個(gè)人進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測與跟蹤其改進(jìn)情況，通過監(jiān)測-反饋-干預(yù)-追蹤模式，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的持續(xù)改進(jìn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 衛(wèi)生部醫(yī)政司.關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/mohyzs/s3586/201110/53119.shtml，2011-10-11.

[2] 衛(wèi)生部醫(yī)政司.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/mohyzs/s3584/201205/54645.shtml，2012- 05-08.

[3] 衛(wèi)生部醫(yī)政司.中華人民共和國衛(wèi)生部令（第53號）——處方管理辦法[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/mohyzs/s3572/200804/29279.shtml 2006-02-14.

[4] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的通知[EB/OL].http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3590/201003/ac4d04a85da5478793761224abc10fd3.shtml，2010- 03-03.

[5] 薛光運(yùn).某地區(qū)12家二級以上醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動效果調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2014，14（3）：208-211.

[6] Friis-Hansen L.Gastric functions in gastrin gene knockout mice[J].Pharmacol Toxicol，2012，91（6）：363.

[7] 徐學(xué)君，徐德琴，程幼苗，等.某三甲醫(yī)院2012年門診處方抗菌藥物應(yīng)用分析[J].安徽醫(yī)藥，2013，17（5）：874-876.

[8] 蔡麗娟，周燕芬.克林霉素在呼吸道感染的藥學(xué)療效[J].臨床藥學(xué)，2012，25（22）：2834-2835.

[9] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[EB/OL].http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0056/10752.html，2004-08-19.

[10] 衛(wèi)生部醫(yī)政司，衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.國家抗微生物治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：12-85.

[11] 汪復(fù)，張嬰元.實(shí)用抗感染治療學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：156，756.

[12] 周文杰，張麗英.校正因子在阿莫西林/克拉維酸鉀片含量測定中的應(yīng)用探討[J].中國抗生素雜志，2009，34（10）：637-639，648.

[13] 黃榮海，劉小芹，周淑英.處方點(diǎn)評干預(yù)前后住院患者抗菌藥物不合理使用對照分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（7）：83-85，89.

[14] 張之蔭.阿奇霉素的藥理臨床及與其他藥物的交互作用[J].國外醫(yī)學(xué)抗生素分冊，1997，18（2）：146-155.

[15] 國家食品藥品監(jiān)督管理總局.國家食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于修訂左氧氟沙星口服和注射劑說明書的通知[EB/OL].http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0844/78151.html， 2012- 12-31.

[16] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，中華兒科雜志編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）（下）[J].中華兒科雜志，2013，51（11）：856-862.

（收稿日期：2015-10-21 本文編輯：祁海文）