李彥波，潘 藝，徐 峰，徐金華，江 佳，劉 波

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院皮膚科，上海 200240；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科，上海200040）

51例日光性角化病皮膚鏡下的特點(diǎn)的研究

李彥波1，潘 藝1，徐 峰2，徐金華2，江 佳1，劉 波1

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院皮膚科，上海 200240；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科，上海200040）

目的：總結(jié)國(guó)人日光性角化病在皮膚鏡下的特點(diǎn)，為臨床皮膚鏡鑒別色素性皮損提供指導(dǎo)。方法：回顧性分析在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科皮膚鏡診斷及病理確認(rèn)為日光性角化病的病人的皮膚鏡圖像。結(jié)果：在表現(xiàn)有非色素性皮損的17例日光性角化病患者中17例（100%）表現(xiàn)為“草莓樣表面"模式，紅斑背景下的偽網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)為74.5%，周邊有白圈的白色毛囊為43.1%，靶形毛囊，草莓樣的表面；紅斑在非色素性日光性角化病中常見（82.4%）。在色素性例日光性角化病患者中，表現(xiàn)為毛囊口周圍點(diǎn)狀或球狀結(jié)構(gòu)為52.6%，“環(huán)形顆粒狀"結(jié)構(gòu)為31.5%，表現(xiàn)有褐色或黑色偽網(wǎng)格結(jié)構(gòu)為36.8%。結(jié)論：皮膚鏡可在結(jié)合臨床病史基礎(chǔ)上提高診斷日光性角化病的準(zhǔn)確率。

日光性角化?。昏b別診斷；皮膚鏡

日光性角化?。╝ctinic keratosis，AK）別名光線性角化病、本病的發(fā)生與長(zhǎng)期日光曝曬有直接的關(guān)系，常見于中年以上人群，皮膚白皙者易患此病，好發(fā)于面部、耳部、手背等曝光部位。早期皮損為淡紅色斑疹，覆或不覆鱗屑。晚期皮損逐漸發(fā)展成為角化性斑塊，發(fā)病率為0.006%～0.7%［1］病理表現(xiàn)為出角化過(guò)度與角化不全交錯(cuò)，下方可見到核大而深染的不典型角質(zhì)形成細(xì)胞，細(xì)胞排列紊亂，成芽蕾狀突入真皮乳頭層，真皮淺層膠原纖維有的日光彈力變性［2］。AK 目前無(wú)法定論為早期鱗癌或是癌前病變［3］。國(guó)外學(xué)者Lebwohl在2003年曾報(bào)道未治療的日光性角化病可轉(zhuǎn)化為侵襲性鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)為0.025%～16%［4］。目前日光性角化病的診斷是以病理活檢為確診標(biāo)準(zhǔn)［5］，活檢會(huì)給病人造成創(chuàng)傷，此項(xiàng)檢查周期比較長(zhǎng)，且活檢所取為為典型病變部位則未必有明確的病理診斷，反復(fù)多次的活檢在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下亦不可取。皮膚鏡可作為一種操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)的檢查手段來(lái)提高日光性角化病的診斷率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象本研究為回顧性分析，患者來(lái)自于2013.6～2013.12月就診于復(fù)旦大學(xué)附屬華山皮膚科門診。收取臨床懷疑為日光性角化病并經(jīng)組織病理學(xué)確診的患者51例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)該時(shí)期由病理確診且留有皮膚鏡影像的病人。

1.3 主要設(shè)備Heine手持式皮膚鏡（型號(hào)：Heine Delta 20，德國(guó)漢尼光學(xué)儀器公司），連接Nikon單反數(shù)碼相機(jī)（型號(hào)：D70，日本尼康公司）。松下單反數(shù)碼相機(jī)（型號(hào)：DMC-GF1，日本松下公司）。

1.4 研究方法

1.4.1 資料及診斷在征得患者同意后，收集病史，利用數(shù)碼相機(jī)和皮膚鏡分別采取皮損圖像。

1.4.2 圖像資料將收集到的圖像整理，統(tǒng)計(jì)每一項(xiàng)皮膚鏡指征在所有皮損中出現(xiàn)的頻率

1.4.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)用Microsoft Office Excel 2007進(jìn)行錄入，用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征研究中共收集日光性角化病患者51例，其中女性41例，男性10例；年齡56歲～95歲，平均73.75±9.14歲，非色素性日光性角化病者17例（333%），色素性日光性角化病者19例（37.2%），二者共存形態(tài)者15例（29.4%），斑疹、斑片者22例（43.1%），丘疹結(jié)節(jié)者29例（56.9%），位于者額部2例（3.9%），位于鼻部者9例（17.6%），位于面頰部者34例（66.7%），位于顳部者3例（5.9%），位于頭皮者2例（3.9%），上肢者1例（2.0%）。

2.2 皮膚鏡特征鏡下各指征靈敏度由高到低分別為：非色素性日光性角化?。杭t斑背景下的偽網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)74.5%（38例），毛囊口角栓圍繞白圈64.7%（33例），毛囊口周圍點(diǎn)狀或球狀結(jié)構(gòu)56.7%（29例），波浪狀線性血管52.9%（27例），鱗屑52.9%（27例）、紅斑50.1%（26例），草莓樣結(jié)構(gòu)43.1%（22例）。色素性日光角化病：褐色或黑色假網(wǎng)格結(jié)構(gòu)43.1%（22例），環(huán)形顆粒狀結(jié)構(gòu)39.2%（20例），卷曲血管35.2%（18例）。鑒別診斷包括脂溢性角化病、基底細(xì)胞癌、鮑溫病、黑色素瘤等。各指征在臨床分型間的關(guān)系見表1，各指征與相應(yīng)臨床見圖1-6。

表1 各個(gè)指征在色素性與非色素性日光性角化病當(dāng)中的分布

圖1 左圖為日光性角化病的角化的毛囊的臨床皮損；右圖為其皮膚鏡照片，表現(xiàn)為毛囊口角栓圍繞白圈呈靶形毛囊結(jié)構(gòu)。

圖2 左圖為日光性角化病的臨床圖像；右圖為毛囊口周圍點(diǎn)狀或球狀結(jié)構(gòu)和環(huán)形顆粒狀結(jié)構(gòu)，多位于標(biāo)尺的左側(cè)。

圖3 左圖為色素性日光性角化病的臨床圖像，右圖為其特有的褐色或黑色假網(wǎng)格結(jié)構(gòu)，網(wǎng)眼圍繞毛囊口。

圖4 左圖為非色素性日光性角化病，可見有線性血管；右圖為其皮膚鏡照片，在75%酒精充分濕潤(rùn)下可見波浪狀線性血管分布在皮損的周圍

圖5 左圖為紅斑背景下的偽網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)的臨床圖像，右圖為其皮膚鏡圖像，在紅斑為背景下的粗大的網(wǎng)格中，有角化的毛囊。

圖6 左圖為經(jīng)典的草莓樣結(jié)構(gòu)的臨床圖像，右圖為其皮膚鏡圖像，以紅斑或紅色偽網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)為背景上出現(xiàn)有白圈圍繞的毛囊開口，其表面有白色粘著鱗屑，部分毛囊開口處見到黃色的角栓。

圖7 為日光性角化病的病理圖像，表現(xiàn)為表皮基底層及其上棘層細(xì)胞有不典型增生，部分呈芽蕾狀改變。

3 討論

本研究中51例皮損在皮膚鏡下均未見黑素性皮損中典型的網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)，而是由比較多的毛囊口組成的偽網(wǎng)格，此征象多見于可見于面部色素痣、脂溢性角化病、日光性角化病中［6］。偽網(wǎng)格可有粗大且不規(guī)則的網(wǎng)眼，此征象則多見于惡性雀斑樣痣［7］。本研究中非色素性日光性角化病患者與色素性日光性角化病患者大致接近，所以本研究就色素性與非色素性日光性角化病研究皮膚鏡下日光性角化病的特征。

非色素性日光性角化病可見草莓樣結(jié)構(gòu)，而色素性日光性角化病中可見褐色或黑色偽網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)［8］。本研究將草莓樣結(jié)構(gòu)細(xì)化為紅斑背景下的假網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)、毛囊口角栓圍繞白圈和典型的草莓樣結(jié)構(gòu)三個(gè)鏡征。紅斑背景下的偽網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)為無(wú)結(jié)構(gòu)的紅色區(qū)域由大口徑的增生的血管組成，它們處于毛囊開口之間；與紅斑背景下的偽網(wǎng)格共存的是靶形毛囊，當(dāng)毛囊口充滿黃白的角化物質(zhì)是即典型的草莓樣結(jié)構(gòu)，當(dāng)角化物質(zhì)堆積過(guò)度時(shí)即謂之毛囊口角栓圍繞白色暈圈又稱靶形毛囊［9］。上述結(jié)構(gòu)在非色素性日光性角化病中出現(xiàn)的頻率分別為：88.2%、64.7%、82.4%。本研究中典型或非典型的草莓樣結(jié)構(gòu)在非色素性日光性角化病中出現(xiàn)的頻率為100%，國(guó)內(nèi)顧銳龍等人以此種征象為評(píng)估皮膚鏡在診斷非色素性日光性角化病當(dāng)中的靈敏度與特異度，研究發(fā)現(xiàn)此征在非色素性日光性角化病當(dāng)中的靈敏度大于85%，特異度大于88%，證實(shí)此征象在非色素性日光性角化病中與病理活檢有較高的一致性［10］。

本研究中非色素性日光性角化病中波浪線性血管占58.8%（10例），卷曲血管占29.4%（5例），血管在皮膚鏡下的模式對(duì)于鑒別黑素性及非黑素性腫瘤有重要的價(jià)值，在低色素中血管表現(xiàn)為多形性或規(guī)則線狀血管，無(wú)色素網(wǎng)絡(luò)共存［11］。在鱗狀細(xì)胞癌中的血管常表現(xiàn)為不規(guī)則線狀血管伴有白色暈圈［12］。而在以結(jié)節(jié)潰瘍型基底細(xì)胞癌為主的非色素型基底細(xì)胞癌中血管以樹枝狀毛細(xì)血管擴(kuò)張為主要模式［13］，即直徑粗大的主干血管不規(guī)則地分出許多毛細(xì)血管，呈樹枝狀分布。非色素性鮑溫病中常見球狀血管，類似腎小球樣［14］。脂溢性角化病中則常見規(guī)則的發(fā)夾狀血管［15］。在本研究中卷曲血管常與波浪線性血管并存，位于皮損表面，以紅斑為背景，血管間隙中充滿角化物質(zhì)，表面附有小片狀的鱗屑，以此可以與上述幾種疾病在皮膚鏡下有比較明顯的區(qū)別，可以得到一個(gè)較準(zhǔn)確的診斷，本研究中紅斑在非色素性日光性角化病中亦常見（82.4%）。

本研究中色素性日光性角化病19例中毛囊口周圍點(diǎn)狀或球狀結(jié)構(gòu)52.6%（10例），褐色或黑色假網(wǎng)格結(jié)構(gòu)36.8%（7例），環(huán)形顆粒狀結(jié)構(gòu)31.6%（6例）。毛囊口周圍點(diǎn)狀或球狀結(jié)構(gòu)在組織病理學(xué)上與真皮淺層聚集含有黑色素的巨噬細(xì)胞相聯(lián)系，隨著發(fā)病時(shí)間的的延長(zhǎng)，點(diǎn)、球狀結(jié)構(gòu)逐漸增多從而演變成環(huán)形顆粒狀結(jié)構(gòu)，又稱花環(huán)模式［16］，即3個(gè)或多個(gè)點(diǎn)球圍繞毛囊口形成類似玫瑰花樣的結(jié)構(gòu)［17］，褐色或黑色假網(wǎng)格結(jié)構(gòu)在色素性日光性角化病中亦常見［18］。色素性日光性角化病與色素型基底細(xì)胞癌在皮膚鏡下的鑒別為色素型基底細(xì)胞癌可見有楓葉狀結(jié)構(gòu)，藍(lán)灰色卵圓形細(xì)胞巢狀等［19］。與惡性雀斑樣痣鑒別在于惡性雀斑樣痣鏡下表現(xiàn)為有不均勻的色素沉著于毛囊開口周圍［20］。而在色素性日光性角化病中的暗灰點(diǎn)或球狀結(jié)構(gòu)大小計(jì)、分布和形態(tài)都比較規(guī)則［21］；與面部脂溢性角化病鑒別較為簡(jiǎn)單，脂溢性角化病可見粟粒樣囊腫、粉刺樣開口、腦回狀結(jié)構(gòu)和發(fā)卡樣血管［22］。

在本研究中有15例非色素性與色素性日光性角化病共存的患者，該15例患者中草莓模式與褐色與黑色假網(wǎng)格結(jié)構(gòu)/毛囊口周圍點(diǎn)狀或球狀結(jié)構(gòu)/環(huán)形顆粒狀結(jié)構(gòu)并存，推測(cè)是在皮損由非色素性轉(zhuǎn)變?yōu)樯匦赃^(guò)程當(dāng)中的混合表現(xiàn)，與紫外線的照射時(shí)間有關(guān)。

非色素性日光性角化病的鏡下表現(xiàn)是“草莓表面樣"模式，色素性日光性角化病則表現(xiàn)為毛囊口周圍點(diǎn)狀或球狀結(jié)構(gòu)，“環(huán)形顆粒狀"結(jié)構(gòu)或是褐色/黑色假網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)。上述指征在肉眼無(wú)法鑒別日光性角化病與其他非黑素性皮損的皮膚鏡下表現(xiàn)有重要意義，為臨床正確診斷提供指導(dǎo)。

［1］ 趙辨．臨床皮膚病學(xué)［M］．江蘇: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社.2010, 0694-0695．

［2］ 王建軍, 李振剛, 王樂(lè), 等.光線性角化病48例分析［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 12（30）: 1181-1182.

［3］ Ackerman AB, Mones JM. Solar（actinic）keratosis is squamous cell carcinoma［J］. Br J Dermatol, 2006, 155（1）: 9-22.

［4］ Lebwohl M. Actinic keratosis: epidemiology and progression to squamous cell carcinoma［J］. Br J Dermatol, 2003, 149（Suppl 66）: 31-33.

［5］ Ulrich M, Maltusch A, Rius-Diaz F．Clinical applicability of non-vivo reflectance confocal microscopy for the diagnosis of actinic keratosos［J］．Dermatol Surg, 2008 34（5）: 610-619．

［6］ Zalaudek I, Giacomel J, Argenziano G, et al. Dermoscopy of facial nonpigmented actinic keratosis［J］. J of Dermatol, 2006, 155(5): 951-956.

［7］ Zalaudek I, Kreusch J, Giacomel J, et al, How to diagnose nonpigmented skin tumors: a review of vascular structures seen with dermoscopy: part II. Nonmelanocytic skin tumors［J］. J Am Acad Dermatol, 2010, 63(3): 361-374.

［8］ Peris K, Micantonio T, Piccolo D, et al. Dermoscopic features of actinic keratosis［J］. J Dtsch Dermatol Ges, 2007； 5: 970-976.

［9］ Bauer J, Leinweber B, Metzler G. et al. Correlation with digital dermoscopic images can help dermatopathologists to diagnose equivocal skin tumours［J］. Br J Dermatol, 2006, 155(3), 546-51.

［10］ 顧銳龍, 陳曉棟, 顧黎雄.皮膚鏡診斷面部光線性角化病的初步研究.中華皮膚科雜志, 2010, 43（11）: 770-772.

［11］ Argenziano G, Zalaudek I, Corona R, et al, Vascular structures in skin tumors: a dermoscopy study［J］. Arch Dermatol, 2005,140(2), 1485-1489.

［12］ Kreusch J F. Vascular patterns in skin tumors［J］. Clin Dermatol, 2002, 20(3), 248-54.

［13］ Ferrari A, De Angelis L, Peris K. Unusual clinical and dermoscopic features in two cases of pigmented basal cell carcinoma［J］. J Am Acad Dermatol 2005； 53: 1087-1089.

［14］ Cameron A, Rosendahl C, Tschandl P, et al. Dermatoscopy of pigmented Bowen’s disease［J］. J Am Acad Dermatol, 2010, 62: 597-604.

［15］ Argenziano G, Zalaudek I, Corona R, et al. Vascular structures in skintumors: a dermoscopy study［J］. Arch Dermatol, 2004, 140, 1485-1489.

［16］ Peris K, Micantonio T, Piccolo D, Fargnoli MC. Dermoscopic features of actinic keratosis. J Dtsch Dermatol Ges 2007； 5: 970-6.

［17］ Akay BN, Kocyigit P, Heper AO, Erdem C. Dermatoscopy of flat pigmented facial lesions: diagnostic challenge between pigmented actinic keratosis and lentigomaligna［J］. Br J Dermatol 2010； 163: 1212-1227.

［18］ Cuellar, F, Vilalta A, Puig S., et al, New dermoscopic pattern in actinic keratosis and related conditions［J］. Arch Dermatol, 2009； 145, 732.

［19］ Zalaudek I, Giacomel J, Schmid K, et al. Dermatoscopy of facial actinic keratosis, intraepidermal carcinoma, and invasive squamous cell, carcinoma: A progression model. J Am Acad Dermatol, 2012, 66: 589-97.

［20］ Bauer, J., Leinweber, B., Metzler, G., et al., Correlation with digital dermoscopic images can help dermatopathologists to diagnose equivocal skin tumours. Br J Dermatol, 2006, 155, 546-551.

［21］ Pan Y, Gareau D, Scope A, et al. Polarized and nonpolarized dermoscopy: the explanation for the observed differences［J］. Arch Dermatol, 2008, 144, 828-829.

［22］ 孟如松.趙廣.皮膚鏡圖像分析技術(shù)的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用［J］. 臨床皮膚科雜志2008, 37（4）: 264-267.

Study on the characteristics of 51 cases of actinic keratosis of the skin under the microscope

Li Yan-bo1, Pan Yi1, Xu Feng2, Xu Jin-hua2, Jiang Jia1, Liu Bo1

（1.Department of Dermatology，the Fifth People's Hospital of Fudan University，Shanghai 200240，China；2.Department of Dermatology，Huashan Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai 200240，China）

[Abstract]ObectiveTo summarize the dermoscopic features of actinic keratosis（AK）in Chinese in order to provide the basis for differerntial diagnosis of pigmented lesions with dermoscopy.MethodsAll the dermoscopic images of AKs lesions from the database in the Department of Dermatology Huashan Hospital，from 2013.6 to 2013.12，were analyzed .The diagnosis were pathologically confirmed.ResultsIn Our study we observed，all of non-pigmented Aks（17 lesions），repetitive dermoscopic features of‘strawberry’pattern.Background of erythema that surrounded follicles with whitish halos is 74.5%。Structureless red areas which，intermingled with evident，targetoid inner yellowand outer white round structures is43.1%，a whitish-yellowish‘targetoid’ appearance is 64.7%；Erythema is 90%．Dermoscopic characteristics of pigmented AKs include multiple slategray to dark-brown dots and globules around the follicular ostia is 52.6%，the annular-granular pattern is 31.5%，the brown to gray pseudonetwor is 36.8%.ConclusionThe specificity of the diagnosis by used dermoscopy was higher than that of the inexperienced clinician.

actinic keratosis；differerntial diagnosis；dermoscopy

R739.5

A

1673-016X（2016）06-0028-04

2016-06-10

徐峰，E-mail：xufeng@medmail.com.cn