常小霞，袁 麗，楊小玲

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科，四川 成都610041）

2型糖尿病老年患者胰島素治療依從性現(xiàn)狀及影響因素研究進展

常小霞，袁 麗，楊小玲

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科，四川 成都610041）

介紹2型糖尿病老年患者胰島素治療依從性測評工具及現(xiàn)狀，分析影響2型糖尿病老年患者胰島素治療依從性的相關(guān)因素有：患者因素、胰島素治療不良反應(yīng)、醫(yī)療費用、生活管理、心理因素、家庭社會支持及醫(yī)源性因素。2型糖尿病老年患者胰島素治療依從性普遍偏低，建議結(jié)合老年患者生理、認知功能減弱的特點，豐富健康教育形式，提高患者胰島素治療認知和注射技能，增加家庭和社會支持，引導(dǎo)患者積極應(yīng)對不良反應(yīng)，改善其胰島素治療依從性。

老年；2型糖尿?。灰葝u素；依從性；護理

隨著人口老齡化和預(yù)期壽命的延長，老年糖尿病患者的患病率逐年增加。老年糖尿病是指年齡≥60歲包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病患者，2型糖尿病是我國老年糖尿病的主要類型[1]。胰島素治療曾被認為是2型糖尿病患者最后的治療方案，而近期的指南均推薦胰島素用于2型糖尿病的早期治療，鑒于老年2型糖尿病患者代謝的特點，則需更早開始胰島素治療[2]，而胰島素治療依從性差直接影響血糖控制，增加2型糖尿病患者全因死亡的風(fēng)險[3]。本研究對老年2型糖尿病患者胰島素治療依從性的現(xiàn)狀、評價方法、影響因素及護理干預(yù)進行綜述，為改善患者胰島素治療的自我管理提供參考，現(xiàn)綜述如下。

1 胰島素治療依從性概況

治療依從性不僅指患者的行為與醫(yī)囑相符的程度，還包括患者準(zhǔn)確的用藥劑量、用藥頻率及用藥時間[4]。隨著糖尿病病程的進展，患者胰島β細胞功能進行性破壞，胰島素分泌持續(xù)不足，引起血糖水平升高，最終大部分患者需進行胰島素治療，且早期使用胰島素有助于預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。盡管有證據(jù)表明良好的依從性有助于提高治療效果，很多患者還是不愿依從于胰島素治療。胰島素治療依從性良好表現(xiàn)為患者能夠正確注射和儲存胰島素，注意輪換注射部位，遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖和定期復(fù)查，記錄用藥和血糖監(jiān)測日記等。2型糖尿病尤其是年老患者自身保健意識不強，容易因認知程度差、遺忘率高、害怕不良反應(yīng)、心理性抵抗等原因?qū)е乱葝u素治療依從性差[5]，這會直接導(dǎo)致患者的血糖波動較大，影響治療效果和預(yù)后。

2 糖尿病患者胰島素治療依從性的測評工具

2.1 8條目Morisky用藥依從性問卷(8-itemMorisky Medication Adherence Scale,MMAS-8) 8條目Morisky用藥依從性問卷由Morisky等編制，用于測量患者藥物治療依從性[6]。該問卷第1—第4條目、第6—第7條目為“有”計0分，“沒有”計1分，第5條目反向計分；第8條目備選答案為“從不”、“偶爾”、“有時”、“經(jīng)?！?、“所有時間”， 分別計 1.00、0.75、0.50、0.25和0分，總分 0～8分，得分越高，則代表依從性越好。該問卷因簡單、經(jīng)濟、信效度較好被多個國家學(xué)者進行翻譯，并應(yīng)用于2型糖尿病患者進行信效度驗證，其 Cronbach’s α 系數(shù)在 0.61～0.68[7-8]。評估治療依從性的方法不同，得出的結(jié)果也可能不同，而Morisky用藥依從性問卷和藥片計數(shù)的結(jié)果一致性強[9]。中文版8條目Morisky用藥依從性問卷為評價2型糖尿病患者的用藥依從性的可靠工具[10]，被較廣的用于測量患者胰島素治療的依從性。

2.2 糖尿病藥物系統(tǒng)評定問卷-簡化版（Diabetes Medication System Rating Questionnaire-Short Form，DMSRQ-SF） Peyrot等[11]于 2005年編制胰島素輸注系統(tǒng)評定問卷，用于測量患者對胰島素治療偏好和生活質(zhì)量，內(nèi)容包括胰島素治療滿意度、治療對日常生活的影響、治療有效性、糖尿病相關(guān)的擔(dān)憂、社會負擔(dān)、心理幸福感及治療偏好7個維度，共67個條目，Cronbach’s α 系數(shù) 0.67～0.92。 2012 年在該問卷的基礎(chǔ)上Peyrot等編制糖尿病藥物系統(tǒng)評定問卷,共 54 個條目,Cronbach’s α 系數(shù) 0.82[12]。 2014 年P(guān)eyrot等[13]從原有的糖尿病藥物系統(tǒng)評定問卷中篩選出具有代表性的條目編制成糖尿病藥物系統(tǒng)評定問卷簡化版，內(nèi)容包括9個維度，共20個條目，其Cronbach’s α系數(shù)0.76，且區(qū)分效度較好，所有條目得分范圍為0～100分，各維度的得分為該維度所有條目得分的平均分，得分越高相應(yīng)的水平越高，可更便捷和特異地預(yù)測2型糖尿病患者藥物治療依從性。

2.3 其他評價方法 包括用藥日記、訪談法、根據(jù)用藥情況和治療效果的判斷等[14]，國內(nèi)對于糖尿病患者胰島素治療依從性的測量多是根據(jù)在文獻查閱基礎(chǔ)上自行設(shè)計的調(diào)查問卷[5，15]，調(diào)查內(nèi)容和評判標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一。如借助自行設(shè)計的胰島素治療問卷調(diào)查胰島素治療患者失依從行為，該問卷包括胰島素治療相關(guān)的7項失依從行為，采用3級評分法，即經(jīng)常（3 分）、偶爾（2 分）、從不（1 分），得分越高,失依從行為越多[15]。另有學(xué)者自制調(diào)查表研究老年2型糖尿病患者胰島素注射依從性情況，內(nèi)容包括：是否每天堅持注射，注射劑量是否遵醫(yī)囑，注射時間是否正確，注射次數(shù)是否正確，是否按指導(dǎo)部位及輪換原則進行注射，是否按時進餐6項內(nèi)容，“是”計1分，“否”計0分。得分6分為依從性良好，0～5分為依從性較差[5]。

3 2型糖尿病老年患者胰島素治療依從性研究現(xiàn)狀

外源性胰島素治療的臨床有效性受患者實際生活中不依從行為的限制，Marquez等[16]對121例需要或已開始胰島素治療的2型糖尿病患者研究發(fā)現(xiàn)，有1/4的患者不能很好地依從于胰島素治療，且隨著治療時間的延長胰島素治療依從性變差。在需要胰島素治療的2型糖尿病患者中普遍存在漏用、記不清用藥時間和注射劑量不準(zhǔn)確的問題，這些問題在老年患者中更常見。張艷麗等[5]對于210例老年2型糖尿病患者胰島素注射依從性調(diào)查顯示，38.6%的2型糖尿病老年患者胰島素治療依從性較差，主要表現(xiàn)在不能正確輪換注射部位，注射時間、次數(shù)及劑量不準(zhǔn)確，不能每天堅持注射等。季桂玲[17]對100例2型糖尿病老年患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)高達41%患者胰島素治療依從性不佳，主要原因是認為注射胰島素太麻煩、隨意減量、害怕注射胰島素會成癮、經(jīng)濟上難以承受、經(jīng)常錯過或忘記注射時間等。

4 2型糖尿病老年患者胰島素治療依從性的影響因素

4.1 患者因素 糖尿病患者年齡、胰島素認知和文化程度影響其胰島素治療依從性[5]，隨著年齡增長患者生理、認知功能下降、視力、記憶力減退，且老年患者文化層次相對較低，不易理解和掌握糖尿病及胰島素治療相關(guān)的知識技能,容易對胰島素治療產(chǎn)生不良認知。有些老年2型糖尿病患者自覺癥狀不明顯，血糖偏高但滿不在乎，沒有不適癥狀就隨意減少胰島素劑量。此外，老年糖尿病患者病程較長，可能憑自己的經(jīng)驗改變醫(yī)囑，多合并各種并發(fā)癥以及多種用藥治療等影響其胰島素治療依從性；也有研究[18]報道老年糖尿病患者雖合并并發(fā)癥較多，但其治療依從性反而較高，這可能與老年患者有更多時間去管理健康，并發(fā)癥使其對疾病的認識更深入有關(guān)。

4.2 胰島素治療相關(guān)因素

4.2.1 不良反應(yīng) 低血糖是胰島素治療最常見的不良反應(yīng)，老年糖尿病患者更容易發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件。Leiter等[19]報道，達到60%糖尿病患者因害怕低血糖而不依從于胰島素治療，低血糖與患者使用胰島素劑量不準(zhǔn)確、注射技術(shù)不規(guī)范、活動量過大、未及時進餐或大量飲酒等因素有關(guān)。另外，胰島素治療可能帶來的疼痛、皮膚青腫、過敏反應(yīng)，局部硬結(jié)、皮下脂肪萎縮、皮膚感染、胰島素性水腫和體質(zhì)量增加等[20]也是患者胰島素治療的不良反應(yīng)。

4.2.2 醫(yī)療費用 醫(yī)療費用是糖尿病患者不遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖和每次注射更換針頭的主要原因，楊韻歆等[15]調(diào)查顯示，醫(yī)療費用的支付方式與2型糖尿病患者胰島素治療依從行為有關(guān)，公費醫(yī)療患者胰島素治療依從性好于自費或醫(yī)?；颊?。老年患者相對缺乏收入來源或收入較低，家庭收入影響其胰島素治療依從性。張艷麗等[5]研究表明，月收入>1 500元的老年2型糖尿病患者胰島素治療依從性高于月收入≤1 500元的患者。另有研究報道，除了經(jīng)濟可承受度，糖尿病患者對胰島素治療經(jīng)濟投入的意愿也影響其治療依從性。

4.2.3 生活管理 有調(diào)查[17]顯示，41.5%老年2型糖尿病患者胰島素依從性差原因是認為注射胰島素很麻煩。生活管理影響2型糖尿病患者胰島素治療依從性，另有研究[15]表明，患者主要認為注射胰島素較口服藥治療繁瑣，胰島素治療伴隨的生活方式受限可引起治療失依從行為。規(guī)范胰島素注射包括注射前洗手、核對胰島素劑型、安裝胰島素筆芯和針頭、排氣、選擇和消毒注射部位、正確捏皮、注射完在皮下至少保持10 s及取下針頭正確處理等內(nèi)容。糖尿病老年患者不容易掌握胰島素注射技術(shù)，難以嚴(yán)格控制劑量。患者可能由于遺忘、日常注射胰島素困難、不規(guī)律進餐、公眾場合注射尷尬、壓力或情感問題等而不能按時或規(guī)范注射依胰島素[21]。

4.3 心理因素 糖尿病老年患者由于病程長、反復(fù)多次入院控制血糖及醫(yī)療費用較高等因素，極易產(chǎn)生悲觀、焦慮、恐懼等心理，這些不良情緒會影響其治療依從性。老年糖尿病患者由于對胰島素治療的認知不足、遵醫(yī)行為差、自我效能低，容易產(chǎn)生不同程度的抵抗心理,主要是由于害怕成癮、注射不準(zhǔn)確、影響社會活動和疼痛等。Gonzalez等[22]發(fā)現(xiàn)心理性胰島素抵抗更容易產(chǎn)生對胰島素治療的負面信念，反過來這些負面信念也增加了心理性胰島素抵抗的風(fēng)險；文化程度低的患者更容易產(chǎn)生心理性胰島素抵抗。另有研究[23]發(fā)現(xiàn)，患者胰島素治療與口服降糖藥治療依從性差異無統(tǒng)計學(xué)意義，主要是患者對糖尿病及治療的知識和信念影響了胰島素治療的依從性。因此，要提高患者胰島素治療的依從性，需先提高其疾病知識和胰島素治療必要性和有效性的信念。

4.4 家庭社會支持 家屬可對老年糖尿病患者胰島素治療依從行為起到督促和提醒作用，家庭支持也是影響患者胰島素治療依從性的重要因素[5]。老年患者除了生理因素，還可能存在自行胰島素注射困難，家人和朋友的理解與支持是其良好依從于胰島素治療的重要因素。良好的家庭社會支持可減輕患者的思想負擔(dān)和不良情緒，提高其治療依從性。Mayberry等[24]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家屬的不支持行為可導(dǎo)致患者胰島素治療依從性差；糖尿病知識水平越高的家屬越會產(chǎn)生更多治療相關(guān)的支持行為。此外，患者醫(yī)療服務(wù)的可及性、醫(yī)保的報銷比例等因素也影響患者胰島素治療的依從性。

4.5 醫(yī)源性因素 糖尿病知識教育接受情況影響老年2型糖尿病患者胰島素治療依從性[5]，醫(yī)護人員是患者接受疾病相關(guān)知識的重要來源，其知識水平、認知等因素也影響患者的血糖控制。有調(diào)查顯示[25]，部分醫(yī)生根據(jù)自身見解決定是否對患者開始胰島素治療，而非基于對患者背景、知識水平、認知能力等的客觀評估。另有研究[26]發(fā)現(xiàn)，內(nèi)分泌科糖尿病患者規(guī)范注射胰島素的比例更高，醫(yī)護人員對規(guī)范胰島素注射的技能、胰島素治療的必要性及不良反應(yīng)交代不清或未與患者進行有效溝通等也會影響患者胰島素治療依從性。

5 老年2型糖尿病患者胰島素治療依從性干預(yù)策略

5.1 改善對胰島素的認識，提高注射技能 郭志強等[27]報道，實施“課堂教育、行為實踐、俱樂部活動、電話回訪”教育模式，通過專題講座，系統(tǒng)討論，經(jīng)驗交流等形式對社區(qū)老年2型糖尿病患者進行飲食、用藥、運動、血糖監(jiān)測、生活習(xí)慣和并發(fā)癥防治等方面的6次培訓(xùn)，然后定期電話隨訪，可提高患者對疾病的認知，增強其治療依從性。程嬋嬋等[28]報道，通過胰島素使用訪談工具，包括我對胰島素的看法、專業(yè)訪談參考手冊、畫說胰島素和我的胰島素治療4個部分，挖掘患者胰島素使用障礙背后的原因，制定個體化胰島素治療教育處方可提高其胰島素治療依從性。石紅麗等[29]結(jié)合老年2型糖尿病患者的特點，通過結(jié)合圖片、動畫及案例分析進行基本理論知識普及，知識教育后進行詳細的注射技能指導(dǎo)，然后通過電話隨訪進行督導(dǎo)強化，對患者進行全面、細致且反復(fù)強化的社區(qū)護理干預(yù)，促使患者胰島素注射相關(guān)知識水平得到提高，注射技能也更規(guī)范。

5.2 預(yù)防不良反應(yīng) 降低不良反應(yīng)發(fā)生率，有助于提高患者胰島素治療依從性。藍艷等[30]對初診2型糖尿病強化胰島素治療的患者進行指導(dǎo)和測試，確保其掌握低血糖的常見誘因、臨床表現(xiàn)和應(yīng)對措施，制定個體化的飲食、運動方案、胰島素治療相關(guān)指導(dǎo)和心理護理，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者低血糖發(fā)生率低于對照組。陳俊春等[31]自行設(shè)計具有定位功能的腹部輪換注射卡，應(yīng)用于老年2型糖尿病患者中發(fā)現(xiàn)，該方法可有效減少患者皮下不良反應(yīng)的發(fā)生，提高治療依從性。使用具有記憶功能的胰島素注射筆或胰島素泵可提高治療依從性，胡芬芳等[32]對老年2型糖尿病患者短期應(yīng)用胰島素泵治療后發(fā)現(xiàn)，降糖效果顯著，能減少低血糖的發(fā)生，患者耐受性和依從性好，但胰島素泵價格昂貴、耗材費高，一般患者難以承受。

5.3 鼓勵家庭和社會支持 糖尿病需終身的治療和護理，院外患者的護理干預(yù)也很重要。家屬的監(jiān)督會影響患者治療依從性，張蓉等[33]對老年2型糖尿病患者進行從院內(nèi)到院外連續(xù)不間斷的家庭式健康教育，鼓勵家屬參與健康教育方案得制定，每月1次對患者及家屬進行糖尿病知識培訓(xùn)和健康教育，能夠糾正患者不良生活習(xí)慣，提高其治療依從性。李欣欣等[34]成立由醫(yī)護人員組成的健康教育小組，從糖尿病知識普及期、個體教育期、鞏固與治療期和生活功能恢復(fù)期4個階段對患者實施小組健康教育，提高了其治療滿意度，0.5～1年隨訪觀察顯示，觀察組各項生化指標(biāo)較對照組得到明顯改善。

梁月新[35]對2型糖尿病老年患者定期一對一交流的方式進行心理護理、治療性的認知干預(yù)、用藥指導(dǎo)、飲食護理和運動干預(yù)6個月后觀察組患者胰島素治療的依從性好的占84.3%,而對照組僅為57.1%?？梢姡Y(jié)合患者生理、心理和社會因素實施個體化的干預(yù)對提高患者治療依從性效果顯著。此外，胰島素、胰島素筆、血糖儀等價格較貴，建議醫(yī)保進一步納入胰島素治療相關(guān)用物的報銷。鼓勵老年患者進行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉及戶外活動，通過聽音樂、打太極等措施分散其對于糖尿病過于關(guān)注的心理，增強其帶病生活的信心。

6 展望

服藥依從性的測量工具較多，但針對胰島素治療依從性的評價工具尚缺乏，現(xiàn)有研究多從血糖控制水平、自我管理能力等方面間接評價患者胰島素治療的依從性，國內(nèi)高信度、高效度和便于實施的胰島素治療依從性測量工具有待進一步研究。老年2型糖尿病患者胰島素治療依從性欠佳受多種因素影響，院外隨訪是目前國內(nèi)研究的熱點，電話隨訪、短信提醒、家庭訪視等措施能顯著提高其治療依從性，但該類方式需大量資金和人力資源支持，且重復(fù)提醒可能會打擾患者的生活[14]，更多實用性的提高老年2型糖尿病患者胰島素治療依從性干預(yù)策略尚待進一步探討，如充分利用醫(yī)院、社區(qū)、家庭等多方面的資源，實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級干預(yù)，促進居家護理模式的發(fā)展，但該干預(yù)模式還值得進一步發(fā)展和完善。

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R473.58

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.21.026

2016-04-29

四川省科技計劃項目（2014FZ0044）

常小霞（1992-），女，河南濮陽人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

袁 麗（1963-），女，四川成都人，本科學(xué)歷，教授，科護士長。

周春蘭 謝文鴻]