黃潔微，鄭妙娜，陳慶玲，余艷梅

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

【臨床護(hù)理研究】※內(nèi)科護(hù)理

1例反復(fù)發(fā)生低血糖2型糖尿病患者的健康管理

黃潔微，鄭妙娜，陳慶玲，余艷梅

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

總結(jié)1例反復(fù)發(fā)生低血糖的2型糖尿病患者健康管理方法。對(duì)1例近1年反復(fù)出現(xiàn)頭暈、體質(zhì)量上升約5 kg、胰島素使用劑量不斷增加的2型糖尿病患者進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化的治療、護(hù)理及健康管理：醫(yī)護(hù)一體化全面評(píng)估患者，幫助患者尋找存在問(wèn)題的原因，調(diào)整治療方案，與患者共同制定體質(zhì)量及血糖控制的短期目標(biāo)、長(zhǎng)期目標(biāo)，制定各階段、各種狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)管理及個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，記錄、使用監(jiān)測(cè)日記本，參加糖尿病教育講座，全程患者主動(dòng)參與?；颊咚玫囊葝u素劑量由入院時(shí)的122 U/d降至出院時(shí)的56 U/d；住院11 d，體質(zhì)量下降0.9 kg，改變了一些糖尿病管理方面的不良行為，血糖控制達(dá)標(biāo)。

低血糖；2型糖尿?。唤】倒芾?/p>

低血糖是糖尿病患者治療過(guò)程中經(jīng)常伴隨的癥狀，也是血糖控制的主要障礙，導(dǎo)致低血糖發(fā)生的原因主要是藥物因素[1]?；颊甙l(fā)生低血糖或低血糖反應(yīng)時(shí)，多數(shù)是通過(guò)進(jìn)食碳水化合物、口服或靜脈注射50%葡萄糖來(lái)糾正低血糖，當(dāng)進(jìn)食的量過(guò)多時(shí)，可能導(dǎo)致下一餐的高血糖，血糖升高時(shí)增加降糖藥物劑量,如此反復(fù)，形成低血糖的惡性循環(huán)，進(jìn)食次數(shù)及量越來(lái)越多，體質(zhì)量不斷增加，降糖藥物劑量越來(lái)越大。我科于2015年4月收治1例反復(fù)發(fā)生低血糖導(dǎo)致大劑量使用胰島素的2型糖尿病患者，經(jīng)積極調(diào)整治療方案、控制血糖與個(gè)體化健康管理后，血糖控制良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病史與病情 患者男性，51歲，公務(wù)員，診斷糖尿病13年，期間多次因血糖控制不滿(mǎn)意于外院住院治療，每次住院期間血糖控制尚可。近1年反復(fù)出現(xiàn)頭暈，多于午餐前發(fā)生，進(jìn)食后緩解。近期患者有多飲，1 d喝水1.5 L，白天排尿4～5次，夜尿2次，予胰島素長(zhǎng)秀霖40 U，1次/晚，諾和銳28 U早餐前、28 U中餐前、24 U晚餐前皮下注射，胰島素劑量為122 U/d,格華止 0.5 g 3次/d，吡格列酮 30 mg 1次/d口服，空腹血糖 7.0～10.0 mmol/L，餐后血糖 11.0～12.0 mmol/L。入院前10 d患者在午餐前出現(xiàn)頭暈加重，自測(cè)血糖3.2 mmol/L，未伴其他不適，進(jìn)食后頭暈癥狀緩解，之后在午餐前發(fā)生過(guò)多次頭暈，未再監(jiān)測(cè)血糖。入院時(shí)身體評(píng)估:體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸 18 次/min,血壓 135/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體質(zhì)量78.4 kg,身高167.5 cm,體質(zhì)量指數(shù)28 kg/m2。有低血糖癥狀（頭暈），隨機(jī)血糖5.2 mmol/L，使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單評(píng)估[2]：患者存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)；使用糖尿病足護(hù)理單評(píng)估[3]：患者處于糖尿病足0級(jí)（鞋子不合適、缺乏糖尿病足相關(guān)知識(shí)）。入院后查糖化血紅蛋白為9.4%；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶53 U/L，門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶46 U/L，偏高；血脂4項(xiàng)基本正常，饅頭餐試驗(yàn)結(jié)果顯示:空腹 C-肽為 0.60 ng/mL、30 minC-肽（C-P）為 0.87 ng/mL、1 hC-肽（C-P）為 1.81 ng/mL、2 h C-肽（C-P）為 2.85 ng/mL、3 h C-肽（C-P）為 2.19 ng/mL，提示基礎(chǔ)胰島功能及負(fù)荷后胰島功能均較差；空腹血糖為8.5 mmol/L，餐后30 min血糖為10.7 mmol/L，餐后1 h血糖為16.7 mmol/L,餐后2 h血糖為19.2 mmol/L，餐后3 h血糖為17.3 mmol/L，提示空腹血糖及餐后血糖控制均較差。眼底檢查顯示糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅰ期，其余輔助檢查結(jié)果未見(jiàn)明顯異常。

1.2 糖尿病管理問(wèn)題 責(zé)任護(hù)士通過(guò)與患者交談、評(píng)估、觀察發(fā)現(xiàn)患者在糖尿病管理方面存在以下問(wèn)題：患者自我注射胰島素時(shí)，無(wú)規(guī)律輪換注射部位，重復(fù)使用針頭，每支胰島素（300 U）使用1個(gè)針頭；出現(xiàn)頭暈（低血糖癥狀）時(shí)，從未監(jiān)測(cè)血糖，立即進(jìn)食，頭暈癥狀緩解；當(dāng)發(fā)現(xiàn)血糖高時(shí)，增加胰島素用量；無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng)。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸 從入院后第1天開(kāi)始醫(yī)生將治療方案進(jìn)行了調(diào)整。對(duì)患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)的教育及教會(huì)管理技能，改變其不良行為。住院期間患者積極配合治療及接受健康教育，參加糖尿病教育課共6次,患者出院時(shí)，空腹血糖為6.3～6.5 mmol/L，餐后2 h血糖為8.8～8.9 mmol/L，無(wú)發(fā)生低血糖，胰島素使用劑量為入院時(shí)的122 U/d下降至出院時(shí)的56 U/d。出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月隨訪，患者空腹血糖為5.0～6.0 mmol/L,餐后 2 h血糖為 8.0～9.0 mmol/L左右，無(wú)發(fā)生低血糖，患者注射胰島素每次更換針頭，胰島素使用劑量為38 U/d，體質(zhì)量為72 kg。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理重點(diǎn)是預(yù)防及發(fā)現(xiàn)低血糖 增強(qiáng)對(duì)患者血糖控制的力度有利于血糖達(dá)標(biāo)，但血糖不恰當(dāng)?shù)目刂埔矔?huì)導(dǎo)致低血糖發(fā)生頻率增加。在沈莉莉等[4]的研究中，住院糖尿病患者低血糖發(fā)生率為42.7%，午餐前低血糖發(fā)生率最高，達(dá)6.0%；夜間次之，為3.2%；該患者入院時(shí)胰島素的用量為122 U/d，午餐前常發(fā)生頭暈（低血糖癥狀），如何減少胰島素用量，在患者血糖的2個(gè)低谷:午餐前及夜間預(yù)防及發(fā)現(xiàn)低血糖的發(fā)生非常重要。

2.1.1 醫(yī)護(hù)一體化工作模式，為患者制定合適的治療護(hù)理方案 患者血糖控制是否達(dá)標(biāo)，離不開(kāi)醫(yī)、護(hù)、患三方的共同努力。本例患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員采用一體化管床、查房模式，以團(tuán)隊(duì)形式為患者提供醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。在全面掌握患者病情和發(fā)生機(jī)制的基礎(chǔ)上，為患者制定合適的治療護(hù)理方案。在查房過(guò)程中醫(yī)生認(rèn)為胰島素用量過(guò)大，可能胰島素不敏感，于是增加了佳維樂(lè)50 mg，3次/d，醫(yī)生講解患者病情的特點(diǎn)、調(diào)整治療方案的目的以及佳維樂(lè)的藥理作用，有利于護(hù)士了解患者的病情，并清楚患者的病情觀察重點(diǎn)，正確落實(shí)治療方案。護(hù)士觀察用藥反應(yīng)、及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖及并告知醫(yī)生,為醫(yī)生提供病情診斷和治療依據(jù)。

2.1.2 密切觀察病情、預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖 該患者近1年反復(fù)在午餐前出現(xiàn)頭暈，曾測(cè)血糖為3.2 mmol/L，每次進(jìn)食后頭暈?zāi)芫徑?，提示該患者在午餐前常發(fā)生低血糖，故在住院期間每天監(jiān)測(cè)午餐前血糖，并將早餐食物分1/3至10：30-11:00時(shí)進(jìn)食，關(guān)注午餐前血糖；動(dòng)態(tài)評(píng)估患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)，在患者床頭掛“有低血糖風(fēng)險(xiǎn)”標(biāo)識(shí)牌并進(jìn)行交接班，床旁備有餅干、果汁等；為患者制定糖尿病飲食處方，給予每日總熱量為6 276～6 694 kJ，均衡三大營(yíng)養(yǎng)素的比例；將飲食分為3大餐2小餐，2小餐分別在上午10：30及15：30進(jìn)食；住院初期由責(zé)任護(hù)士為患者注射胰島素，住院后期患者在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下自行注射胰島素，注射胰島素時(shí)每次更換針頭；每天監(jiān)測(cè)血糖4～7次，責(zé)任護(hù)士常與患者分析血糖變化及與飲食、藥物調(diào)整的關(guān)系，與醫(yī)生及時(shí)溝通患者血糖情況；責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生與患者共同制定血糖控制目標(biāo)為空腹血糖為6.0 mmol/L左右，＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖為8.0 mmol/L左右，＜10.0 mmol/L。

2.2 護(hù)理難點(diǎn)是患者在糖尿病管理方面的不良行為較多 患者有糖尿病病史13年,對(duì)糖尿病的相關(guān)知識(shí)一知半解，存在著很多的誤區(qū)及管理行為：患者出現(xiàn)頭暈（低血糖癥狀）時(shí)，從未監(jiān)測(cè)血糖，立即進(jìn)食，頭暈癥狀緩解；當(dāng)發(fā)現(xiàn)血糖高時(shí)，增加胰島素用量；無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng)；自行注射胰島素時(shí)，無(wú)規(guī)律輪換注射部位，重復(fù)使用針頭，每支胰島素（300 U）使用1個(gè)針頭。如何改變患者的不良行為是該患者護(hù)理難點(diǎn)。糖尿病專(zhuān)科護(hù)士在查房時(shí)強(qiáng)調(diào)責(zé)任護(hù)士對(duì)該患者評(píng)估耐心、指導(dǎo)細(xì)心，分享不規(guī)范的糖尿病管理所帶來(lái)的危害，提醒責(zé)任護(hù)士關(guān)注患者血糖變化與行為的關(guān)系；并由專(zhuān)科護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的指導(dǎo)，逐步讓患者改變不良的管理行為。

2.3 個(gè)體化健康管理

2.3.1 糖尿病相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo) 從患者血糖的控制狀況可以得知患者在糖尿病管理方面存在很多的問(wèn)題，通過(guò)對(duì)患者糖尿病相關(guān)知識(shí)掌握情況及管理行為的評(píng)估，給予針對(duì)性糖尿病健康教育，以提高患者的自我管理能力；患者及家屬參加每天下午的糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)；對(duì)患者進(jìn)行低血糖相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，使其了解發(fā)生低血糖的原因、表現(xiàn)、危害性及處理方法,特別強(qiáng)調(diào)有頭暈癥狀時(shí)監(jiān)測(cè)血糖；指導(dǎo)患者改變不良飲食習(xí)慣，規(guī)律進(jìn)食，特別強(qiáng)調(diào)血糖與進(jìn)食的關(guān)系；告知患者在日常生活中如何分餐、吃水果，以避免高血糖和餐前的低血糖。針對(duì)患者缺乏運(yùn)動(dòng)，為患者制定運(yùn)動(dòng)處方，快走100步/min,每天堅(jiān)持30～40 min,每周至少5次；將運(yùn)動(dòng)處方交給患者，并指導(dǎo)家屬陪同運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者自我注射胰島素及服用降糖藥，針對(duì)患者有重復(fù)使用針頭的行為，特別強(qiáng)調(diào)每次要更換注射針頭，并指導(dǎo)胰島素注射部位規(guī)律輪換；教會(huì)患者如何在出院后做好血糖監(jiān)測(cè)日記 （記錄血糖監(jiān)測(cè)的日期、時(shí)間，與進(jìn)餐的關(guān)系、使用藥物，血糖數(shù)值，低血糖癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，與藥物、進(jìn)食或運(yùn)動(dòng)的關(guān)系）。指導(dǎo)患者如何每年進(jìn)行并發(fā)癥的篩查：包括足部篩查、腎病篩查、眼底篩查、心血管并發(fā)癥篩查等。

2.3.2 體質(zhì)量管理 每天早上患者起床解小便后，穿重量相等的衣物測(cè)量，在監(jiān)測(cè)日記本進(jìn)行記錄，患者隨時(shí)發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量的變化，更有成就感，增強(qiáng)減重的信心,與患者共同制定體質(zhì)量長(zhǎng)期控制目標(biāo)為65 kg。

[1]張珊英,劉雪彥,周佩如,等.180例糖尿病住院患者低血糖發(fā)生情況調(diào)查分析[J].齊魯護(hù)理雜志,2015,21（15）：74-76.DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2015.15.030.

[2]黃潔微,周佩如,陳偉菊,等.低血糖風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單的臨床應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士,2015（11）：35-37.

[3]黃潔微,徐玲麗,陳偉菊,等.糖尿病足護(hù)理單的臨床應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27（22）：2043-2045.

[4]沈莉莉,張 寧.糖尿病住院患者低血糖發(fā)病狀況分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(3A)：50-51.

R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.21.046

2016-05-17

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目研究基金資助課題（2014A020 212214）

黃潔微（1972-），女，廣東揭陽(yáng)人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，糖尿病專(zhuān)科護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)。

江 霞]