楊 麗，柴守霞，馬金亞，滕 蕓

（1.連云港市第一人民醫(yī)院 康復(fù)科，江蘇 連云港222002；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，湖北 十堰442000）

※康復(fù)護(hù)理

12例神經(jīng)源性膀胱患者確定間歇導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn)的做法與體會

楊 麗1，柴守霞2，馬金亞1，滕 蕓1

（1.連云港市第一人民醫(yī)院 康復(fù)科，江蘇 連云港222002；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，湖北 十堰442000）

目的總結(jié)12例神經(jīng)源性膀胱患者確定間歇性導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn)的做法與體會。方法患者進(jìn)行間歇導(dǎo)尿前,在飲水計(jì)劃的前提下統(tǒng)計(jì)每小時(shí)尿量，根據(jù)尿量統(tǒng)計(jì)的結(jié)果分析尿液集中產(chǎn)生的時(shí)間，結(jié)合患者的實(shí)際情況確定間歇導(dǎo)尿的時(shí)間點(diǎn)。結(jié)果92%的患者從開始間歇導(dǎo)尿起1周內(nèi)掌握了間歇導(dǎo)尿的時(shí)間點(diǎn)，所有納入者在2周內(nèi)基本掌握了間歇導(dǎo)尿的時(shí)間點(diǎn)。結(jié)論間歇導(dǎo)尿前進(jìn)行飲水計(jì)劃聯(lián)合記錄每小時(shí)尿量能幫助患者在較短的時(shí)間內(nèi)較準(zhǔn)確地掌握間歇導(dǎo)尿的時(shí)間點(diǎn)。

間歇導(dǎo)尿；飲水計(jì)劃；尿量；神經(jīng)源性膀胱

間歇性導(dǎo)尿有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱功能，被國際尿控協(xié)會（International Continence Society）推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法[1-3]，也是護(hù)理人員訓(xùn)練神經(jīng)源性膀胱及預(yù)防泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的有效方法[4]。既然是“間歇導(dǎo)尿”，把握好間歇時(shí)機(jī)對神經(jīng)源性膀胱患者成功地進(jìn)行間歇導(dǎo)尿非常重要。不規(guī)律的間歇導(dǎo)尿增加了導(dǎo)尿頻率，也增加了尿路感染的發(fā)生率，最終導(dǎo)致腎功能損傷。而導(dǎo)尿頻次偏少會使膀胱過度膨脹，致膀胱內(nèi)活動性感染，引發(fā)逼尿肌肌源性損害[5]。多數(shù)患者在治療的中后期仍存在遺尿或漏尿[6]，再加上患者及其家屬的文化水平參差不齊，對間歇導(dǎo)尿的時(shí)間點(diǎn)和方法掌握不好，容易導(dǎo)致間歇導(dǎo)尿的失敗[3]。筆者自2013年起采用間歇導(dǎo)尿前進(jìn)行飲水計(jì)劃聯(lián)合記錄每小時(shí)尿量的方法，指導(dǎo)患者把握間歇導(dǎo)尿的時(shí)間點(diǎn)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 便利選取2013年7月—2015年7月入住連云港市第一人民醫(yī)院康復(fù)科的脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱患者12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）脊髓損傷且脊髓休克期后，診斷為神經(jīng)源性膀胱并有保留導(dǎo)尿管；（2）經(jīng)簡易膀胱容量測定，確定膀胱類型適合做間歇導(dǎo)尿者[2]；（3）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常，或有感染、結(jié)石者；（2）心、腎功能異常者；（3）不能配合執(zhí)行護(hù)理措施者（患者或家屬）。判斷間歇導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn)掌握的標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照制定的排尿時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行間歇導(dǎo)尿；（2）排出的尿量每次≤自身膀胱的安全容量（安全容量是通過為患者做膀胱容量測定獲得的），一般為400～500 mL[7-8]。其中男性 8 例，女性 4 例；年齡（39.87±16.41）歲；椎管腫瘤2例，外傷10例；學(xué)歷：本科及以上2例，高中及大專3例，初中5例，小學(xué)及以下2例。

1.2 效果 12例患者在實(shí)施間歇導(dǎo)尿的第4天、第5天、第6天、第7天和第14天能掌握導(dǎo)尿點(diǎn)的人數(shù)分別為 1 例 （8%）、6例 （50%）、2 例 （17%）、2 例（17%）和1例（8%），即92%的患者從開始間歇導(dǎo)尿起1周內(nèi)掌握了間歇導(dǎo)尿的時(shí)間點(diǎn)，所有納入者2周內(nèi)基本掌握了間歇導(dǎo)尿的時(shí)間點(diǎn)。

2 方法

2.1 飲水計(jì)劃 以飲水計(jì)劃為前提進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，使神經(jīng)源性膀胱的儲尿和排尿過程接近生理狀態(tài)，有利于膀胱功能的恢復(fù)。間歇導(dǎo)尿患者一般在間歇導(dǎo)尿時(shí)才實(shí)施飲水計(jì)劃，本研究中12例患者的飲水計(jì)劃提前至間歇導(dǎo)尿前2～3 d，以《神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南》[1]中的飲水計(jì)劃為依據(jù)，在實(shí)際操作中根據(jù)患者的飲水及飲食習(xí)慣調(diào)整飲水計(jì)劃，責(zé)任護(hù)士督促患者執(zhí)行。每天飲水量限制在1 500～2 000 mL，三餐及前后30 min飲水500 mL（包括稀飯、湯等），入睡前3 h盡量避免飲水。指導(dǎo)患者盡量避免進(jìn)食利尿性的食物，如西瓜、茶、咖啡、含酒精的飲料等，同時(shí)盡量避免攝入刺激性、酸辣食物等?；颊呖诜种瓢螂庄d攣的藥物時(shí)會有口干的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者不要因此而大量進(jìn)水，只須間斷少量飲水起到濕潤口腔作用即可。注意觀察患者有無出現(xiàn)脫水、意識不清、尿頻、尿急等現(xiàn)象。

2.2 記錄尿量 因納入者在間歇導(dǎo)尿前都保留導(dǎo)尿管，且患者和家屬有較好的依從性，所以可在間歇導(dǎo)尿前用量杯準(zhǔn)確測量并記錄患者每小時(shí)產(chǎn)生的尿量，統(tǒng)計(jì)某個時(shí)間段（一般為4～6 h）尿液產(chǎn)生量，分析尿液的產(chǎn)生與患者的飲食、飲水、康復(fù)鍛煉等活動之間的關(guān)系，對患者的飲水計(jì)劃和康復(fù)鍛煉進(jìn)行微調(diào)，為確定間歇導(dǎo)尿的時(shí)間點(diǎn)提供依據(jù)。如某患者膀胱安全容量為460 mL，6：00—11:00尿量為310 mL,11:01—12:00尿量為110 mL。根據(jù)尿量統(tǒng)計(jì)的結(jié)果,6:00—11:30（5.5 h）患者的尿量在400 mL左右,所以在執(zhí)行飲水計(jì)劃和固定康復(fù)鍛煉的前提下可以將該次間歇導(dǎo)尿的時(shí)間點(diǎn)安排在11:30。

2.3 確定間歇導(dǎo)尿的時(shí)間點(diǎn) 本組12例患者都是在執(zhí)行飲水計(jì)劃的前提下記錄每小時(shí)尿量2～3 d，通過簡易膀胱容量測定的方法測得的殘余尿量 （患者自行排尿后立即導(dǎo)尿或B超下檢查測得的尿量）及安全容量確定導(dǎo)尿的次數(shù)（殘余尿量＞300 mL，導(dǎo)尿4～5次/d，原則上不超過6次/d；殘余尿量150～300 mL，導(dǎo)尿 2～3 次/d；殘余尿量 100～150 mL，導(dǎo)尿1次/d，導(dǎo)尿時(shí)間為睡前；殘余尿量＜80 mL，不予導(dǎo)尿）[9]，再根據(jù)該患者某一時(shí)間段尿液的產(chǎn)生量，在6:00—22:00之間確定間歇導(dǎo)尿的時(shí)間點(diǎn)。然后拔除導(dǎo)尿管，按照確定的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行間歇導(dǎo)尿。一般22:00（睡前）導(dǎo)尿1次到次日6:00（晨起）再導(dǎo)尿，以模擬正常成人在夜間不排尿的情況，如遇睡前飲水過多等特殊情況可以在夜間增加1次導(dǎo)尿或保留導(dǎo)尿管到次晨。根據(jù)排尿日志對每次排尿的時(shí)間點(diǎn)及量進(jìn)行評價(jià)，在實(shí)際操作中根據(jù)患者具體情況微調(diào)飲水的量或排尿的時(shí)間點(diǎn)。如：1例患者膀胱的安全容量為460 mL，11:00導(dǎo)出的尿量為550 mL，則在第2天將該時(shí)間段的飲水量減去100 mL，指導(dǎo)患者若口渴可間斷少量飲水濕潤口腔；也可以繼續(xù)執(zhí)行之前的飲水計(jì)劃但提前30 min進(jìn)行導(dǎo)尿。在導(dǎo)尿前指導(dǎo)患者體驗(yàn)膀胱和身體的感覺，如腹脹、面紅、心率加快、煩躁、出冷汗等，如果能找到排尿前的感覺，既使有特殊情況，如因治療需要增加輸液量、未嚴(yán)格執(zhí)行飲水計(jì)劃等，也可以根據(jù)自身的感覺確定導(dǎo)尿的時(shí)間點(diǎn)。1例頸髓損傷的患者，當(dāng)導(dǎo)出的尿量＞500 mL時(shí) （安全容量為480 mL），他就會有面紅、出汗，甚至血壓升高等癥狀，所以當(dāng)他出現(xiàn)這些癥狀時(shí)，就需要進(jìn)行間歇導(dǎo)尿。

2.4 漏尿的管理 12例患者中有2例患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的漏尿現(xiàn)象。1例高中文化的女性患者總會在康復(fù)鍛煉的過程中漏尿，患者對間歇導(dǎo)尿產(chǎn)生排斥情緒，要求保留導(dǎo)尿。筆者通過對漏尿原因進(jìn)行分析（主要因鍛煉時(shí)腹內(nèi)壓的增加而漏尿），與治療師溝通后將患者的康復(fù)鍛煉時(shí)間安排在間歇導(dǎo)尿后，且在鍛煉時(shí)用成人紙尿片，減少發(fā)生漏尿的可能，即使漏尿也不會弄濕衣褲?；窘鉀Q了漏尿問題，也維護(hù)了患者的尊嚴(yán)。患者在第7天基本掌握了間歇導(dǎo)尿的時(shí)間點(diǎn)。1例男性患者因時(shí)有漏尿?qū)е麻g歇導(dǎo)尿的時(shí)間點(diǎn)不好掌握而產(chǎn)生消極的情緒，再次用簡易膀胱容量測定的方法測得：患者靜息狀態(tài)下膀胱內(nèi)容量大約在400 mL、壓力在36 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）時(shí)會產(chǎn)生漏尿；患者膀胱括約肌松弛。所以在理論上，在患者膀胱內(nèi)尿量達(dá)到400 mL之前導(dǎo)尿，就不會出現(xiàn)漏尿，但在實(shí)際生活中患者不可能一直處于靜息狀態(tài)，且患者膀胱內(nèi)壓力不到40 cmH2O就會漏尿?qū)τ谏夏蚵穪碚f是安全的，建議患者使用一次性尿套，特別是在有可能增加腹內(nèi)壓的活動時(shí)使用。并繼續(xù)做盆底肌訓(xùn)練來促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理和尋求家庭支持，患者在第4天較好的掌握了尿套的使用方法，第11天較好的掌握了間歇導(dǎo)尿的時(shí)間點(diǎn)。

3 體會

3.1 飲水計(jì)劃的重要性 有研究表明，實(shí)施飲水計(jì)劃后患者尿液產(chǎn)生比較穩(wěn)定[9]，而且實(shí)施過程中積極與康復(fù)治療師溝通，嚴(yán)格按照康復(fù)計(jì)劃對患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，這樣可以相對固定康復(fù)鍛煉的時(shí)間和項(xiàng)目，以避免訓(xùn)練過程中的不同體位對尿液的生成產(chǎn)生影響[10]。這樣就能有效的預(yù)測到2個時(shí)間點(diǎn)之間產(chǎn)生的尿量，為確定間歇導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn)提供了前提條件。在筆者的科室有若干例因患者或家屬不能執(zhí)行飲水計(jì)劃，使得某時(shí)間段內(nèi)尿液生成量波動大而無法找到合適的間歇導(dǎo)尿的時(shí)間點(diǎn)，從而被迫放棄了間歇導(dǎo)尿。因此，對于大部分患者來說飲水計(jì)劃貫穿于膀胱功能鍛煉的整個過程，也說明間歇導(dǎo)尿要有良好的依從性和家庭支持。

3.2 注重患者的心理護(hù)理 1例高中文化的39歲女性患者，因在康復(fù)鍛煉的過程中反復(fù)漏尿而產(chǎn)生抵觸康復(fù)的情緒，筆者運(yùn)用非暴力溝通的方法幫助患者認(rèn)識到她自己最擔(dān)心的是自我形象的紊亂；最渴望的需求是管理好膀胱，重返社會。當(dāng)患者認(rèn)識到自己的最終需求時(shí)，自覺提高了依從性和康復(fù)的信心。所以在護(hù)理神經(jīng)源性膀胱患者的過程中要多關(guān)注患者的心理，給予患者及其家庭一定的社會支持，引導(dǎo)患者正視病情，在康復(fù)鍛煉和日常生活中注意維護(hù)患者的自我形象，增加其康復(fù)的信心。

3.3 飲水計(jì)劃聯(lián)合記錄每小時(shí)尿量確定間歇導(dǎo)尿時(shí)機(jī)的優(yōu)點(diǎn) 最大的優(yōu)點(diǎn)就在于此方法能幫助患者較快、較準(zhǔn)確掌握間歇導(dǎo)尿的時(shí)間點(diǎn)。40 cmH2O被視為膀胱安全壓力的上限[1]。有研究表明導(dǎo)尿的頻率過少，膀胱內(nèi)的壓力>40 cmH2O的可能性增加，發(fā)生輸尿管反流和腎積水等上尿路功能損害的危險(xiǎn)增加[9-10]。導(dǎo)尿次數(shù)過多，增加尿道黏膜的損傷及尿路感染的概率，同時(shí)又增加人力和經(jīng)濟(jì)成本。把握間歇導(dǎo)尿的時(shí)間點(diǎn)是患者能進(jìn)行自我膀胱管理的關(guān)鍵點(diǎn)之一，12例患者用間歇導(dǎo)尿前進(jìn)行飲水計(jì)劃并記錄每小時(shí)尿量的方法把握了尿液集中產(chǎn)生的時(shí)間段，為確定間歇導(dǎo)尿的時(shí)間點(diǎn)提供了依據(jù)，使患者在較短的時(shí)間內(nèi)掌握了間歇導(dǎo)尿的時(shí)間點(diǎn)，增加了患者的康復(fù)信心，也能使其膀胱功能得到早期康復(fù)鍛煉。

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R493

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.21.061

2016-01-06

楊 麗（1982-），女，江蘇連云港人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

柴守霞（1981-），女，山東聊城人，碩士研究生，主管護(hù)師。

陳伶俐 王 影]