王斐，方團育，陳開寧

(海南省人民醫(yī)院內分泌科，海南?？?70311)

巨大甲狀旁腺腺瘤伴功能亢進癥一例并文獻復習

王斐，方團育，陳開寧

(海南省人民醫(yī)院內分泌科，海南?？?70311)

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥；甲狀旁腺激素；甲狀旁腺腺瘤

甲狀旁腺腺瘤是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的主要病因，以單個腺瘤多見，體積一般較小，巨大甲狀旁腺腺瘤者少見，易被誤診為甲狀腺腫塊。本文就一例巨大甲狀旁腺腺瘤伴功能亢進癥進行報道，以提高對該病的認識，及早診斷及早治療。

1 病例簡介

患者32歲，女性，因身高縮短10 cm和全身骨痛2年于2014年8月入院?；颊?年前孕35周因妊高征在當?shù)蒯t(yī)院住院發(fā)現(xiàn)血鈣2.8 mmol/L，未診治，此后身高逐漸縮短10 cm，伴全身骨痛，以腰部、髖部、肩胛部和雙下肢為主，無發(fā)熱、血尿、腹痛、嘔血和黑便，未引起重視。10個月前不慎跌倒出現(xiàn)右側恥骨骨折，并發(fā)現(xiàn)右頸前包塊，查甲狀腺功能正常，保守治療無好轉。半個月前再次跌倒后出現(xiàn)右臂疼痛，來我院骨科就診查血鈣3.33 mmol/L，磷0.63 mmol/L，堿性磷酸酶(ALP)1 687 U/L，X光示“雙肩關節(jié)及骨盆普遍性骨質疏松，右恥骨陳舊性骨折”，泌尿系彩超示“雙腎椎體回聲增強呈放射狀排泄，雙腎結石”。既往無頸部大劑量放射線接觸史，無家族史。體格檢查：體溫36.4℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，血壓117/64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，身高145 cm，體重36 kg，體型消瘦，神志清楚，皮膚溫度濕度正常，步態(tài)不穩(wěn)，下部量85 cm，上部量60 cm，指尖距155 cm，甲狀腺右葉腫大，可觸及一大小約50 mm×40 mm結節(jié)，邊界清，可隨吞咽動作上下移動，質地韌，無壓痛，可聞及血管雜音。胸廓畸形，心肺查體正常，腹平軟，雙腎區(qū)有叩擊痛。雙膝反射及跟腱反射正常，束臂加壓試驗和面神經(jīng)叩擊癥陰性，雙手細顫癥陰性。入院急查血鈣3.12 mmol/L、鎂0.60 mmol/L、磷0.5 mmol/L，同步血甲狀旁腺激素(PTH)(化學發(fā)光法)1 699.30 pg/ml，心電圖：竇性心動過速，予大量補液、利尿和降鈣素治療后復查血鈣3.09 mmol/L、鎂0.59 mmol/L、磷0.74 mmol/L，同步血PTH 437 pg/ml，24 h尿鈣2.77 mmol/L，24 h尿磷4.50 mmol/L，尿常規(guī)潛血+，紅細胞5個/μl，腫瘤標志物、血及糞便常規(guī)、肝腎功能、甲亢三項正常，心臟及肝膽胰脾彩超正常。甲狀腺及甲狀旁腺彩超見圖1：甲狀腺右葉等回聲團(大小47 mm×25 mm)，邊界清，血供豐富，考慮甲狀腺腺瘤，雙側甲狀腺后方均未見甲狀旁腺。雙手和顱骨DR示見圖2：雙手、腕及尺橈骨遠段及顱蓋骨普遍性骨質疏松。胸片：胸廓畸形及肋骨骨質疏松。甲狀腺CT平掃+增強：甲狀腺右側葉下方腫塊并頸部及胸廓諸骨普遍性骨質疏松，綜合考慮甲狀腺右側葉下方病變來源于甲狀旁腺，甲狀旁腺腺瘤見圖3。甲狀旁腺99Tcm-MIBI雙時相掃描：30 min可見甲狀腺顯影清晰，甲狀腺右葉下極可見團塊狀放射性分布濃聚影(大小約40 mm×22 mm)，2 h和3 h后甲狀腺影消退，甲狀腺右葉下極濃聚影無明顯消退，考慮甲狀腺旁腺瘤并功能亢進。診斷：(1)右側甲狀旁腺腺瘤并功能亢進癥；(2)雙腎結石；(3)右恥骨陳舊性骨折并重度骨質疏松，經(jīng)甲狀腺外科會診后轉科行右側甲狀旁腺切除術，術中可見右側甲狀旁腺大小約45 mm×44 mm，質地中等，以實性為主，邊界清楚，術中冰凍病理及術后病理報告甲狀旁腺嗜酸性腺瘤，術后第二天四肢及顏面部麻木，無手足抽搦，復查血鈣2.45 mmol/L，PTH 1.75 pg/ml，予碳酸鈣D3咀嚼片0.5 g每天三次和骨化三醇0.25 μg每天兩次治療，骨痛減輕，術后2個月復診血鈣2.02 mmol/L，PTH 297 pg/ml，停藥觀察。術后10個月復查血鈣2.21 mmol/L，PTH 54 pg/ml。

圖1 甲狀腺及甲狀旁腺彩超

圖2 雙手和顱骨DR示

圖3 甲狀腺CT平掃+增強

2 討論

甲狀旁腺是調節(jié)鈣磷代謝的重要內分泌器官，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(Primary hyper parathyroidism，PHPT)是由于甲狀旁腺本身病變合成和分泌甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone，PTH)過多，引起鈣磷和骨代謝紊亂的一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)為骨吸收增加的骨骼病變、尿鈣排泄過多的泌尿系結石、高鈣低磷血癥。早期臨床表現(xiàn)不典型，可因無癥狀低鈣血癥就診，重者可因高鈣血癥出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)改變、急性胰腺炎或上消化道潰瘍并發(fā)大出血就診，誤診及漏診率高。PHPT的定性診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和高鈣低磷伴高PTH血癥，定位診斷主要依靠超聲等影像學檢查。

甲狀旁腺腺瘤是PHPT的首位病因，占80%～90%[1-2]，我國發(fā)病人群以年輕女性多見，男女比例為1:2～1:4[3-5]，平均發(fā)病年齡為31.75歲[6]。PHPT引起骨質的改變稱為原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進性骨病[7]，可累及全身骨骼，好發(fā)于手、骨盆和四肢長骨等，典型表現(xiàn)為骨質疏松、骨吸收和纖維囊性骨炎。文獻報道，當X光平片顯示明顯骨質改變時，骨量丟失在30%以上，且骨量的丟失早于血鈣的升高[8]，因此不明原因的骨質疏松伴全身骨痛應高度懷疑此病，尤其是伴有高鈣血癥或反復泌尿系結石的年輕女性，更需篩查本病。本例患者為32歲女性，妊娠晚期出現(xiàn)無癥狀高鈣血癥未引起重視，出現(xiàn)全身骨痛、身高明顯縮短和輕微摔倒致骨折后多次在基層醫(yī)院就診，仍未確診，以致病情耽誤出現(xiàn)嚴重的骨骼病變。結合X光檢查顯示普遍性骨質疏松、病理性骨折和泌尿系結石，以及典型的高鈣低磷血癥伴高PTH血癥生化特點，我科定性診斷為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，并進一步完善影像學檢查以協(xié)助定位診斷。

PHPT定位主要依據(jù)影像學檢查，以高分辨率的超聲檢查和99Tcm-MIBI雙時相掃描診斷率最高。高新寶等[3]的研究報道中超聲診斷率高達93.33%，99Tcm-MIBI掃描診斷率約86.96%，左慶瑤等[5]報道超聲診斷率高達80%，99Tcm-MIBI掃描診斷率約95.4%，CT診斷率為63%。甲狀旁腺腺瘤以單個為主，體積較小，本例患者瘤體大小約45 mm×44 mm，較為罕見，先后兩次超聲檢查均考慮甲狀腺右葉下方腫塊為甲狀腺腺瘤，CT提示甲狀腺右葉下方腫塊，結合普遍性骨質疏松，定位診斷考慮為甲狀旁腺腺瘤，99Tcm-MIBI雙時相掃描則出現(xiàn)右側甲狀旁腺延遲顯影，排除了甲狀腺腺瘤，術后血鈣以及PTH水平下降至正常，以及病理結果均支持甲狀旁腺腺瘤，提示三者結合可減少甲狀旁腺腺瘤的漏診。CT定位診斷率相對低，但可提供與周圍血管關系以利于手術。聯(lián)合99Tcm-MIBI的SPECT/CT融合顯像更能提高診斷率[9]，尤其對于異位的甲狀旁腺腺瘤，該方法更能提供病灶的解剖位置，以便術中探查。

PHPT患者約有半數(shù)以上出現(xiàn)骨質病變，易誤診為溶骨性轉移性骨腫瘤、骨纖維異常增殖癥、骨巨細胞瘤和動脈瘤樣骨囊腫等，但PHPT具有典型的高鈣低磷和高PTH血癥生化特點，由此可鑒別。甲狀旁腺腺瘤常為多發(fā)性內分泌腺瘤病(Multiple endocrine neoplasia，MEN)的一部分，后者常有家族史，故診斷時需注意有無家族史，以及其他腺體腫瘤可能。

治療上需及時糾正嚴重的高鈣血癥，血鈣高于3.75 mmol/L為高鈣危象，死亡率極高，予大量補充生理鹽水、呋塞米促進鈣排泄，二磷酸鹽、降鈣素抑制骨吸收降低血鈣，嚴重者可進行血液透析，盡快將血鈣降至3.25 mmol/L以下。手術需切除瘤體，根據(jù)有無包膜、有無包膜外侵潤和淋巴結轉移進一步區(qū)分甲狀旁腺腺瘤和腺癌，前者采用單側甲狀旁腺腺瘤摘除術，后者手術范圍頗多爭議，多數(shù)學者支持包括患側甲狀腺、頸前帶肌群、氣管旁和動靜脈鞘的淋巴結在內的擴大手術，甲狀旁腺腺癌術后2～3年內復發(fā)率高，故術后定期監(jiān)測血鈣和PTH水平具有重要意義。

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R736.2

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1003—6350（2016）02—0331—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.059

2015-05-22)

王斐。E-mail：libby.626@163.com