蔣　冠，楊春生，王　純，吳　瑾，邢　飛，葛海燕

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·論著·

卡介菌多糖核酸聯(lián)合光動力治療尖銳濕疣臨床效果及基因型檢測

蔣冠1，楊春生2，王純2，吳瑾2，邢飛3，葛海燕4

1. 221002江蘇徐州，徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚性病科；2. 223002江蘇淮安，淮安市第二人民醫(yī)院,皮膚性病科,3. 檢驗科,4. 感管科

[摘要]目的觀察卡介菌多糖核酸聯(lián)合5-氨基酮戊酸光動力(ALA-PDT)治療尖銳濕疣臨床效果及基因型檢測。方法采用單盲對照試驗將76例尖銳濕疣患者隨機分成試驗組(41例)和對照組(35例)，試驗組采用卡介菌多糖核酸聯(lián)合ALA-PDT治療，對照組采用ALA-PDT治療。全部患者每次治療前均先用CO2激光祛除肉眼可見疣體。首次治療時取部分疣體行人乳頭瘤病毒(HPV)基因型檢測。ALA-PDT治療每周1次，共4次，卡介菌多糖核酸隔日1次肌注，持續(xù)8周。治療結(jié)束后隨訪6個月，觀察復(fù)發(fā)率。結(jié)果試驗組和對照組治愈率分別為95.1%、74.3%(P<0.05)，復(fù)發(fā)率分別為2.4%、20.0%(P<0.05)?；蛐蜋z測結(jié)果：共檢出71例15種，前三位依次為：HPV-6、HPV-16和HPV-11，未發(fā)現(xiàn)HPV 39、43、44、51、53和CP8304型，其中高危型47例、低危型26例、“高+低危型”混合交叉感染2例。單重感染60例，多重感染11例。結(jié)論卡介菌多糖核酸聯(lián)合ALA-PDT治療尖銳濕疣臨床效果明顯，復(fù)發(fā)率低。基因型檢測結(jié)果說明高危型感染率明顯偏高，多重感染較少。

[關(guān)鍵詞]尖銳濕疣；卡介菌多糖核酸；光動力治療

尖銳濕疣(condyloma acuminatum，CA)是由人乳頭瘤病毒(HPV)感染引起的性傳播疾病，典型臨床特點是傳染性強、復(fù)發(fā)率高，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展近年來其發(fā)病率逐步上升[1]。為增強療效、降低復(fù)發(fā)率，我科采用卡介菌多糖核酸聯(lián)合5-氨基酮戊酸光動力(5-aminolevulinic acid-photodynamic therapy，ALA-PDT)治療尖銳濕疣，臨床效果顯著。同時通過基因型檢測分析本地區(qū)HPV感染的流行狀況，為制定篩查、監(jiān)控方案及研發(fā)疫苗提供臨床資料。

1對象與方法

1.1對象2013年1月-2014年12月本院皮膚性病科就診的尖銳濕疣患者，具有典型臨床癥狀、醋酸白試驗陽性，全部征得患者本人同意并簽署知情同意書，同時經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。共完成治療和隨訪76例，其中男52例，女24例；年齡19～52(36.3±8.22)歲，病程1～19(5.47±4.80)個月。皮損數(shù)量3～26(6.83±3.73)個；皮損直徑0.1～1.9(0.37±0.26)cm。試驗組完成41例，對照組完成35例，各組性別、年齡、病程、皮損數(shù)量及面積等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入選標準[2-3]：年齡18周歲以上；近1個月內(nèi)未曾接受物理或藥物治療；男性疣體分布于尿道口、陰莖頭、冠狀溝、陰莖體、腹股溝、會陰和肛周，女性疣體分布于陰道口、尿道口、大小陰唇、腹股溝、會陰和肛周；疣體肉眼清晰可見，直徑<3 cm；愿意接受試驗并能夠堅持完成治療者。排除標準：男性疣體分布于肛管內(nèi)，女性疣體分布于陰道內(nèi)、宮頸口、肛管內(nèi)者；單個疣體或群集疣體直徑≥3 cm；局部伴發(fā)感染者；伴有肝腎功能異常、高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病和精神疾病史；對本研究藥物過敏、光敏感，哺乳期或妊娠期女性及瘢痕體質(zhì)者。

1.2材料5-氨基酮戊酸(ALA，上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，118 mg/支)；LED-IB光動力治療儀[武漢亞格光電技術(shù)有限公司生產(chǎn)，紅光波長(633±10)nm，功率密度20～100 mW/cm2]；CO2激光治療儀(上海得邦得力激光技術(shù)有限公司生產(chǎn)，輸入功率600 VA)；QIAampDNA提取試劑盒(Qiagen公司)；凱普醫(yī)用核酸分子快速雜交基因分型試劑盒(HybriMax公司)；PE 9600 PCR儀(美國PE公司)。

1.3方法

1.3.1治療方法全部患者每次治療開始前均先用CO2激光祛除肉眼可見疣體，試驗組給予卡介菌多糖核酸(浙江萬馬藥業(yè)有限公司，隔日1次，肌肉注射，每次1 mL，共8周)聯(lián)合ALA-PDT(每周1次，共4次)治療，對照組給予ALA-PDT(方法同前)治療，記錄數(shù)據(jù)并統(tǒng)計分析。ALA-PDT治療操作流程：將ALA配置成20%藥液，根據(jù)疣體范圍調(diào)整用量，參照平均每個方形棉片面積范圍使用1支ALA，滴于專用敷藥超薄方形棉片，充分浸濕，敷藥時完全覆蓋原疣體部位，外用聚乙烯薄膜封包，膠布固定，3 h后使用光動力治療儀紅光照射，能量密度80～100 J/cm2。全部患者均隨訪6個月，觀察復(fù)發(fā)情況和記錄不良反應(yīng)。復(fù)發(fā)患者繼續(xù)給予原方案治療。1.3.2DNA提取及PCR檢測全部患者首次治療時切取部分疣體，放入裝有洗脫液的保存管中，加蓋密封，冷凍保存，用QIAampDNA試劑盒提取DNA，PE 9600 PCR儀進行PCR擴增，將擴增產(chǎn)物解鏈后用凱普HPV基因分型試劑盒檢測21種HPV亞型(高危型：HPV-16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68；低危型：HPV-6、11、42、43、44、CP8304)，均參照說明書操作。通過肉眼觀察芯片上HPV亞型分布相應(yīng)著色點位判斷結(jié)果，陽性呈藍紫色斑點，多個斑點陽性即為多重感染，每張芯片設(shè)有PCR反應(yīng)質(zhì)控點和雜交顯色質(zhì)控點各一個。

1.3.3療效評價療效判定標準[4]：臨床治愈為疣體完全消失，局部皮膚黏膜恢復(fù)正常，6個月內(nèi)未出現(xiàn)復(fù)發(fā)；顯效為原發(fā)和復(fù)發(fā)疣體總面積減少50%以上；有效為原發(fā)和復(fù)發(fā)疣體總面積減少30%～50%；無效為原發(fā)和復(fù)發(fā)疣體總面積減少30%以下；復(fù)發(fā)為6個月內(nèi)原發(fā)部位治愈后或異位出現(xiàn)新發(fā)疣體。治愈率=(治愈患者數(shù)/患者總數(shù))×100%；復(fù)發(fā)率=(復(fù)發(fā)患者數(shù)/患者總數(shù))×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療結(jié)果治療8周后試驗組和對照組治愈率分別為95.1%和74.3%，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。至隨訪結(jié)束，試驗組和對照組復(fù)發(fā)率分別為2.4%和20.0%，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2基因型檢測結(jié)果71份標本檢出HPV DNA基因型，檢出率為93.4%。21種基因型中檢出15型，未發(fā)現(xiàn)HPV 39、43、44、51、53和CP8304型。高危型47例，低危型26例，其中“高+低危型”混合交叉感染2例。單重感染60例，多重感染11例，見表2。

2.3不良反應(yīng)全部患者均完成隨訪6個月，共有8例患者治愈后復(fù)發(fā)，給予原治療方案繼續(xù)治療。未發(fā)生卡介菌多糖核酸注射后局部紅腫等過敏反應(yīng)。紅光照射過程中有3例患者存在不同程度灼痛感，予以適當調(diào)低能量，未影響繼續(xù)治療。

3討論

目前尖銳濕疣臨床治療方法較多，常用激光、冷凍等物理方法，具有一定療效，但很容易感染并留下瘢痕，同時復(fù)發(fā)率一直居高不下。光動力治療是近年興起的臨床治療新技術(shù)，其操作簡便，無明顯創(chuàng)傷，同時療效顯著，被廣泛應(yīng)用于治療各種疣、痤瘡、皮膚腫瘤等疾病[5]。ALA是體內(nèi)血紅蛋白合成前體，進入人體后能被HPV 感染細胞吸收，轉(zhuǎn)化為原卟啉Ⅸ，在紅光照射下生成單線態(tài)氧和自由基，繼而致HPV 感染細胞凋亡壞死，而正常組織極少吸收ALA，故不被損傷。ALA-PDT治療能夠通過選擇性地殺傷增生活躍的HPV 感染細胞而有效治療患者臨床、亞臨床和潛伏感染病灶，具有較好療效[6-7]。目前研究認為尖銳濕疣患者伴不同程度的免疫功能低下，治療上聯(lián)合應(yīng)用增強免疫功能藥物，可加速病毒清除，抑制病毒復(fù)制，進而降低復(fù)發(fā)率?？ń榫嗵呛怂崾且环N非特異性細胞免疫增強劑，含核酸、多糖等10余種免疫活性物質(zhì)，一方面通過調(diào)節(jié)機體細胞免疫和體液免疫，刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，激活單核-巨噬細胞，提高自然殺傷細胞功能來增強機體抗病毒能力，另一方面通過穩(wěn)定肥大細胞，封閉IgE功能，減少脫顆粒細胞釋放活性物質(zhì)，拮抗乙酰膽堿所致支氣管痙攣，達到抗過敏及平喘作用，臨床上廣泛應(yīng)用于各種疣、蕁麻疹、斑禿等多種皮膚性病和其他疾病的治療[8-11]。

國內(nèi)學(xué)者用ALA-PDT單獨治療或聯(lián)合液氮冷凍治療尖銳濕疣的7項研究結(jié)果中，6項治愈率范圍為70.00%～93.70%，復(fù)發(fā)率范圍為10.17%～13.33%，1項治愈率為100%，復(fù)發(fā)率為3.03%[12]。王希晶等[3]研究ALA-PDT聯(lián)合CO2激光治療尖銳濕疣，治愈率為77.4%，復(fù)發(fā)率為22.6%。為進一步提高療效、降低復(fù)發(fā)率，減輕患者痛苦，本研究采用卡介菌多糖核酸聯(lián)合ALA-PDT治療尖銳濕疣，結(jié)果治愈率達到95.1%，復(fù)發(fā)率僅為2.4%，與前述治療方案相比，療效明顯提高，復(fù)發(fā)率較低。與單獨使用ALA-PDT治療組對比，治愈率較高，復(fù)發(fā)率亦明顯降低，說明卡介菌多糖核酸在清除病毒、提高療效方面起到一定作用。本研究76例患者中，71例檢出HPV DNA基因型，其中高危型感染者過半(47/71)，因高危型HPV誘發(fā)患者或其性伴發(fā)生惡性腫瘤機率較高，所以應(yīng)加強高危型患者監(jiān)控。低危型26例，占36.6%。另有2例多重感染，僅占2.8%，考慮樣本例數(shù)較少有關(guān)。治療過程中3例患者紅光照射(能量密度80 J/cm2)后出現(xiàn)不同程度灼痛感，考慮能量偏高所致。全部患者均未出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)。目前最大的缺點是ALA價格較高，患者經(jīng)濟負擔較重，部分未完成療程的患者因此放棄了ALA-PDT治療，希望以后價格能夠降低。綜上所述，卡介菌多糖核酸聯(lián)合ALA-PDT治療尖銳濕疣療效顯著，復(fù)發(fā)率低，不良反應(yīng)輕微，值得臨床應(yīng)用推廣。

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(本文編輯：齊名；英文編輯：王建東)

Efficacy of BCG-PSN combined with ALA-PDT in treatment of condyloma acuminatum and test of the genotyping of HPV

JIANG Guan1, YANG Chun-sheng2, WANG Chun2,WUJin2,XINGFei3,GEHai-yan4.

1.DepartmentofDermatology,AffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou,Jiangsu221002,China; 2.DepartmentofDermatology, 3.DepartmentofLaboratory, 4.DepartmentofInfectionManagement,theSecondPeople’sHospitalofHuai’an,Huai’an,Jiangsu223002,China

[Key words]condyloma acuminatum; Bacillus Calmette-Guerin-polysaccharile nucleic acid(BCG-PSN); photodynamic therapy

[Abstract]ObjectiveTo observe the efficacy of BCG-PSN combined with ALA-PDT in treatment of condyloma acuminatum and test the genotyping of HPV. MethodsAll patients with condyloma acuminatum were randomly divided into test group (n=41) and control group (n=35). The test group was treated with BCG-PSN combined with ALA-PDT, while the control group was treated with ALA-PDT only. The visible warts were burn up by CO2laser before each treatment in all patients. Prior to the first session, HPV genotype of wart tissue was tested. The ALA-PDT was treated once a week and last for 4 weeks and the BCG-PSN was injected every two days and last for 8 weeks. Follow-up was scheduled on month 6 after the last treatment for the observation of recurrence rate. ResultsThe cure rate of two groups was 95.1% and 74.3%(P<0.05) and the recurrence rate was 2.4% and 20.0%(P<0.05). All 71 cases had 15 kinds of HPV genotype, except HPV-39, 43, 44, 51, 53 and CP8304. The top three were HPV-6, HPV-16 and HPV-11 respectively. The high-risk, the low-risk and the high/lower-risk HPV genotypes were 47 cases, 26 cases and 2 cases respectively. The single and multiple infection were 60 cases and 11 cases respectively. ConclusionThe efficacy of the test group is superior to the control group. High-risk HPV genotypes predominate in all patients and multiple infections is few.

通訊作者：葛海燕，E-mail：8yung@sina.com

[中圖分類號]R752.53

[文獻標志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.02.021

(收稿日期：2015-08-26;修回日期：2015-10-28)

引用格式：蔣冠，楊春生，王純，等.卡介菌多糖核酸聯(lián)合光動力治療尖銳濕疣臨床效果及基因型檢測[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(2):177-179.