沙中瑋 綜述，徐　建 審校

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·綜述·

失眠癥的中西醫(yī)治療進(jìn)展

沙中瑋 綜述，徐建 審校

200071上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院,中醫(yī)睡眠研究所

[摘要]失眠癥是最常見的睡眠障礙中的一種。本文主要從中西醫(yī)的角度闡述失眠癥的病因病機(jī)，診斷標(biāo)準(zhǔn)以及治療方法，以期增進(jìn)大家對(duì)該病的認(rèn)識(shí)與關(guān)注,提高臨床療效。

[關(guān)鍵詞]失眠癥；中西醫(yī)治療；綜述

失眠癥是一種入睡困難或睡眠維持障礙，或者醒后難以入睡，伴隨著日間功能障礙的睡眠障礙性疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將睡眠-覺醒描述成兩個(gè)主要傳輸模式之間的平衡狀態(tài)：激活(主要受谷氨酸調(diào)節(jié))和抑制[主要受γ-氨基丁酸(GABA)調(diào)節(jié)][1]。若睡眠的平衡節(jié)律被打亂，會(huì)引發(fā)睡眠問題。失眠在中醫(yī)經(jīng)典《內(nèi)經(jīng)》中稱為“不得臥”、“目不瞑”，在《難經(jīng)》中稱為“不寐”[2]。說明我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)很早就開始關(guān)注此類疾病的發(fā)生與診治。隨著社會(huì)的發(fā)展，不同年齡層的人群承受到來自于學(xué)習(xí)、家庭、就業(yè)、社會(huì)等各個(gè)方面的影響，精神心理上的壓力日久成疾，失眠是最常見的臨床癥狀之一。本文對(duì)失眠癥的中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制，以及常見臨床治療方法進(jìn)行整理，以期為今后臨床治療工作提供參考。

1失眠癥的病因病機(jī)

失眠癥的病因復(fù)雜，一方面與自身的易感素質(zhì)包括性別、年齡、個(gè)性和遺傳素質(zhì)等密切相關(guān)；另一方面則與外界的特定條件，如生活質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)條件、人際關(guān)系、睡眠環(huán)境等有關(guān)[3]。臨床上，我們發(fā)現(xiàn)大部分失眠患者體質(zhì)類型偏于敏感，對(duì)于外界刺激的承受力有限，容易受到外界因素的干擾。

《靈樞·口問》中記載: “衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?夜半則行于陰，陰者主夜，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽氣盛,盛則寤矣。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為睡眠、醒寤與自然界的陰陽消長(zhǎng)關(guān)系密切。機(jī)體陽盛陰衰，陰陽失交可致不寐，一為陰虛不能納陽，一為陽盛不得入于陰。該病主要與心、肝、脾、腎等臟器有關(guān)?！端貑枴れ`蘭秘典論》云:“心者，君主之官也，神明出焉?！毙闹魃衩?，神安則寐，神不寧則不寐。水谷之精微化生陰陽氣血之源，上奉于心，則心神得養(yǎng)；受藏于肝，則肝體柔和；統(tǒng)攝于脾，則生化不息；調(diào)節(jié)有度，化而為精，內(nèi)藏于腎，腎精上承于心，心氣下交于腎，則神志安寧。若肝郁化火，或痰熱內(nèi)擾，神不安宅者以實(shí)證為主。心脾兩虛，氣血不足，或心腎不交，或心膽氣虛，心神失養(yǎng)，神不安寧，多屬虛證，但久病可表現(xiàn)為虛實(shí)兼夾，或?yàn)轲鲅隆！侗静菥V目》曰“腦為元神之府”，為思維意識(shí)、精神活動(dòng)的主宰。《春秋元命苞》中提出：“頭者，神所居，上圓象天，氣之府也?！比裟X髓不足，則神明無以為充，可出現(xiàn)意識(shí)思維及情志異常。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示對(duì)此類疾病的發(fā)生部位及機(jī)制不謀而合，經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷研究與探索，逐漸發(fā)現(xiàn)腦與失眠的密切關(guān)系。許多研究者提出失眠的發(fā)病機(jī)制與睡眠-覺醒周期密切相關(guān)，但睡眠-覺醒具體機(jī)制尚不明確。目前，比較公認(rèn)的機(jī)制認(rèn)為腦干的中縫核、孤束核能誘導(dǎo)睡眠的發(fā)生，而腦橋背內(nèi)側(cè)被蓋的藍(lán)斑頭部對(duì)維持覺醒起作用[4]。視交叉上核是體內(nèi)基本的生物鐘，它包含了自我維持晝夜節(jié)律的振蕩器，可以使內(nèi)源性的晝夜節(jié)律系統(tǒng)和外界的光暗周期相耦合。丘腦也是參與睡眠與覺醒節(jié)律的重要結(jié)構(gòu)之一，包含了誘導(dǎo)睡眠和引導(dǎo)覺醒兩種調(diào)節(jié)機(jī)制。作為高級(jí)中樞的大腦皮質(zhì)，其產(chǎn)生的意識(shí)活動(dòng)可影響睡眠覺醒的節(jié)律。劉天雅[5]等指出，中樞組胺能神經(jīng)系統(tǒng)是睡眠-覺醒調(diào)節(jié)的重要成分，通過抑制組胺能神經(jīng)系統(tǒng)活性誘導(dǎo)睡眠，加強(qiáng)組胺釋放可以促進(jìn)覺醒。近期研究發(fā)現(xiàn)，Orexin在維持覺醒及調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期中發(fā)揮著重要作用，亦成為近些年的研究熱點(diǎn)。上述可見失眠癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，中西醫(yī)都在對(duì)其進(jìn)行不斷探索與深入研究，以期尋找出更好的治療方法。

2失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)

《國(guó)際睡眠障礙分類》(ICSD-2)[6]對(duì)失眠癥進(jìn)行了詳盡的描述和細(xì)致的分類，包括：適應(yīng)性失眠、心因性失眠、異相失眠、特發(fā)性失眠、睡眠衛(wèi)生不良、精神障礙導(dǎo)致的失眠、藥物或物質(zhì)導(dǎo)致的失眠、醫(yī)源性失眠、未分類失眠和生理性失眠?！秶?guó)際疾病分類》(ICD-10)[7]中對(duì)非器質(zhì)性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①主訴或是入睡困難，或是難以維持睡眠，或是睡眠質(zhì)量差；②這種睡眠紊亂每周至少發(fā)生三次并持續(xù)一月以上；③日夜專注于失眠，過分擔(dān)心失眠的后果；④睡眠量和(或)質(zhì)的不滿意引起了明顯的苦惱或影響了社會(huì)及職業(yè)功能。

上海市中醫(yī)醫(yī)院的王翹楚教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為失眠癥有“六多六少”的證候特點(diǎn)，即精神亢奮者多，精神衰弱者少；氣血旺盛者多，氣血虛弱者少；無外邪感染者多，有外邪感染者少；中壯年人較多，老年人較少；因精神情志因素合并其他軀體疾病或精神疾病者多，單純因體質(zhì)先天不足無其他夾雜疾病者少；中醫(yī)辨證實(shí)證者多，虛證者少。不寐單指以失眠為主癥，輕者入寐難，或寐而易醒，醒后難寐，重者徹夜難寐，常伴有一些軀體上的癥狀如頭暈、心悸、多夢(mèng)等癥。中醫(yī)學(xué)可根據(jù)望聞問切之征，四診合參后予以辯證施治，選方用藥。

3失眠的治療

3.1 藥物治療治療失眠癥的藥物主要包括第一代巴比妥類、第二代苯二氮卓類及第三代非苯二氮卓類。第一代巴比妥類藥物在臨床上已很少應(yīng)用，第二代苯二氮卓類藥物是目前使用最廣泛的治療失眠藥物，此類藥物可縮短入睡時(shí)間，減少覺醒時(shí)間和次數(shù)、增加總睡眠時(shí)間，是安全性高，耐受性較好的催眠藥。缺點(diǎn)是較易形成藥物依賴性、停藥反跳及記憶力下降，但短期應(yīng)用不會(huì)出現(xiàn)藥物依賴性。此類藥物依據(jù)藥物半衰期可分3類：①短效類，其半衰期小于6 h，常用的藥物三唑侖主要用于入睡困難和醒后難以入睡。②中效類，半衰期6～24 h，常用藥物阿普唑侖，主要用于睡眠淺，易醒和晨起需要保持頭腦清醒者。③長(zhǎng)效類，半衰期24 h以上，常用的代表藥物有地西泮，常用于早醒。新型非苯二氮卓類藥物包括佐匹克隆、唑吡坦等藥物，具起效快、半衰期短、次晨沒有宿醉癥狀、藥物依賴和停藥反跳少等優(yōu)點(diǎn)，目前推薦為治療失眠的一線藥物[8]。徐筠等[9]發(fā)現(xiàn)溴替唑侖治療失眠癥的療效與艾司唑侖相似，治療睡眠障礙安全有效。

伴隨失眠癥的高發(fā)，治療失眠癥的新藥也在不斷的實(shí)驗(yàn)與更新。如GABA受體激動(dòng)劑、非GABA受體活性的藥物、5-HT受體拮抗劑和反向激動(dòng)劑、與褪黑激素受體激動(dòng)作用相關(guān)的新藥、Orexin 受體拮抗劑和下丘腦泌食素等都是未來研究的新方向。臨床中發(fā)現(xiàn)大部分長(zhǎng)期反復(fù)失眠的患者同時(shí)伴有情緒上的異常，如焦慮，緊張等癥狀，患者常同時(shí)服用安眠類藥物和抗精神類藥物，或者聯(lián)合服用幾種安眠類藥物；長(zhǎng)時(shí)間的患病亦使許多患者未必按照醫(yī)囑服藥，而是自己依情況用藥，這讓患者不但產(chǎn)生軀體上的副反應(yīng)，同時(shí)產(chǎn)生心理上的抵觸與抗拒，希望擺脫疾病與藥物依賴，這也是大部分患者尋求中醫(yī)藥治療以及其他非藥物療法的主要原因。

中醫(yī)學(xué)以整體觀念為主導(dǎo)思想，根據(jù)不寐的病因病機(jī)，采用具有中醫(yī)特色的理論基礎(chǔ)進(jìn)行辯證施治，不斷研究治療失眠的根本大法，以調(diào)節(jié)臟腑陰陽為主則，選擇適當(dāng)?shù)姆剿庍M(jìn)行臨床療效觀察與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。中醫(yī)各家采用不同的視角、不同的理論學(xué)術(shù)觀點(diǎn)進(jìn)行辯證施治。楊秀成[10]在探討解郁丸與艾司唑侖治療失眠癥的療效與安全性的對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，純中藥制劑解郁丸治療失眠療效顯著，安全性高，依從性好，顯著優(yōu)于艾司唑侖治療。王志忠等[11]在探討艾司唑侖聯(lián)合補(bǔ)腎益腦丸治療失眠癥的療效分析中發(fā)現(xiàn)，中西聯(lián)合用藥治療失眠有較好的治療效果，并能減少艾司唑侖的不良反應(yīng)。張薇[12]用天王補(bǔ)心丹加減治療老年失眠癥,發(fā)現(xiàn)天王補(bǔ)心丹加減方治療效率略高于艾司唑侖對(duì)照組，且中草藥能減少患者對(duì)西藥成癮性及依賴性的內(nèi)心恐懼，從而更好地調(diào)理老年人的狀態(tài)，改善睡眠。許多臨床觀察與實(shí)驗(yàn)研究均表明，中醫(yī)藥對(duì)于失眠癥的治療具有不良反應(yīng)小，療效持久，無停藥反跳等優(yōu)勢(shì)，且療效肯定，但中藥復(fù)方的作用機(jī)理與作用靶點(diǎn)仍需深入研究。

3.2針灸治療針灸療法是中醫(yī)非藥物療法中獨(dú)具特色的治療手段，中醫(yī)認(rèn)為針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪的作用。現(xiàn)代研究證明針灸具有調(diào)節(jié)神經(jīng)體液、提高機(jī)體免疫功能、激發(fā)調(diào)動(dòng)和增強(qiáng)機(jī)體抗病能力等作用，是治療失眠較好的選擇[13]。譚毅等[14]以陳氏針法配合安慰劑治療失眠，取三陰交、安眠、神門等穴位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)陳氏針法治療失眠癥是有效安全的，且在某些睡眠因子的改善方面優(yōu)于舒樂安定。王海艦等[15]利用針刺聯(lián)合耳穴壓豆的方法與單純采用艾司唑侖片口服治療觀察臨床療效，結(jié)果顯示應(yīng)用西藥組有效率65.0%，針刺組有效率97.5%(P<0.05)。針灸療法治療失眠有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，臨床上亦可以輔助藥物治療，提高療效，其本身無毒副作用，既可以減少患者對(duì)藥物的依賴，又可以獲得較明顯的治療效果，值得推廣。

3.3心理治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中對(duì)于失眠者的心理治療已形成理論體系。臨床中大多數(shù)失眠患者存在對(duì)睡眠認(rèn)知上的錯(cuò)誤，患者過分夸大了失眠的困擾, 容易產(chǎn)生焦慮等情緒障礙,影響睡眠。目前，認(rèn)知行為療法(CBT)治療失眠癥的有效性已被大量研究所證明，并成為一種最受患者歡迎的治療方法[16]。該療法主要通過健康宣教，心理疏導(dǎo)，從認(rèn)知行為方面改變和調(diào)整睡眠的不良習(xí)慣與態(tài)度，達(dá)到改善睡眠狀況的目的。王穎等[17]對(duì)某部820名海訓(xùn)官兵進(jìn)行睡眠障礙的抽樣調(diào)查中指出，在環(huán)境惡劣、訓(xùn)練強(qiáng)度高的瀕海駐訓(xùn)中，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)改善睡眠是保障和提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的一個(gè)重要因素。趙文霞等[18]以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)和多導(dǎo)睡眠儀檢測(cè)應(yīng)用認(rèn)知行為療法治療的慢性失眠癥患者的睡眠改善情況，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為治療能夠改善慢性失眠癥患者的睡眠, 提高生活質(zhì)量。于海亭等[19]觀察96例失眠患者在認(rèn)知療法前后的療效變化，結(jié)果表明認(rèn)知療法不但可以降低患者對(duì)鎮(zhèn)靜催眠藥物的生理和心理依賴，還可減輕患者對(duì)失眠治療的心理負(fù)擔(dān)，提高治愈率。

不寐屬于中醫(yī)學(xué)中的情志病，中醫(yī)心理治療是以中醫(yī)的整體觀念及三因制宜為指導(dǎo)，涵蓋傳統(tǒng)養(yǎng)生、導(dǎo)引、情志療法等內(nèi)容的不借助針?biāo)幍囊浴爸涡酿B(yǎng)神”為目的的多元化綜合療法[20]。傳統(tǒng)中醫(yī)理論將情志變化分為七情，包括悲勝怒、怒勝思、思勝恐、恐勝喜、喜勝怒。七情可致五臟病，如喜傷心，怒傷肝，思傷脾,悲傷肺，恐傷腎等，故臨床上也用情志相勝學(xué)說來改善由于情志因素導(dǎo)致五臟氣機(jī)不利的不寐。氣功療法是中醫(yī)重視情志病治療的創(chuàng)造，該法通過排除雜念，意守丹田，入靜等方法改變患者的認(rèn)知行為習(xí)慣。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心理科就提出了TIP 睡眠調(diào)控技術(shù)[21]，這是一種產(chǎn)生于中國(guó)本土的中醫(yī)心理治療失眠的技術(shù)，它把中國(guó)的導(dǎo)引、氣功療法與西方的催眠療法進(jìn)行融合，使患者處于低阻抗的狀態(tài)，從而可更好地進(jìn)行中醫(yī)心理治療。

4總結(jié)與展望

隨著被失眠困擾的人群越來越多，失眠患者就診率的逐年上升，失眠也越來越被關(guān)注與重視，研究者也試圖探究出更有效的治療途徑緩解患者的痛苦。中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，亦越來越受到患者的信任與推崇。西醫(yī)治療主以緩急，而中醫(yī)治療則以整體觀念為核心逐步改善患者癥狀，雙方各有所長(zhǎng)，目的皆是改善患者的病情，幫助他們獲得良好的睡眠。同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)健康教育，開展有針對(duì)性的健康宣教，使大家了解健康知識(shí)，增強(qiáng)自我保健意識(shí)，促進(jìn)心理康復(fù)[22]。從遠(yuǎn)期療效來看，綜合中醫(yī)藥、針灸與心理治療等方法，可以幫助患者擺脫對(duì)鎮(zhèn)靜催眠類藥物的耐受與依賴，更易為患者所接受并提高治療依從性，發(fā)揮增效減負(fù)作用，幫助患者改善睡眠狀況，提高生活質(zhì)量。

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(本文編輯：張仲書)

基金項(xiàng)目：上海市神志病中醫(yī)臨床基地建設(shè)項(xiàng)目(ZY3-LCPT-1-1010)；上海中醫(yī)藥大學(xué)“創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)發(fā)展計(jì)劃”項(xiàng)目(ZY06.029621)

通訊作者：徐建，E-mial:szwmay20@163.com

[中圖分類號(hào)]R740

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.02.024

(收稿日期：2015-11-05；修回日期：2015-11-17)

引用格式：沙中瑋,徐建.失眠癥的中西醫(yī)治療進(jìn)展[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2016,18(2):182-184.