艾　燕，周　虹

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·護(hù)理園地·

原發(fā)性淀粉樣變性患者行自體外周血干細(xì)胞移植并發(fā)急性腎損傷的護(hù)理

艾燕，周虹

210002江蘇南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心11病區(qū)

[摘要]總結(jié)13例原發(fā)性淀粉樣變性患者行自體外周血干細(xì)胞移植并發(fā)急性腎損傷的護(hù)理，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的容量管理，精心的連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)及預(yù)防感染、出血等預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，取得滿意效果，移植成功。

[關(guān)鍵詞]原發(fā)性淀粉樣變性；自體外周血干細(xì)胞移植；急性腎損傷；連續(xù)性腎臟替代治療；護(hù)理

原發(fā)性淀粉樣變性(primary amyloidosis，AL)是一種克隆增生性漿細(xì)胞疾病，可累及全身多個(gè)組織器官，引起多器官功能障礙，導(dǎo)致患者死亡，目前自體外周血干細(xì)胞移植(autologous hematopoietic stem cell transplantation，AHSCT)是治療AL最有效方法之一[1-2]。但移植過(guò)程中常出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、黏膜炎、肝腎功能損害、心律失常、出血及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]，影響移植成功率及預(yù)后。我科于2010年7月-2015年11月共收治139例AL行AHSCT患者，移植過(guò)程中出現(xiàn)急性腎損傷13例，發(fā)生率為9.35%，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理或連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)及有效的護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理情況總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組男8例，女5例，年齡(51.3±8.2)歲，均經(jīng)皮腎穿刺明確診斷為AL。根據(jù)器官受累標(biāo)準(zhǔn)[4]，均有腎臟受損，表現(xiàn)為腎病綜合征，血清肌酐(SCr)為(108.9±39.9)μmol/L，正常10例，高于正常3例；腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)為(66.2±25.6)mL/min，正常9例，低于正常4例；根據(jù)患者危險(xiǎn)分層[3]，分為馬法蘭200 mg/m26例、140 mg/m25例、100 mg/m22例。

1.2移植過(guò)程本組均于干細(xì)胞采集后2～4周內(nèi)行AHSCT，移植前予馬法蘭預(yù)處理，預(yù)處理用藥48 h后給予干細(xì)胞回輸(回輸當(dāng)天為移植0 d，第2天為+1 d，以此類推)，于+1～+10 d出現(xiàn)血肌酐進(jìn)行性增高，尿量逐漸減少至少尿或無(wú)尿，根據(jù)AKIN標(biāo)準(zhǔn)[5]診斷為急性腎損傷?？紤]為預(yù)處理及粒細(xì)胞缺乏期用藥所致，予對(duì)癥治療，實(shí)施去除病因、糾正水電解質(zhì)紊亂及預(yù)防感染等處理。2例經(jīng)上述治療無(wú)效，其中1例于+1 d血肌酐進(jìn)行性升高至396.9 μmol/L，給予右股靜脈置管，間斷給予6次床邊CRRT治療；1例于+10 d血肌酐最高升至681.6 μmol/L，給予右頸靜脈置管，間斷給予5次床邊CRRT治療。

1.3結(jié)果本組均造血重建，移植成功，粒細(xì)胞缺乏期(5±0.8)d，中性粒細(xì)胞植入時(shí)間(9.5±3.6)d，血小板植入時(shí)間(14±3.9)d，出院時(shí)10例血肌酐穩(wěn)定在(249.9±153.2)μmol/L，尿量(1543±705.9)mL/24 h，隨訪其中2例3～5個(gè)月后行血液透析維持治療；2例CRRT患者血肌酐降至(274.1±24.9)μmol/L，尿量增加至(362.5±53.0)mL/24 h，隨訪血肌酐水平穩(wěn)定，其中1例隨訪1個(gè)月后血肌酐降至正常；1例白細(xì)胞植入，血肌酐304.1 μmol/L，尿量300 mL/24 h，患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求出院，隨訪2個(gè)月后因消化道出血死亡。

2護(hù)理

2.1容量管理移植期間輸液量500～1000 mL/d，本組均少尿、無(wú)尿，全身不同程度的浮腫，因此容量的評(píng)估與控制尤為重要，避免因循環(huán)負(fù)荷過(guò)多加重急性腎損傷。①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征尤其是脈氧的變化，重視患者主訴，出現(xiàn)心慌、胸悶、呼吸困難等表現(xiàn)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；②每日晨起空腹稱體重，觀察顏面、四肢浮腫情況；③準(zhǔn)確地控制和記錄每小時(shí)出入量，飲水量控制在100～200 mL/d，液體由輸液泵以50～100 mL/h勻速輸入，觀察每小時(shí)尿量，少尿、無(wú)尿時(shí)使用注射器抽吸準(zhǔn)確測(cè)量；④每4 h小結(jié)，及時(shí)評(píng)估患者容量平衡狀況。

2.2床邊CRRT護(hù)理

2.2.1治療與配合①本組均血壓偏低，連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(continuous weno-wenous hemofiltration,CVVH)為最佳治療模式[6]，透析時(shí)間6～8 h；②因移植房間面積僅8 m2,空間小，將非急需物品及儀器撤出房間，病床移至房間一側(cè)靠墻，為CRRT預(yù)留足夠空間；③CRRT機(jī)器用75%酒精擦拭表面2次后進(jìn)房間，一次性耗材去除外包裝，其他物品先用75%酒精擦拭表面后紫外線照射30 min；④患者全身皮膚消毒，先用溫水擦拭，再全身涂抹免洗消毒液，更換無(wú)菌病員服，選擇股靜脈置管時(shí)加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，先用0.05%碘伏稀釋液坐浴15～20 min，再給予0.5%碘伏會(huì)陰擦拭消毒；⑤準(zhǔn)確計(jì)算每小時(shí)CRRT出超和凈出超，及時(shí)調(diào)整超濾率，患者液體超負(fù)荷、無(wú)尿時(shí)要求凈出超負(fù)平衡，脫水治療后容量狀況正常時(shí)要求凈出超平衡。

2.2.2枸櫞酸鈉抗凝治療的護(hù)理移植期間血小板下降明顯，本組均選擇4%枸櫞酸鈉體外抗凝，可有效降低出血的風(fēng)險(xiǎn)[7]。①采取前稀釋模式，以35 mL/h均速泵入。②預(yù)防凝血，每小時(shí)以生理鹽水100 mL沖洗管路，避免管路內(nèi)進(jìn)氣，觀察管路尤其是濾器及靜脈壺內(nèi)有無(wú)凝血，及時(shí)處理各種機(jī)器報(bào)警，減少停泵時(shí)間，控制每小時(shí)出超，避免血液過(guò)度濃縮[8]。③外周血中離子鈣濃度下降是反應(yīng)枸櫞酸蓄積的敏感指標(biāo)[7]。治療前監(jiān)測(cè)血鈣，及時(shí)調(diào)整置換液配方；治療過(guò)程中重視患者主訴。本組1例出現(xiàn)口唇、手足麻木感，急查血鈣為1.49 mmol/L，給予10%葡萄糖酸鈣濾器后靜脈端注入，調(diào)整置換液配方，及時(shí)糾正低鈣血癥。治療結(jié)束后立即復(fù)查電解質(zhì)。

2.2.3功能鍛煉血流滯緩、靜脈內(nèi)膜損傷及血液高凝狀態(tài)是危重癥患者下肢深靜脈血栓形成的常見(jiàn)原因[9]，本組有2例為深靜脈血栓高危患者。協(xié)助翻身1次/2 h，翻身時(shí)注意保護(hù)CRRT管路，使用30°R型墊輔助身體支撐，避免過(guò)度側(cè)臥壓迫透析置管，抬高雙下肢20～30°,利于靜脈回流。1例右股靜脈置管，因血小板低至3×109/L，活動(dòng)時(shí)置管處多次滲血，給予右下肢抬高制動(dòng)，每2 h協(xié)助患者做足泵操，先背曲運(yùn)動(dòng)，足背盡量往里勾，停留3 s以上，再過(guò)伸運(yùn)動(dòng)，足背盡量向下繃直，類似芭蕾動(dòng)作，重復(fù)10次以上。

2.3預(yù)見(jiàn)性護(hù)理本組經(jīng)預(yù)處理后骨髓重度抑制，全血細(xì)胞極度低下，極易出現(xiàn)感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，加之并發(fā)急性腎損傷，嚴(yán)重者行床邊CRRT，大大增加了感染及出血的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.1預(yù)防感染①移植期間全程入住百級(jí)層流單人房間，嚴(yán)格執(zhí)行凈化倉(cāng)消毒隔離制度；②房間及所有物品每日用0.025%“84”消毒液濕擦；③醫(yī)護(hù)人員進(jìn)房間時(shí)穿無(wú)菌隔離衣、戴無(wú)菌手套、帽子，注意無(wú)菌操作；④患者早晚全身皮膚消毒、坐浴，更換無(wú)菌病員服，保持皮膚清潔；⑤飯菜均經(jīng)微波爐高溫消毒7 min；⑥監(jiān)測(cè)體溫6次/d，發(fā)現(xiàn)體溫異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。本組5例體溫正常；7例出現(xiàn)粒缺期發(fā)熱，給予抗生素等治療后，體溫恢復(fù)正常；1例出現(xiàn)粒缺期后高熱，與肺部炎癥有關(guān)，給予抗菌、抗病毒藥物治療，2 d后體溫正常。

2.3.2預(yù)防出血①監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血指標(biāo)，本組移植期間血小板降至(3～16)×109/L，指導(dǎo)患者臥床休息，減少創(chuàng)傷性操作，留置針?lè)夤芨挠妙A(yù)充式導(dǎo)管沖洗器，減少出血的風(fēng)險(xiǎn)[10]。②觀察神志及生命體征變化，如出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)障礙、腹痛等表現(xiàn)，高度警惕顱內(nèi)出血及腹腔臟器出血。1例于+6 d出現(xiàn)消化道出血，給予禁食水，以生長(zhǎng)抑素抑制消化液分泌，成分輸血補(bǔ)充凝血因子改善凝血功能，間斷補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持，+8 d消化道出血停止。③8例出現(xiàn)皮膚瘀青，給予多磺酸粘多糖涂抹，至少3次/d，24 h后局部熱毛巾濕敷[11]。④3例出現(xiàn)口腔血皰，給予飽和鹽水含漱、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子局部噴涂4次/d，促進(jìn)血皰吸收。

2.4心理護(hù)理患者入住封閉的層流單間，減少了與外界的聯(lián)系，易產(chǎn)生孤獨(dú)感，移植化療用藥帶來(lái)強(qiáng)烈的軀體不適，加之又并發(fā)了急性腎損傷，嚴(yán)重者需行CRRT治療增加了移植風(fēng)險(xiǎn)，加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者極度擔(dān)心預(yù)后及移植后生存質(zhì)量，甚至對(duì)治療失去信心。此時(shí)采取一對(duì)一全程健康教育模式，與患者建立良好、信任的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)消除患者心中的疑慮及不安，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)；提倡人文關(guān)懷，鼓勵(lì)患者以電話、視頻聊天與家庭聯(lián)系，并聽(tīng)音樂(lè)、看電視、上網(wǎng)等豐富病房生活，減輕心理壓力；鼓勵(lì)患者加入干細(xì)胞移植微信群，介紹移植成功案例，病友間分享心得，幫助患者重新樹(shù)立信心，積極配合治療。

AHSCT并發(fā)急性腎損傷是移植的高危疾病，移植風(fēng)險(xiǎn)高，護(hù)理專科性強(qiáng)、難度大。護(hù)理人員必須具備專業(yè)的知識(shí)和預(yù)見(jiàn)性思維，加強(qiáng)容量管理，正確評(píng)估與控制容量平衡，避免加重急性腎損傷，及

時(shí)給予床邊CRRT治療，做好房間、物品及患者的各項(xiàng)準(zhǔn)備，對(duì)枸櫞酸鈉抗凝治療的護(hù)理及功能鍛煉，減少并發(fā)癥，同時(shí)積極預(yù)防感染及出血等并發(fā)癥，及時(shí)給予患者心理疏導(dǎo)和支持，是促進(jìn)移植成功的關(guān)鍵。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Merlini G,Bellotti V. Molecular mechanisms of amyloidosis[J].N Engl J Med,2003,349(6):583-596.

[2]Rajkumar SV,Gertz MA. Advances in the treatment of amyloidosis[J].N Engl J Med,2007,356(23):2413-2415.

[3]Comenzo RL，Gertz MA. Autologous stem cell transplantation for primary systemic amyloidosis[J].Blood,2002,99(12):4276-4282.

[4]Gertz MA，Comenzo R，F(xiàn)alk RH，et al. Definition of organ involvement and treatment response in immunoglobulin light chain amyloidosis(AL)：a consensus opinion from the 10th international symposium on amyloid and amyloidosis，Tours，F(xiàn)rance，18-22 April 2004[J].Am J Hematol,2005,79(4):319-328.

[5]Cruz DN，Bagshaw SM，Ronco C，et al.Acute kidney injury:classification and staging[J].Contrib Nephrol,2010,164:24-32.

[6]陳煒生，陳龍，楊勝生，等．持續(xù)腎臟替代療法治療心臟移植術(shù)后急性腎功能衰竭[J]．東南國(guó)防醫(yī)藥,2005,7(1):35-36.

[7]王佳,余毅,孫淑清，等.局部枸櫞酸體外抗凝在高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者持續(xù)腎臟替代治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)血液凈化,2015,7(14):404-407.

[8]張海霞，王麗文.對(duì)肝移植術(shù)后急性腎功能衰竭患者應(yīng)用無(wú)肝素連續(xù)性腎臟替代治療的護(hù)理[J].透析與人工器官,2014,25(3):37-39.

[9]楊洪娟，劉秋香.危重患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理[J]．東南國(guó)防醫(yī)藥，2011，13(4)：339-341.

[10]胡小萍，諸紀(jì)芬，羅會(huì)華，等.預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器在靜脈留置針?lè)夤苤械男Ч^察[J].全科護(hù)理,2013,11(10):2829-2830.

[11]周虹,姚麗，趙閩.淀粉樣變性患者自體造血干細(xì)胞移植術(shù)后血小板輸注無(wú)效的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(23):36-37.

(本文編輯：張仲書(shū))

[中圖分類號(hào)]R473.5

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.02.031

(收稿日期：2015-12-08；修回日期：2016-02-28)

引用格式：艾燕，周虹.原發(fā)性淀粉樣變性患者行自體外周血干細(xì)胞移植并發(fā)急性腎損傷的護(hù)理[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2016,18(2):201-202,221.