萬小惠，葉君紅

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·護理園地·

人工壓力沖擊法促進糖尿病腎病患者動靜脈內(nèi)瘺成熟的作用

萬小惠，葉君紅

330002江西南昌，解放軍94醫(yī)院腎內(nèi)科

[摘要]目的探討人工壓力沖擊法對促進糖尿病腎病患者新建立的自體動靜脈內(nèi)瘺成熟的作用。方法選擇2013年2月-2015年1月糖尿病腎病患者在某院行自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)48例，隨機分為觀察組與對照組。對照組術(shù)側(cè)肢體采用捏皮球鍛煉，觀察組在對照組方法的基礎(chǔ)上加用人工壓力沖擊法。比較兩組患者術(shù)肢在血管彈性、血管雜音、并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后第9周血管超聲多普勒檢查內(nèi)瘺吻合口上5 cm平均血流量的區(qū)別。結(jié)果觀察組動靜脈內(nèi)瘺血管彈性、血管雜音、平均血流量均高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論人工壓力沖擊法簡單易行，可增加糖尿病腎病患者動靜脈內(nèi)瘺血管的彈性，提高內(nèi)瘺血流量，降低并發(fā)癥，促進動靜脈內(nèi)瘺的成熟，從而提高動靜脈內(nèi)瘺的使用率。

[關(guān)鍵詞]人工壓力沖擊法；糖尿病腎??；動靜脈內(nèi)瘺；護理

糖尿病患者合并腎臟病變后最終會導(dǎo)致腎功能衰竭，因此晚期糖尿病腎病患者均需要進行維持性的血液透析[1]。動靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析患者最理想、最常見的血管通路，其充盈與否直接關(guān)系到透析的血流量進而影響透析質(zhì)量[2]。由于糖尿病腎病患者血管細、脆、硬、滑等特點使內(nèi)瘺不易成熟，易于發(fā)生并發(fā)癥[3]，嚴重影響到該類患者的生活質(zhì)量與生存質(zhì)量。促進糖尿病腎病患者動靜脈內(nèi)瘺的成熟具有極為重要的臨床意義。我科自2013年2月-2015年1月對行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的糖尿病腎病患者在術(shù)側(cè)肢體捏皮球訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用人工壓力沖擊的護理方法，促進動靜脈內(nèi)瘺成熟，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象選擇2013年2月-2015年1月在我院行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的糖尿病腎病患者48例，其中男28例，女20例，年齡37～72(54.71±10.76)歲。糖尿病史5～22(13.52±4.64)年。所有患者均由同一術(shù)者完成內(nèi)瘺手術(shù)，手術(shù)部位均為自身頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合或端端吻合。采用隨機法分為觀察組與對照組各24例。兩組患者性別、年齡、病情及治療方案等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),具有可比性。

1.2護理方法

1.2.1對照組在術(shù)后1周且傷口無感染、無滲血、愈合良好的情況下，指導(dǎo)患者每天用術(shù)側(cè)手捏皮球或橡皮圈數(shù)次，每次3～5 min；術(shù)后2周在術(shù)側(cè)肢體上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術(shù)側(cè)手做握球鍛煉，每次1～2 min，每天重復(fù)10～20次[4]，同時對患者進行健康教育：囑患者術(shù)后避免內(nèi)瘺肢體輸液、測量血壓、提重物等，直至手術(shù)后8周。

1.2.2觀察組患者術(shù)后1～3周術(shù)側(cè)肢體鍛煉方法同對照組，第2周同步選擇以動靜脈內(nèi)瘺吻合口上20 cm至動靜脈瘺口血管進行濕熱敷(水溫50 ℃)10～15 min，每次熱敷完畢后沿該血管上下反復(fù)輕拍5 min，每日3次，維持1周.第3周開始人工壓力沖擊法訓(xùn)練。訓(xùn)練開始時協(xié)助患者取坐位或臥位，動靜脈內(nèi)瘺處肢體平展。操作步驟如下：①選擇以動靜脈內(nèi)瘺吻合口上15 cm至動靜脈瘺口血管進行濕熱敷(水溫50 ℃)10～15 min，以局部皮膚發(fā)紅、溫度升高、整條血管清晰可見為標(biāo)準(zhǔn)，注意避免燙傷；②距離瘺口處上方20 cm扎止血帶，使得整條內(nèi)瘺血管更加充盈，操作者右手(如患者自行操作，用未造瘺手)食指和中指并攏放于止血帶下方與內(nèi)瘺血管垂直，沿著血管方向快速下滑擠壓，將管腔內(nèi)的血液快速擠沖向內(nèi)瘺口，同時囑患者在擠壓血管時配合內(nèi)瘺側(cè)手掌做用力握拳動作，手指下滑到位隨即松開，同時囑松拳，手指擠壓血管力度適中，反復(fù)擠壓血管約5 min；③松止血帶，輕拍內(nèi)瘺血管1 min。重復(fù)上述操作3～5次。以上步驟每日按4次(8：00、12：00、16：00、20：00)，每次30～60 min，直至手術(shù)后8周。

1.3評價指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1評價指標(biāo)①血流量；②血管彈性；③血管雜音；④內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3.2評價標(biāo)準(zhǔn)①血流量[5]：術(shù)后第9周應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀，測量點位于內(nèi)瘺吻合口近心端約5 cm處，平均血流量的測量基于彩色多普勒超聲內(nèi)置軟件：平均血流量=時間平均流速×橫截面積(πR2/4)×60。②血管彈性[6]：好：走行清楚，充盈，內(nèi)瘺搏動有力，震顫感強，靜脈回路壓力正常；差：皮下有條索狀硬結(jié)，走行不清，內(nèi)瘺搏動無力。③血管雜音[7]：觸之有震顫感，聽診血管雜音響亮為好；觸之震顫感無感覺，聽診血管雜音為弱。④內(nèi)瘺狹窄[8]：判定吻合口狹窄征象為吻合口內(nèi)徑<2.0 mm；判定靜脈端狹窄征象為內(nèi)徑<2.7 mm，且較相鄰正常段內(nèi)徑減少50%，吻合口收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)>4.0 cm/s。⑤內(nèi)瘺栓塞[3]：觸摸無震顫，聽診無血管雜音。

2結(jié)果

2.1動靜脈內(nèi)瘺血流量比較觀察組術(shù)后第9周彩色多普勒超聲檢測內(nèi)瘺吻合口上5 cm血流量(640.29±58.85)mL/min，高于對照組(602.75±104.25)mL/min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2血管條件比較通過臨床觀察，觀察組動靜脈內(nèi)瘺的血管彈性明顯高于對照組(P<0.05)，觀察組動靜脈內(nèi)瘺的血管雜音亦顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.3動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥比較術(shù)后6個月，觀察組內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺栓塞發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)，觀察組合并癥發(fā)生率與對照組比較有顯著性差異(P<0.05)，見表2。

3討論

糖尿病腎病是慢性腎功能衰竭的常見原因。血液透析維持治療是最常見的治療手段，因此良好的血管通路功能是保證患者透析成功的重要保障[9]。有效地促進糖尿病腎病患者的動靜脈內(nèi)瘺成熟，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長內(nèi)瘺的使用時間，是提高該類患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

為了促進腎病血液透析患者的動靜脈內(nèi)瘺成熟，常用的臨床護理措施有術(shù)后早期功能鍛煉、自我護理指導(dǎo)等[1-2]。也有報道應(yīng)用遠紅外線、局部中藥濕熱敷等理療方法促進動靜脈內(nèi)瘺成熟[3，5，7，10]。

我科曾采用人工壓力沖擊法擴張腎病患者動靜脈內(nèi)瘺非血栓性狹窄，取得了較好臨床效果[11]。在此基礎(chǔ)上本研究探討應(yīng)用人工壓力沖擊法促進糖尿病腎病患者動靜脈內(nèi)瘺成熟。結(jié)果表明，采用人工壓力沖擊護理方法后，觀察組動靜脈內(nèi)瘺的平均血流量、血管彈性、血管雜音均明顯高于對照組，提示人工壓力沖擊法可促進糖尿病腎病患者新建立的自體動靜脈內(nèi)瘺成熟。人工壓力沖擊法可充盈、擴張、鍛煉動靜脈內(nèi)瘺血管，從而促進動靜脈內(nèi)瘺成熟。其作用原理是：①通過止血帶加壓，阻斷外周靜脈血液回流，使得靜脈血管腔充盈，增加動靜脈內(nèi)瘺處的血管張力。②通過指壓沖擊，將充盈管腔內(nèi)的血液快速擠向內(nèi)瘺口，指壓松開，血管立刻充盈；反復(fù)排空、充盈使血管平滑肌得到鍛煉。③通過握拳動作，增加血液流速，增高血管張力。④動脈血的射入使動靜脈內(nèi)瘺壓力增高，血流加快。以上這些沖擊力均能使血管被動擴張。沖擊力一旦消失，血管自動收縮，促使血管的彈性增加，進而增加血流量[11]。本研究還觀察到實施人工壓力沖擊法可有效降低糖尿病腎病患者新建的動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

促進糖尿病腎病患者動靜脈內(nèi)瘺成熟應(yīng)采用綜合性的護理干預(yù)措施。本研究中人工壓力沖擊法是在術(shù)后第3周開始，同時還配合術(shù)后自我護理指導(dǎo)、早期功能鍛煉、局部中藥濕熱敷。第2周對患者實施濕熱敷與輕拍動作，可以改善局部血液循環(huán)，擴張局部血管，避免早期因血流緩慢而行成血栓。

人工壓力沖擊法可有效促進糖尿病腎病患者新建的動靜脈內(nèi)瘺成熟，減少動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且操作方法簡單，患者也可自行操作，值得進一步探討應(yīng)用。

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(本文編輯：齊名)

[中圖分類號]R473.5

[文獻標(biāo)志碼]B

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.02.033

(收稿日期：2015-10-22； 修回日期：2015-12-29)

引用格式：萬小惠，葉君紅.人工壓力沖擊法促進糖尿病腎病患者動靜脈內(nèi)瘺成熟的作用[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(2):206-208.