呂晨，楊光，陳偉強(qiáng)，馬驥

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大骨瓣減壓救治惡性高顱壓患者臨床療效分析

呂晨，楊光，陳偉強(qiáng)，馬驥

目的：分析大骨瓣開顱救治惡性高顱壓患者臨床療效治療，探討惡性高顱壓患者的有效救治方法。方法:對顱內(nèi)各部位血腫導(dǎo)致顱高壓有腦疝趨勢或已產(chǎn)生腦疝患者109例，采用大骨瓣開顱手術(shù)方式清除血腫+去骨瓣減壓。結(jié)果:康復(fù)良好及輕度殘疾45例，占41.3%。中、重度殘疾33例，占30.2%。植物生存狀態(tài)4例，占3.7%。死亡27例，占24.8%。結(jié)論:采用大骨瓣開顱并去骨瓣減壓術(shù)，暴露廣泛，利于手術(shù)清除血腫，能顯著降低顱內(nèi)壓，提高因高顱壓趨于腦疝或已腦疝患者救治成功率。

顱腦損傷； 大骨瓣減壓； 高顱壓； 腦疝

自發(fā)性腦出血或重度顱腦外傷導(dǎo)致惡性高顱壓，進(jìn)而引發(fā)腦疝是致殘、死亡的主要原因。大骨瓣減壓在治療因急性顱高壓引發(fā)腦疝手術(shù)中應(yīng)用較為廣泛，由于骨窗大，減壓充分，手術(shù)效果較好。我院神經(jīng)外科2011年1月-2016年1月采用大骨瓣減壓手術(shù)方式救治惡性顱高壓患者109例，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本資料109例患者，男66例，女43例，年齡14～86歲，平均年齡56.8歲。發(fā)病到入院時(shí)間2～10 h，平均5 h。其中重度顱腦損傷48例，自發(fā)性腦出血61例。一側(cè)瞳孔散大58例，雙側(cè)瞳孔散大44例。GCS均≤8分。CT均提示占位效應(yīng)明顯，腦腫脹明顯，環(huán)池均有明顯縮小，中線結(jié)構(gòu)移位均大于1 cm，腦干明顯受壓。

1.2治療方法采用大骨瓣減壓手術(shù)方式開顱[1]。即：(1)手術(shù)切口開始于顴弓上耳屏前1 cm,于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線,然后沿正中線向前至前額部發(fā)際下。(2)顱鉆鉆孔，銑刀形成約8～10 cm×10～12 cm大小骨窗，咬除蝶骨脊暴露顱底，額部骨窗邊緣距矢狀竇約2～3 cm，去除骨瓣。(3)懸吊硬腦膜及充分電凝止血，此時(shí)若有硬膜外血腫可清除。(4)十字或扇形剪開硬腦膜，充分暴露額、顳、頂腦葉和前、中顱底，可清除硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫，血腫清除后嚴(yán)密止血。(5)減張縫合硬腦膜，無法縫合處取自體筋膜或人工硬腦膜修補(bǔ)，放置引流管，逐層縫合骨膜、顳肌、帽狀腱膜、頭皮層。

1.3觀察治療術(shù)后NICU監(jiān)護(hù)，降顱壓、止血、預(yù)防顱內(nèi)感染、預(yù)防肺部感染、注意內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及觀察生命體征、瞳孔意識變化，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT等，經(jīng)治療病情穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)入普通病房。

2　結(jié)果

本組109例患者，術(shù)后康復(fù)良好及輕度殘疾45例，占41.3%；中、重度殘疾33例，占30.2%；植物生存狀態(tài)4例，占3.7%；死亡27例，占24.8%。109例患者搶救生存率為75.2%，死亡率24.8%。死亡患者中7例為術(shù)后難以控制的顱內(nèi)壓增高，11例為肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭，3例為消化道大出血，4例為多器官衰竭，其他2例。

3　討論

持續(xù)難以控制的高顱壓是各種顱內(nèi)血腫致死的主要原因，減壓手術(shù)為神經(jīng)外科常用術(shù)式。如何做到有效減壓，長期以來未能統(tǒng)一認(rèn)識，有學(xué)者認(rèn)為100 ml以上的最大減壓效果，骨窗直徑要超過14 cm，大骨瓣減壓符合這一要求被大家所接受[2]。

3.1標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)能達(dá)到下列手術(shù)要求(1)清除額顳頂硬膜外、硬膜下及腦內(nèi)血腫。(2)清除額葉、顳前以及眶回等挫裂傷區(qū)壞死腦組織。(3)控制矢狀竇、橋靜脈、橫竇以及巖竇撕裂出血。(4)控制顱前窩、顱中窩顱底出血。(5)修補(bǔ)撕裂硬腦膜，防止腦脊液漏等。臨床證明標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)能清除越95%單側(cè)慕上顱內(nèi)血腫[3]。

3.2手術(shù)指征(1)適應(yīng)證：GCS≤8分，意識障礙嚴(yán)重，腦疝趨勢或已形成腦疝。CT顯示占位效應(yīng)明顯，腦腫脹明顯，環(huán)池均有明顯縮小，中線結(jié)構(gòu)移位均大于1 cm，腦干明顯受壓。(2)禁忌證：生命體征不穩(wěn)定，腦疝后期，頻死狀態(tài)

3.3手術(shù)注意事項(xiàng)(1)形成大骨窗，充分減壓。避免減壓不充分術(shù)后出現(xiàn)腦膨出、腦嵌頓、再出血等。(2)腦內(nèi)非功能區(qū)盡可能清除血腫，解除占位效應(yīng)，電凝嚴(yán)密止血。(3)術(shù)中腦膨出處理：對術(shù)中急性腦膨出，可采取甘露醇術(shù)中應(yīng)用、過度換氣通氣、控制性降低血壓、放出腦脊液等方法，若上述方法無效時(shí)，可適當(dāng)切除無功能區(qū)腦組織。(4)手術(shù)減壓必要時(shí)可放寬指征，有利于挽救生命，提高生活質(zhì)量。本資料109例患者中其中有27例患者放寬手術(shù)指征，提早干預(yù)，術(shù)后均康復(fù)出院，無明顯功能殘疾。

3.4術(shù)后治療(1)監(jiān)測生命體征變化，注意瞳孔意識變化，有條件可監(jiān)測中心靜脈測壓等。(2)術(shù)后降顱壓、止血、預(yù)防肺部感染、預(yù)防顱內(nèi)感染、補(bǔ)液對癥治療等。動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT及血指標(biāo)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，控制出入量平衡等。(3)對于術(shù)后持續(xù)昏迷患者，提倡盡早氣管切開，翻身拍背促進(jìn)咳痰吸痰，對肺部感染明確患者，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素治療。(4)預(yù)防術(shù)后缺血性腦病、應(yīng)激性潰瘍、尿路感染、腎功能衰竭、多器官衰竭等。(5)術(shù)后清醒有功能喪失患者，盡早康復(fù)訓(xùn)練，提高生活質(zhì)量，康復(fù)出院后于術(shù)后3～6個(gè)月行顱骨修補(bǔ)手術(shù)。

綜上所述，重度顱腦損傷、自發(fā)性腦內(nèi)血腫、急性惡性顱高壓，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，才能提高生存率及生存質(zhì)量，減少死亡率和致殘率。對惡性顱高壓患者采取大骨瓣減壓手術(shù)方式清除血腫，能做到充分減壓，給腦組織一定的代償空間，不同程度上解除了顱高壓對腦干的影響，有效保護(hù)了健康腦組織及腦功能；而且大骨瓣減壓手術(shù)方式簡單易行，暴露充分，為手術(shù)解除占位效應(yīng)提供方便，可以顯著提高救治成功率，減少患者病死率，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

[1]江基堯.介紹一種美國臨床常用的標(biāo)志外傷大骨瓣開顱術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志，1998,14(6)：381.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)．臨床技術(shù)操作規(guī)范[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：11-12.

[3]王忠誠．神經(jīng)外科學(xué)[M]．2版．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2015：1-409．

單位] 安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，233000

[作者簡介] 呂晨(1983-)，男，醫(yī)師，在讀研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.05.020

R 651.15

A

1008-7044(2016)05-0555-02

2016-03-31)