劉　葵

(通城縣疾病預(yù)防控制中心，湖北 通城 437400)

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99例老年肺結(jié)核病臨床分析

劉葵

(通城縣疾病預(yù)防控制中心，湖北 通城 437400)

摘要：目的 探討老年肺結(jié)核病的臨床特點(diǎn)，以期提高老年肺結(jié)核的診治水平。方法 回顧性分析通城疾控中心2014年收治的99例老年肺結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療方法及治療結(jié)果。結(jié)果 所有患者癥狀以慢性咳嗽、咳稠痰、氣促、呼吸困難為主。99例患者中78.78%(78/99)的患者合并內(nèi)科疾病，以慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫最為常見占35.35%(35/99),其次為糖尿病18.18%(18/99)。肺部病灶以中下肺野片狀，斑片狀陰影為主及中下肺野空洞性病變較多見。痰菌陽(yáng)性患者經(jīng)過治療后痰菌陰轉(zhuǎn)率為76.92%(20/26),治愈率為65.65%(65/99)。抗結(jié)核治療不良反應(yīng)以肝損害為主占15.15%(15/99)。結(jié)論 99例老年結(jié)核病癥狀以咳嗽、咳稠痰、氣促、呼吸困難為主。病灶以中下肺野為主，合并其他內(nèi)科疾病幾率高，并發(fā)慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫為主，老年肺結(jié)核的治療應(yīng)個(gè)體化。

關(guān)鍵詞：肺結(jié)核;老年人；臨床特點(diǎn)

老年結(jié)核病是指年齡>60歲老年人罹患的結(jié)核病，包括由內(nèi)源性“復(fù)燃”及或外源性再感染的機(jī)制而發(fā)病的初治結(jié)核病，和既經(jīng)已患結(jié)核病再次復(fù)發(fā)以及遷延不愈的復(fù)治和慢性結(jié)核病。隨著我國(guó)人口老齡化，老年人機(jī)體的免疫衰老，伴發(fā)各種慢性疾病，以及老年人不健康的精神心理狀態(tài)，有限的經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)、家庭的關(guān)懷不夠，主客觀原因?qū)е碌木驮\不及時(shí)等諸多原因引起老年肺結(jié)核和老年涂陽(yáng)肺結(jié)核患病率呈逐漸上升的趨勢(shì)。

1資料與方法

1.1一般資料2014年我院門診共收治結(jié)核患者415例，其中老年結(jié)核患者99例，男79例，女20例；60～70歲73例，70～80歲23例，80歲以上3例；18例伴發(fā)糖尿病，35例伴發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病、4例伴營(yíng)養(yǎng)不良，慢性胃病，3例伴有風(fēng)濕病有痛風(fēng)史，18例有高血壓病史，30例有長(zhǎng)期抽煙、酗酒的不良習(xí)慣。

1.2臨床表現(xiàn)老年結(jié)核病患者的癥狀不典型，以慢性咳嗽、咳稠痰、氣促、呼吸困難、食欲減退為主，有的老年患者精神萎靡不振，容易疲勞，全身乏力，其中78例伴有基礎(chǔ)疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性胃病、糖尿病、高血壓等，因此老年結(jié)核病患者的臨床癥狀顯得復(fù)雜多樣，容易誤診和漏診。

1.3影像學(xué)檢查老年肺結(jié)核好發(fā)于中下肺野片狀、斑片狀陰影，邊緣模糊或部分模糊，可伴有纖維化和鈣化，也有部分患者病灶仍在上肺，以下肺野陰影合并胸腔積液或胸膜增厚，及中下肺野空洞性病變較為多見，20例(20.20%)合并空洞。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查痰細(xì)菌學(xué)檢查仍是老年結(jié)核病診斷的有效手段和重要依據(jù)。對(duì)痰少或無痰難以咳出，不易留取痰標(biāo)本者，先以3%～5%鹽水霧化吸入以誘導(dǎo)咳出深部痰液，22例痰涂片陽(yáng)性、痰培養(yǎng)陽(yáng)性，4例痰涂片陰性，痰培養(yǎng)陽(yáng)性。PPD皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性者40例，陽(yáng)性率較低，60例血沉>20mn/h。

1.5診斷情況69例患者在縣醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院以及各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院胸片或CT報(bào)告“肺結(jié)核”轉(zhuǎn)入我疾控中心結(jié)核病門診；本中心結(jié)核病門診胸片報(bào)告“肺結(jié)核”30例。入院后均予痰結(jié)核分枝桿菌檢查和痰培養(yǎng)，臨床診斷性抗結(jié)核治療確診為“繼發(fā)性肺結(jié)核”，因老年結(jié)核病起病隱匿，中毒癥狀不明顯，并發(fā)癥多，影像學(xué)表現(xiàn)不典型，還需與下列疾病相鑒別：肺癌、結(jié)節(jié)病、塵肺、慢性肺炎、肺真菌病、非結(jié)核分枝桿菌肺病。

1.6治療方法與中青年肺結(jié)核患者治療原則相同，遵循“早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合”五項(xiàng)，初治老年結(jié)核病患者采用2HRZE/4HR，療程一般為6～9月(注：H為異煙肼，R為利福平，Z為吡嗪酰胺，E為乙胺丁醇)，強(qiáng)化期為2月，鞏固期為4～7月，如果患者為60～70歲以內(nèi)的老年人，營(yíng)養(yǎng)狀況好，體質(zhì)較強(qiáng)，沒有基礎(chǔ)疾病，可以采用以上方案治療，70歲以上的患者，體質(zhì)弱，營(yíng)養(yǎng)不良，合并慢性胃病、風(fēng)濕病且有痛風(fēng)病史，不能耐受結(jié)核藥的副反應(yīng)(胃腸道反應(yīng)、痛風(fēng))，采用如下方案治療：2HRftELfx/4HRftE(Rft為利福噴丁，Lfx為左氧氟沙星)，復(fù)治老年性結(jié)核病患者：如無耐藥，仍按初治方案執(zhí)行化療；如發(fā)現(xiàn)耐藥，則根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感藥物。

2結(jié)果

99例患者全部接受抗結(jié)核治療，完成療程6月以上且治愈的65例(65.65%)，療程結(jié)束時(shí)查痰：痰涂片、痰培養(yǎng)均陰性(-)。復(fù)查胸片報(bào)告：病灶基本吸收，完成2個(gè)月以上療程的20例，咳嗽、咳痰癥狀明顯緩解，胸片報(bào)告病灶有吸收，因藥物副反應(yīng)重:藥物性肝損害15例，高尿酸血癥引起痛風(fēng)3例，血小板減少性紫癜2例；此20例患者均轉(zhuǎn)入感染科住院治療。14例70歲以上的老年患者因年齡大，體質(zhì)弱，記憶力差，且伴有基礎(chǔ)疾病，根據(jù)個(gè)體化方案治療1月后，癥狀有所減輕，但患者頭暈、四肢乏力、惡心、胃腸道反應(yīng)重，有的患者出現(xiàn)藥物疹，全身瘙癢，難以忍受，主動(dòng)放棄治療。

3討論

全球每年有新發(fā)結(jié)核病患者800～1000萬(wàn)，隨著我國(guó)人口老齡化，老年人結(jié)核病的防控策略對(duì)臨床和流行病學(xué)是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。1998年全國(guó)結(jié)核病流調(diào)檢測(cè)老人占11.96%[1，2]，2014全年我中心結(jié)核病門診共收治結(jié)核患者415例，其中老年患者99例，占23.85%，年齡集中在60～80歲，男性患者79例，占總數(shù)的79.79%，這可能與男性患者壯年時(shí)期勞動(dòng)強(qiáng)度大，肩挑家庭重?fù)?dān)，并且與他們長(zhǎng)期抽煙、酗酒的不良習(xí)慣有關(guān)，78例患者合并內(nèi)科疾病，占老年結(jié)核發(fā)病總數(shù)的(78.78%，78/99)，所有患者中慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫最為常見(35.35%、35/99)，其中30例患者有長(zhǎng)期抽煙、酗酒的嗜好，提示對(duì)慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫并且有抽煙、酗酒的老年人應(yīng)高度警惕肺結(jié)核，此類患者因有呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰和氣促、呼吸困難等，肺結(jié)核容易被漏疹，應(yīng)定期進(jìn)行胸部X線檢查。

糖尿病患者18例，占老年結(jié)核病總數(shù)的18.18%(18/99)，糖尿病和肺結(jié)核兩者可合并存在，相互影響?？纺蚧颊呤墙Y(jié)核病的高發(fā)人群，我國(guó)糖尿病正處于上升階段，肺結(jié)核的發(fā)病高峰移向老年人[3]，由于老年結(jié)核病患者的增多，兩病并發(fā)的幾率必然增加，這與老年人機(jī)體免疫功能低下，糖尿病并發(fā)結(jié)核病患者T淋巴細(xì)胞數(shù)低于正常人，且淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化功能降低有關(guān)。

痰培養(yǎng)陽(yáng)性者26例(總查痰陽(yáng)性率為26.26%，26/99)，其中20例合并空洞，這正是老年人肺結(jié)核患者合并空洞排菌率高的有力佐證，排菌者長(zhǎng)期慢性咳嗽、咳痰，有的痰中夾血，提示老年人肺結(jié)核患者是院內(nèi)、家庭重要的傳染源，應(yīng)當(dāng)高度重視老年人的呼吸道癥狀，對(duì)他們定期進(jìn)行X線檢查，以利篩查肺結(jié)核，消滅傳染源，此類患者大多病變較廣泛，強(qiáng)化期選擇用力克肺疾(對(duì)氨基水揚(yáng)酸異煙肼)、利福噴丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或左氧氟沙星。利福噴丁為半合成廣譜殺菌劑，體外對(duì)結(jié)核桿菌有很強(qiáng)的抗菌活性，最低抑菌濃度(MIC)為0.12～0.25/L，比利福平強(qiáng)2～10倍，力克肺痰系異煙肼和對(duì)氨基酸的化合物，對(duì)氨基酸有阻止和抑制結(jié)核分枝桿菌的葉酸合成，還有抑制分枝桿菌素合成的作用，力克肺痰治療結(jié)核病是基于其分子中的異煙肼，對(duì)氨基酸阻異煙的乙酰化作用，而加強(qiáng)異煙肼的效果，通過2個(gè)月強(qiáng)大、聯(lián)合、足量殺滅結(jié)核分枝桿菌的四藥聯(lián)用化療后，20例患者查痰轉(zhuǎn)陰，因此應(yīng)用含利福噴丁、力克肺痰、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或左氧氟沙星(慢性胃病，有痛風(fēng)病史的患者，不能耐受吡嗪酰胺的胃腸道反應(yīng)，長(zhǎng)期酗酒的患者采用)的四聯(lián)化療方案對(duì)老年肺結(jié)核的治療尤其是病灶范圍廣合并空洞，痰菌陽(yáng)性的老年患者較為理想，值得提倡，但其遠(yuǎn)期療效有待觀察。

抗結(jié)核藥物副反應(yīng)重，在老年患者顯得更為突出，尤其是老年患者藥物性肝損害較為嚴(yán)重，15例患者接受2個(gè)月強(qiáng)化期治療后，出現(xiàn)藥物性肝損害占老年患者的15.15%(15/99)。這與強(qiáng)化期方案中含有“利福平，異煙肼，吡嗪酰胺，乙胺丁醇”的四聯(lián)藥物，除乙胺丁醇外，其余3種藥物對(duì)肝臟均有毒副作用有關(guān)。還有這與老年人隨著年齡增長(zhǎng)，在肝臟代謝方面肝血流量減少，肝體積縮小，氧化代謝出現(xiàn)與年齡相關(guān)的減慢，使經(jīng)肝代謝的藥物滅活減慢有關(guān)。筆者對(duì)入院后的老年患者抗癆治療極為謹(jǐn)慎，化療前先做好患者及其家屬的健康宣傳教育，詳細(xì)解釋病情，介紹治療方案，藥品劑量，用法和不良反應(yīng)以及堅(jiān)持規(guī)則用藥和定期復(fù)查的重要性，筆者對(duì)每一位老年患者進(jìn)行個(gè)體化方案治療，尤其是有基礎(chǔ)疾病的患者，盡量避免藥物副反應(yīng)，因老年人記憶力差，服藥種數(shù)多，要求患者家屬送藥到手，看服到口，服完藥再走。

99例老年患者接受抗癆治療后，有65人治愈，治愈率達(dá)到65.65%，低于WHO所有年齡組患者85%的目標(biāo)，這與老年人合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病免疫力低下，耐受性及依從性差有必然的聯(lián)系，合理的治療方案，較好的治療依從性是取得滿意療效的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]馬玙,朱莉貞,潘毓萱.結(jié)核病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006:471

[2]王仲元.老年結(jié)核病治療特點(diǎn)與對(duì)策[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2009,11(5):334

[3]高緒勝,唐神結(jié).臨床結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：652

中圖分類號(hào)：R521

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：2095-4646(2016)03-0216-03

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.03.0216

(收稿日期：2016-01-23)