湯忠華，李銘，樊煉，高覺民，傅傳經(jīng)，葉明，李建，史德志，吳頤

(江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇南京210029)

74例數(shù)字化成型三維鈦板行顱骨修補術(shù)的體會

湯忠華，李銘，樊煉，高覺民，傅傳經(jīng)，葉明，李建，史德志，吳頤

(江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇南京210029)

數(shù)字化；鈦板；顱骨修補；體會

顱骨缺損既往主要因開放性顱腦損傷或火器性穿透傷所致，而近年來隨著重型顱腦損傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的推廣，臨床所見大部分顱骨缺損患者多為腦外傷或急性腦卒中腦壓高者去骨瓣減壓術(shù)后改變。顱骨缺損的治療是施行顱骨修補術(shù)。隨著修補材料和手術(shù)工具的不斷更新，顱骨修補術(shù)耗時逐漸縮短，并發(fā)癥逐漸減少。近年來我科采用數(shù)字化成型三維鈦板行顱骨修補術(shù)并取得良好療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2009年9月至2014年9月收治的顱骨缺損患者共74例，其中男性49例，女性25例；年齡28～76歲，平均51.2歲；缺損原因：顱腦損傷行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓42例，高血壓腦出血21例，大面積腦梗塞去骨瓣減壓3例，動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血8例；缺損部位：左側(cè)43例，右側(cè)31例；缺損范圍均大于3 cm，修補時間距第一次手術(shù)后1～15個月，平均4.3個月。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前經(jīng)16排螺旋CT顱骨薄層掃描，層厚2 mm，并將數(shù)據(jù)傳至相關(guān)機構(gòu)行三維重建后定制數(shù)字化成型三維鈦板，大小超過骨窗邊緣約1 cm，若標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣骨窗達顴弓上方時，鈦板下方近顳底處適當(dāng)縮減1～2 cm，定制三維鈦板配備專用螺絲刀及鈦釘。

1.3 手術(shù)方法完善各項檢查，排除手術(shù)禁忌后，全部病例均采用氣管插管全身麻醉，術(shù)前半小時預(yù)防性應(yīng)用抗生素，手術(shù)采用原切口入路，沿帽狀腱膜下分離皮瓣，暴露缺損顱骨邊緣。將數(shù)字化成型三維鈦板按術(shù)前設(shè)計對應(yīng)于骨窗緣，骨窗下硬腦膜予以懸吊于鈦網(wǎng)，鈦網(wǎng)以鈦釘牢固固定，手術(shù)時避免硬膜破損或?qū)ζ溥^度牽拉，以免造成腦脊液漏或硬膜下出血,硬腦膜若出現(xiàn)破損,需嚴(yán)密縫合。仔細止血后，頭皮下常規(guī)放置引流管，逐層縫合，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)后當(dāng)日復(fù)查頭顱CT，引流管予以留置24～48 h后拔除。

2 結(jié)果

本組74例患者，術(shù)后隨訪1～3年，患者對頭部塑形滿意，頭顱外形良好，曲度適合，左右基本對稱，咬合無疼痛感，頭部無卡壓感，無頭痛、頭昏等其他不適。本組患者中2例出現(xiàn)癲癇發(fā)作，予以調(diào)整抗癲癇藥后控制良好，5例出現(xiàn)少量皮下積液，予以改善微循環(huán)等對癥處理后積液在1個月內(nèi)吸收良好。1例6個月后出現(xiàn)皮膚破潰，鈦板外露，換藥處理未愈而行鈦板取出，6個月后行二次手術(shù)。

3 討論

顱骨成形術(shù)是最常見的神經(jīng)外科常規(guī)手術(shù)之一，其適應(yīng)證為去骨瓣減壓術(shù)后的患者，多為顱腦損傷或腦卒中顱內(nèi)高壓患者。其手術(shù)指征為：顱骨缺損直徑大于3 cm；引起長期頭昏頭痛等癥狀難以緩解；伴有嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)，影響工作生活；或因顱面有缺損影響美觀[1]。雖然顱骨成形術(shù)難度不大并廣泛開展，但手術(shù)仍存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險。

3.1 數(shù)字化成型三維鈦板運用顱骨修補材料分為自體組織和異體材料兩種，自體材料由于需供骨區(qū)和植骨區(qū)兩處手術(shù)，增加手術(shù)次數(shù)，且外形不能滿意，若使用自體顱骨回植，則存在顱骨保存不當(dāng)增加感染幾率，或顱骨形態(tài)改變等問題，故目前臨床已較少應(yīng)用。傳統(tǒng)異體材料有硅橡膠、有機玻璃等，但存在組織相容性差、易感染、不易塑形等缺點，隨著材料的進步，目前鈦合金網(wǎng)板已成為臨床使用最廣泛的材料。隨著數(shù)字化時代的發(fā)展，顱骨修復(fù)體數(shù)字化制造技術(shù)也逐漸應(yīng)用于臨床，實現(xiàn)顱骨修復(fù)體與顱骨缺損的完美整合[2]。我科室近年來采用數(shù)字化成型三維鈦板行顱骨修補，療效較好，其優(yōu)點在于CT三維重建后根據(jù)個體化定制，完全符合個體解剖形態(tài)，修補后頭顱外形較普通鈦板更完美，患者滿意度高；組織相容性更好，術(shù)后并發(fā)癥少；術(shù)前個體化定制鈦板，減少術(shù)中鈦板反復(fù)塑形以節(jié)省手術(shù)時間，并有效防止因普通鈦板術(shù)中大量修剪而發(fā)生材料浪費。

3.2 皮瓣游離一般采用原切口切開后游離皮瓣，沿顳肌或腦膜外仔細分離，嚴(yán)密止血。切口與原切口等大，暴露骨窗邊緣，并修剪骨窗邊緣筋膜。對某些骨窗稍大于原切口的病例，主張適當(dāng)擴大或調(diào)整切口長度，充分游離皮瓣，使鈦板無張力置入，避免因皮膚張力大而引起局部壞死。

3.3 硬膜懸吊硬膜懸吊可有效防止術(shù)后鈦板下硬膜外血腫的發(fā)生，一般選擇骨窗中點硬膜懸吊于鈦網(wǎng)，若骨窗較大，可選擇多處硬膜進行懸吊。懸吊時動作應(yīng)輕柔，避免過分牽拉，以免皮層微血管損傷或刺激皮層后發(fā)生術(shù)后癲癇。

3.4 抗癲癇對于術(shù)前有癲癇發(fā)作的患者，若致癇灶明確可行癲癇灶定位后在顱骨修補同時一并行癲癇灶切除，并在顱骨修補術(shù)前調(diào)整抗癲癇藥，術(shù)后繼續(xù)規(guī)范抗癲癇治療。若致癇灶不明確而行單純顱骨修補，應(yīng)在術(shù)中術(shù)后予以丙戊酸鈉靜滴，并在進食后盡早恢復(fù)口服抗癲癇藥。若術(shù)前無癲癇發(fā)作，而術(shù)中皮層牽拉較嚴(yán)重，可在手術(shù)結(jié)束前予以預(yù)防性抗癲癇藥丙戊酸鈉靜滴，術(shù)后未出現(xiàn)癲癇發(fā)作者，繼續(xù)預(yù)防用藥一周即可，目前大部分學(xué)者認(rèn)為AED使用1～6個月在預(yù)防早期癲癇發(fā)作及晚期癲癇方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義[3]，本組患者術(shù)前及術(shù)后早期未出現(xiàn)癲癇發(fā)作者均預(yù)防用藥一周，隨訪過程中未出現(xiàn)癲癇發(fā)作。對于術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作者，應(yīng)采用規(guī)范抗癲癇治療。近年來，一些新型AED如左乙拉西坦等，無特異反應(yīng)、起效快速、藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率低、不影響意識水平，術(shù)后預(yù)防或治療癲癇，均起到較好效果。

3.5 鈦板修剪數(shù)字化成型三維鈦板完全根據(jù)患者頭顱形態(tài)個體化定制，解剖形態(tài)較為完美，一般不需再進行修剪。另一方面，顳肌下修補法創(chuàng)傷較大，出血多，易出現(xiàn)硬膜破損，甚至損傷腦組織，術(shù)后并發(fā)癥更多，因此，我科室多采用顳肌外修補。在數(shù)字化鈦板訂制中，也為顳肌留出空間，以確保形態(tài)完美，并在鈦網(wǎng)下緣顴弓上方留有空隙，以免顳肌卡壓，形成咬合時疼痛。為確保術(shù)后患者無疼痛，術(shù)中鈦網(wǎng)下緣可進一步修剪5～10 mm，保證顳肌下足夠空間，并且顳肌下不使用鈦釘固定，使其自然貼附，以達到最佳效果。

3.6 手術(shù)時機把握顱骨修補的手術(shù)時機目前公認(rèn)為3～6個月，亦有學(xué)者認(rèn)為行早期甚至超早期修補可盡早解除患者心理恐懼、精神癥狀，而且能改善預(yù)后[4-5]。但作者認(rèn)為，過早行顱骨修補一方面組織尚處于充血水腫期，瘢痕組織尚未完全形成，新生毛細血管較多，手術(shù)分離困難，出血較嚴(yán)重，另一方面，部分并發(fā)癥在早期尚不明確，過早行顱骨修補可能為二次手術(shù)帶來不便，如繼發(fā)性腦積水、繼發(fā)性癲癇等。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2000:409-410.

[2]郭永川,索新,郭宏川,等.顱骨修復(fù)體數(shù)字化塑形在顱骨成形術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,21(4):252-253.

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10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.046

R651.1+5

B

1003—6350（2016）01—0128—02

2015-05-08)

湯忠華。E-mail：tangzhnj@163.com