·診治指南·

規(guī)范腫瘤生物標(biāo)志物應(yīng)用助推甲狀腺癌個(gè)體化診療

日前，在廈門召開的腫瘤個(gè)體化診治高峰論壇上，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院王卓穎教授、上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院陸漢魁教授等國(guó)內(nèi)腫瘤臨床和檢驗(yàn)領(lǐng)域?qū)＜?，通過(guò)指南解讀和實(shí)驗(yàn)室診斷案例分享，深入探討以甲狀腺球蛋白(Tg)和降鈣素為主的生物標(biāo)志物在甲狀腺癌診療中的醫(yī)學(xué)價(jià)值。

1 高靈敏度Tg檢測(cè)改善分化型甲狀腺癌(DTC)患者管理

DTC占所有甲狀腺癌90%以上。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的診療指南》提出處理DTC“三步曲”：外科手術(shù)+術(shù)后選擇性131I治療+促甲狀腺激素抑制治療，成為公認(rèn)的DTC治療方案。目前DTC患者治療效果好，平均存活期較長(zhǎng)，但未接受過(guò)規(guī)范手術(shù)的患者5～10年內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)概率很高，需密切隨訪。除影像學(xué)手段外，臨床需依靠腫瘤標(biāo)志物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療過(guò)程，實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)和治療。

王卓穎教授指出：“血清Tg檢測(cè)是DTC關(guān)鍵的血清學(xué)指標(biāo)。對(duì)接受過(guò)全甲狀腺切除及同位素治療的患者，這時(shí)正常甲狀腺組織已去除。患者血液中Tg的唯一來(lái)源是DTC癌細(xì)胞的增生釋放。這時(shí)血清Tg檢測(cè)是評(píng)價(jià)DTC復(fù)發(fā)和選擇后續(xù)治療的重要參考?！标P(guān)于DTC患者隨訪，若患者全甲狀腺切除加131I治療后，基礎(chǔ)Tg水平升高，還需進(jìn)行超聲和其他影像學(xué)等輔助檢查。

隨著早期發(fā)現(xiàn)患者越來(lái)越多，基于對(duì)整體效果和部分功能保留的考慮，保留部分甲狀腺，實(shí)施患側(cè)腺葉(加峽部)切除的患者可能會(huì)逐漸增多。2015年，ATA指南指出，對(duì)未進(jìn)行全甲狀腺切除和清甲治療的患者，也需通過(guò)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)Tg水平評(píng)估是否復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。陸漢魁教授指出：“需特別注意，10%～25%的人群血液內(nèi)存有不同程度的抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)，會(huì)對(duì)Tg檢測(cè)準(zhǔn)確性產(chǎn)生干擾，因此對(duì)患者檢查血清Tg時(shí)應(yīng)同時(shí)檢測(cè)TgAb。Tg檢測(cè)結(jié)果解讀必須結(jié)合臨床表現(xiàn)、動(dòng)態(tài)變化、TgAb變化等情況?！?/p>

為盡早發(fā)現(xiàn)DTC復(fù)發(fā)、精確判斷病情及療效，臨床研究長(zhǎng)期以來(lái)一直致力于提高Tg檢測(cè)靈敏度。羅氏診斷新一代Elecsys TgII其靈敏度較Elecsys Tg更進(jìn)一步，提高到 0.04 μg/L。TgII與Tg檢測(cè)結(jié)果一致性高，可有效保證監(jiān)測(cè)連續(xù)性，幫助改善DTC患者管理。

2 指南推薦Calcitonin檢測(cè)用于甲狀腺髓樣癌(MTC)診斷與隨訪

MTC發(fā)病及進(jìn)展與Rearranged during Transfection(RET)原癌基因突變密切相關(guān)。大部分MTC患者確診時(shí)已為Ⅲ期和Ⅳ期，國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未普遍開展MTC的calcitonin檢測(cè)，通過(guò)其他輔助檢查很難區(qū)分MTC和其他甲狀腺腫瘤，造成很多患者漏診、誤診。

Calcitonin現(xiàn)在主要用于MTC診斷與隨訪。2015年，ATA《修訂版甲狀腺髓樣癌處理指南》將MTC患者重新分級(jí)為中危組、高危組和極高危組，建議門診進(jìn)行RET基因檢測(cè)篩查甲狀腺結(jié)節(jié)，從而對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估和選擇治療方法，如確診為MTC則建議進(jìn)行全甲狀腺切除，監(jiān)測(cè)calcitonin以使其保持在較低水平。對(duì)極高危型的家族性MTC，除了RET基因檢測(cè)，calcitonin水平篩查尤為重要。歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)發(fā)布的《濾泡上皮細(xì)胞分化型甲狀腺癌患者管理歐洲共識(shí)》推薦使用 calcitonin 進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)患者篩查，但中國(guó)指南尚未將calcitonin作為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查指標(biāo)。

Calcitonin檢測(cè)值是決定術(shù)前臨床分期的關(guān)鍵性因素，也是選擇甲狀腺手術(shù)方法的重要參考因素，術(shù)前calcitonin評(píng)價(jià)可體現(xiàn)患者腫瘤負(fù)荷。臨床上，對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查無(wú)法明確診斷的患者，用淋巴結(jié)穿刺洗脫液進(jìn)行calcitonin檢測(cè)。2015年ATA修訂指南建議MTC患者同時(shí)檢測(cè)血清calcitonin及癌胚抗原。對(duì)術(shù)后MTC患者，推薦calcitonin檢測(cè)周期為6個(gè)月1次，如6個(gè)月檢測(cè)發(fā)現(xiàn)calcitonin水平倍增，患者5年生存率可能從92%降至25%，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素非常高。

與會(huì)專家特別指出，calcitonin檢測(cè)時(shí)要注意從抽血到檢測(cè)的間隔不能太長(zhǎng)，對(duì)calcitonin升高患者需加強(qiáng)相關(guān)檢查，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)和長(zhǎng)期性監(jiān)測(cè)。羅氏診斷Elecsys?calcitonin檢測(cè)已于2014年在中國(guó)上市，具有良好的靈敏性，可在體內(nèi)低濃度calcitonin時(shí)仍能提供檢測(cè)結(jié)果，使患者檢測(cè)和隨訪更加可靠，且檢測(cè)試劑通用于所有cobas平臺(tái)，具有優(yōu)秀的批間穩(wěn)定性，更有利于MTC患者長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。

(高瑩瑩供稿)