張慧儒　呂會(huì)新

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·綜述與講座·

利妥昔單抗與自身免疫性疾病

張慧儒呂會(huì)新

利妥昔單抗( rituximab，RTX)，又名美羅華，它是一種人鼠嵌合型單克隆抗體，它通過阻斷CD20單克隆抗體而起作用，最早被用于淋巴瘤的治療。隨著其作用機(jī)制進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，逐漸被用于一些自身免疫性疾病以及一些難治、復(fù)發(fā)的腎病綜合癥的治療。為了加深對(duì)利妥昔單抗的認(rèn)識(shí)，本文就其在自身免疫性疾病方面的應(yīng)用做一綜述。

利妥昔單抗;腎病;狼瘡性腎炎;免疫性血小板減少性紫癜

利妥昔單抗(rituximab，RTX)，又名美羅華，是一種人鼠嵌合型單克隆抗體，通過基因重組技術(shù)研究成功，是最先被用于治療腫瘤的單抗。它由人IgG1抗體Fc段和鼠CD20單克隆抗體Fab段構(gòu)成。其宿主效應(yīng)機(jī)能由人源性區(qū)域介導(dǎo)產(chǎn)生。它由氨基酸1 328個(gè)組成，144 000的相對(duì)分子量，由可變區(qū)Fab即抗鼠CD20單克隆抗體和恒定區(qū)Fc片段即人IgG1抗體組成。美羅華可以和成熟B淋巴細(xì)胞和前B細(xì)胞膜表面的CD20抗原特異性結(jié)合，引起免疫反應(yīng)，而該反應(yīng)在成熟后B淋巴細(xì)胞、造血干細(xì)胞等其他正常組織中不存在。自1997年美羅華獲FDA批準(zhǔn)上市后，已在臨床及科研中顯示了很好療效，大大提高了淋巴瘤的緩解率和生存時(shí)間。利妥昔單抗是最早成功應(yīng)用于治療惡性腫瘤的單克隆抗體之一。近年來(lái)，它的應(yīng)用范圍被進(jìn)一步推廣，包括難治性和復(fù)發(fā)性腎病綜合征等。由于免疫性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,ITP)常伴有功能異常的B細(xì)胞，產(chǎn)生異常的血小板抗體，出現(xiàn)了ITP。此異常的B淋巴細(xì)胞可以被利妥昔單抗清除，所以利妥昔單抗可用于治療難治、復(fù)發(fā)的ITP的治療。在狼瘡性腎炎(lupus nephritis,LN)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)等疾病中應(yīng)用也很廣泛。淋巴瘤(Lymphoma)是臨床上一種常見的惡性腫瘤，其中不到10%是非霍奇金淋巴瘤(Non—Hodgkin lymphoma，NHL)，但該病的預(yù)后極差，病死率很高?，F(xiàn)就美羅華在自身免疫性疾病等方面的應(yīng)用做一綜述，使大家對(duì)其有更深刻的認(rèn)識(shí)。

1　利妥昔單抗作用的機(jī)制

前已述及，利妥昔單抗是一種人鼠嵌合型的單克隆抗體，它主要表達(dá)于成熟的B淋巴細(xì)胞和前B淋巴細(xì)胞表面，它可以識(shí)別B細(xì)胞表面CD20的特有抗原。美羅華由人IgG1抗體Fc片段和鼠可變區(qū)Fab段構(gòu)成，可以參與人體B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的多種免疫反應(yīng)?，F(xiàn)認(rèn)為，利妥昔單抗對(duì)B淋巴細(xì)胞的作用主要通過以下機(jī)制：(1)補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用(CDC)：通過C1q激活補(bǔ)體，導(dǎo)致級(jí)聯(lián)反應(yīng)，形成膜攻擊復(fù)合物，導(dǎo)致表面帶有CD20的B淋巴細(xì)胞溶解；(2)抑制細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞凋亡：可以啟動(dòng)caspase-3信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路從而誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生凋亡；(3)ADCC(抗體依賴的細(xì)胞毒作用)：可以誘導(dǎo)單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞通過Fc受體與利妥昔單抗的Fc段結(jié)合而聚集，導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞溶解。另外，已有其他實(shí)驗(yàn)證實(shí)利妥昔單抗可以激活特異性細(xì)胞T細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)白血病細(xì)胞發(fā)生凋亡[1-3]。

2　利妥昔單抗與腎臟病等自身免疫性疾病

人們普遍認(rèn)為，腎病的發(fā)生與T細(xì)胞免疫異常相關(guān)。大量的實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了腎病患者與機(jī)體內(nèi)外存在T細(xì)胞異常激活、功能失調(diào)及細(xì)胞因子分泌異常密切相關(guān)。迄今為止，已有充足證據(jù)表明，腎病綜合征(nephrtic syndrome，NS)的發(fā)生與B細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)也有重要關(guān)系。認(rèn)為可能是通過B細(xì)胞與T細(xì)胞相互作用產(chǎn)生或B細(xì)胞直接分泌的細(xì)胞因子，使腎小球通透性增加，導(dǎo)致蛋白尿產(chǎn)生增加。還發(fā)現(xiàn)，在NS緩解時(shí)，B細(xì)胞總數(shù)減少；B細(xì)胞減少時(shí)，腎病綜合征緩解，因而B細(xì)胞成為了腎病綜合征的治療的焦點(diǎn)之一。目前，隨著對(duì)B細(xì)胞及其作用機(jī)制的深入，利妥昔單抗的研究和應(yīng)用領(lǐng)域已從既往的腫瘤向現(xiàn)在的腎病綜合征、免疫性血小板減少性紫癜[4]、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[5]、狼瘡性腎炎[6]等。

3　利妥昔單抗在腎臟病中的應(yīng)用

3.1微小病變性腎小球腎炎(McGN)2007年Smith[7]曾成功的應(yīng)用于臨床并報(bào)道了McGN患者。該患者3歲時(shí)發(fā)病，屬激素敏感型，由于腎病頻繁復(fù)發(fā)，腎穿提示腎小球微小病變，應(yīng)用多種免疫抑制劑仍無(wú)好轉(zhuǎn)，給予利妥昔單抗RTX 375 mg/m2靜脈注射1次，2weeks癥狀明顯減輕：蛋白尿消失，水腫明顯減輕。Guigonis等[8]應(yīng)用利妥昔單抗治療了20余例腎病的患者，其中16例為McGN，3例為FSGS。均給予利妥昔單抗用量為375 mg/m2靜脈注射，連用了2～4次。應(yīng)用后其中19例有效，也說明了利妥昔單抗治療腎病的有效作用。另有人報(bào)道應(yīng)用RTX治療McGN緩解的病例[9,10]，均收到了很好的療效。

3.2IgA腎病馬鳳申等[11]報(bào)道應(yīng)用利妥昔單抗治療IgA腎病。患者為21歲女性，IgA腎病病理分類采用Hass分級(jí)，病理診斷為IgA腎?、蚱?，應(yīng)用激素及環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺等免疫制劑治療無(wú)效，給予美羅華375 mg/m2靜脈注射，連用了4次，1個(gè)月后復(fù)查尿蛋白由應(yīng)用前的2.89 g/d降至0.97 g/d，血清白蛋白由治療應(yīng)用美羅華前的28.7 g/L升至38.7 g/L，血肌酐由210 μmol/L降至156 μmol/L；治療半年后隨診，尿蛋白0.22 g/d，血清白蛋白41.4 g/L，血肌酐146 μmol/L。明顯好轉(zhuǎn)。近年研究表明，IgA腎病的發(fā)病是由于存在大量的鉸鏈區(qū)缺陷的IgA1分子，這種分子是由B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，所以美羅華對(duì)IgA腎病治療是有效的[11]。

3.3特發(fā)性膜性腎病據(jù)朱碧溱等[12]報(bào)道1例10歲膜性腎病患者，經(jīng)潑尼松正規(guī)治療半年無(wú)好轉(zhuǎn)，給予腎穿證實(shí)為特發(fā)性膜性腎病，給予正規(guī)劑量潑尼松聯(lián)合美羅華375 mg/m2靜脈注射，連用了4次。用后1周尿蛋白即明顯下降，4周后尿蛋白由用美羅華前的2.15 g/d降至1.23 g/d，8周后尿蛋白降至0.27 g/d，B淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量由用美羅華前的13%降為第一次0。隨診半年，尿蛋白持續(xù)陰性，隨診半年后降至8%，已停用激素。分析其原因考慮與B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)免疫復(fù)合物在腎小球上皮側(cè)沉積導(dǎo)致濾過屏障受損，發(fā)生蛋白尿有關(guān) 。另外，國(guó)外學(xué)者也有應(yīng)用美羅華治愈特發(fā)性膜性腎病的報(bào)道[13,14]。

3.4狼瘡性腎炎周志軒等[15]報(bào)道了12例狼瘡性腎炎(LN)患者，所有患者均給予激素+免疫抑制劑治療無(wú)好轉(zhuǎn)，SLE活動(dòng)指數(shù)評(píng)分[16](systemic lupus erythematosis disease activity index，SLEDAI)>9分，提示臨床活動(dòng)，給予美羅華治療1個(gè)療程，4周后10例患者外周血B淋巴細(xì)胞顯示為0。用藥12個(gè)月后隨訪，ANA、ds-DNA陰性和C3、C4轉(zhuǎn)為正常；1例LN Ⅴ型的患者尿蛋白定量由以前的5 g/d降至1.5 g/d。分析其原因考慮LN與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一樣同屬于自身免疫性疾病，該病中B淋巴細(xì)胞作為自身抗原不斷的活躍增殖，產(chǎn)生大量的IL-10、IL-6、TNF和自身抗體如ANA、ds-DNA等，美羅華通過殺死B淋巴細(xì)胞從而控制LN的病情進(jìn)展的[17,18]。

3.5免疫性血小板減少性紫癜朱愿超等[19]觀察了31例免疫性血小板減少性紫癜(ITP)患者，患者中位數(shù)年齡在36(16～56)歲；男11例，女20例，所有患者均經(jīng)激素治療無(wú)效，均給予切除脾臟、應(yīng)用丙種球蛋白、免疫制劑等治療無(wú)效，給予美羅華375 mg/m2靜脈注射，每周1次，連用4周后評(píng)價(jià)療效，療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考ITP國(guó)際工作組專家共識(shí)[20]。其中完全有效、血小板上升達(dá)100×109/L 12例，有效、血小板在(50～100)×109/L 7例，應(yīng)用前CD19/CD20細(xì)胞數(shù)為(220～450)×106/L,4周后CD19/CD20細(xì)胞數(shù)降為(0～8)×106/L，總有效率達(dá)到了61.29%。表明美羅華對(duì)ITP患者有效，分析與ITP時(shí)B淋巴細(xì)胞活性異常增高[21]以及美羅華可以清除ITP患者體內(nèi)的血小板特異性抗體有關(guān)[22]。

3.6類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎美羅華很早就用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療。卞正巧[23]觀察了64例患者，將患者隨即分為A組美羅華組和B組甲氨蝶呤組，2組均停用抗風(fēng)濕藥物1周后，A組分別給予美羅華300 mg、800 mg、800 mg、800 mg，分別于間隔7 d靜脈滴注；甲氨蝶呤組第1次給予10 mg口服，1周后給予第2次15 mg，第3周、第4周分別給予15 mg，治療16周后觀察療效。美羅華組無(wú)論從疼痛指數(shù)、腫脹時(shí)間、晨僵持續(xù)時(shí)間、血沉速率、C-反應(yīng)蛋白等方面均有明顯好轉(zhuǎn)，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且，活動(dòng)指數(shù)(DAS28)顯示，0周美羅華和甲氨蝶呤組分別為5.7±2.6和5.9±2.3，8周后分別2.2±1.4和4.8±1.6，16周后分別為1.4±1.3和4.2±1.5。表明美羅華治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎較傳統(tǒng)方法有效。有學(xué)者研究報(bào)道B細(xì)胞在RA疾病的發(fā)病過程中起著非常重要的作用，B細(xì)胞可以產(chǎn)生多種自身抗體，受刺激后分泌TNF-α[24,25]。美羅華正是基于此種機(jī)制清除B細(xì)胞進(jìn)而發(fā)揮抗炎作用的。

3.7淋巴瘤淋巴瘤(lymphoma)是臨床常見疾病，它主要起源于淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)，并以淋巴結(jié)或結(jié)外部位淋巴組織為多發(fā)部位?？梢苑譃榉腔羝娼鹆馨土?non Hodgkin’s lymphoma,NHL)和霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma,HL)兩大類，其中NHL主要來(lái)源于B細(xì)胞淋巴瘤。隨著大樣本病例研究，R-CHOP和CHOP方案被看作治療淋巴瘤的根治性方案。路曉輝[26]觀察了102彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma,DLBCL)患者，其中51例給予R-CHOP聯(lián)合方案，Ann Arbor分期分別為:17例Ⅱ期，15例Ⅲ期，19例Ⅳ期；常規(guī)組給予CHOP方案，Ann Arbor 分期：Ⅱ期19 例,Ⅲ期18 例,Ⅳ期14 例?；?個(gè)療程后聯(lián)合組32例達(dá)到完全緩解，13例達(dá)到部分緩解，4例達(dá)到病情穩(wěn)定，2例病情惡化，總有效率為88.24%；常規(guī)組，21例達(dá)到完全緩解，13例達(dá)到部分緩解，11例病情穩(wěn)定，6例病情惡化，總有效率為66.67%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組均有不同程度的副作用，如：骨髓抑制、惡心嘔吐、肺部感染、脫發(fā)等，2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(21.57%對(duì)25.49%，P>0.05)?？梢姡馨土龅闹委熑找姹淮蠹宜邮?。另外，還有許多報(bào)道均提示R-CHOP方案聯(lián)合化療可以提高彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的緩解率和治愈率[27,28]。目前美羅華成為了治療DLBCL患者的標(biāo)準(zhǔn)方案。

4　不良反應(yīng)

多數(shù)患者對(duì)美羅華都能夠耐受，未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。據(jù)杜中艷[29]觀察了50例淋巴瘤患者，所有患者均符合淋巴瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),均給予美羅華化療。入組患者中包括15例套細(xì)胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma,MCL)，25例濾泡性淋巴瘤(follicular lymphoma,FL)，10例Burkitt淋巴瘤。經(jīng)給予美羅華規(guī)律應(yīng)用后，其中患者達(dá)到有效緩解25例，病情得到部分緩解10例，6例患者病情比較穩(wěn)定，另有3例患者病情有所加重。2例患者在用美羅華后出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，但溫度不超過39℃，4例患者有不同程度的皮疹，經(jīng)對(duì)癥治療后均達(dá)到了緩解。李娜[30]觀察美羅華聯(lián)合CHOP方案治療彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者15例，根據(jù)血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解的8例，部分緩解的5例，病情穩(wěn)定但未緩解2例。應(yīng)用美羅華后2例出現(xiàn)高熱，11例惡心、嘔吐，1例喉頭發(fā)癢，9例出現(xiàn)骨髓抑制。除骨髓抑制比較重外，均給予減慢輸液速度、抗過敏等對(duì)癥治療后明顯好轉(zhuǎn)，但感染的發(fā)生率不高。預(yù)后均比較好?？傊?，該藥比較貴重，自費(fèi)藥物，應(yīng)用之前需要向患者做好解釋工作，打消其焦慮和期望值過高的心態(tài)；若遇發(fā)熱患者給予多喝熱水，退熱鎮(zhèn)靜治療是必須的；若有惡性嘔吐的，及時(shí)給予止吐對(duì)癥等治療；發(fā)作時(shí)降低輸液速度等措施，多數(shù)不良反應(yīng)都是可以避免的。

通過上述成功病歷，進(jìn)一步證明了利妥昔單抗治療可以用于自身免疫性疾病的治療，并且是安全有效的，這為應(yīng)用免疫抑制劑或激素治療無(wú)效或復(fù)發(fā)的自身免疫性疾病提供了一個(gè)很好的思路。但美羅華在治療自身免疫性疾病時(shí)一般很少單獨(dú)用藥，它多數(shù)是和激素或免疫抑制劑聯(lián)合用藥，這就涉及到了一個(gè)聯(lián)合用藥的時(shí)機(jī)問題，聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥和禁忌癥，避免造成不必要的浪費(fèi)，如何聯(lián)合用藥，聯(lián)合哪一類免疫抑制劑，聯(lián)合用藥的劑量，以及聯(lián)合用藥的方式等問題，仍有待于進(jìn)一步研究，提出更合理的方案，達(dá)到最佳療效。

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050011河北省石家莊市第一醫(yī)院血液內(nèi)科(張慧儒),營(yíng)養(yǎng)科(呂會(huì)新)

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1002-7386(2016)16-2522-04

2016-04-12)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.038