孔凡立 程曉明 曾峰 胡康 趙洪遠(yuǎn) 馮國麗 方小玉 羅迤

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，貴州 遵義 563003)

年輕甲狀腺癌 86例臨床分析

孔凡立 程曉明 曾峰 胡康 趙洪遠(yuǎn) 馮國麗 方小玉 羅迤

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，貴州 遵義 563003)

年輕人甲狀腺癌； 確診； 細(xì)針或空芯針穿刺活檢； 甲狀腺癌根治術(shù)； 功能性頸淋巴結(jié)清掃

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，也是頭頸部最常見惡性腫瘤之一，近年來臨床資料顯示甲狀腺癌的發(fā)病率有所增高，尤其是青年人和青少年的甲狀腺癌也較前常見[1]，現(xiàn)將我院2008年1月至2014年6月收治的年輕甲狀腺癌患者的診治情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組86例，年齡13～35歲，平均年齡25.8歲。其中13～20歲20例，21～30歲45例，31～35歲21例，男22例(25.6%)，女64例 (74.4%)，男女比1∶2.9。單側(cè)甲狀腺癌50例，雙側(cè)甲狀腺癌28例，單純峽部甲狀腺癌8例。 86例患者中大多數(shù)以頸前區(qū)甲狀腺部位腫塊或頸側(cè)區(qū)腫塊就診而無其它自覺癥狀。術(shù)后病理證實(shí)乳頭狀癌 58例，濾泡癌23例，髓樣癌5例：伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移48例，其中單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30例，雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移38例。

1.2 主要輔助檢查和診斷 所有患者均做入院常規(guī)檢查。甲狀腺球蛋白明顯增高52例。行彩超示甲狀腺實(shí)性腫塊和結(jié)節(jié)影及其周圍豐富的血流征象，肯定或可疑癌變64例；其中除實(shí)性腫塊和結(jié)節(jié)影外，還伴有囊實(shí)性改變或鈣化灶30例。另外22例患者探查出實(shí)性腫塊或囊實(shí)性改變或伴有鈣化灶，考慮為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或纖維腺瘤等良性病變。68例患者彩超探查到單側(cè)或雙側(cè)頸部有腫大淋巴結(jié)。本組有55例患者做甲狀腺CT或胸頸部CT相關(guān)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊影或占位病變，同時(shí)38例探查到單側(cè)或雙側(cè)頸部有腫大淋巴結(jié)，其中有35例行甲狀腺周圍頸部腫塊空芯針穿刺活檢提示為轉(zhuǎn)移癌，高度考慮來源于甲狀腺。本組有65例患者同時(shí)行甲狀腺核素顯像掃描檢查(ECT)發(fā)現(xiàn)冷結(jié)節(jié)，均提示可能為甲狀腺惡性腫瘤。

1.3 方法 本組86例患者均采用甲狀腺癌根治性手術(shù)治療，其中45例做功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；單側(cè)頸淋巴結(jié)清掃30例，雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃 15例。術(shù)后有55例患者又行放射性131I治療。所有患者術(shù)后或行放射性131I治療結(jié)束后均持續(xù)予左甲狀腺素鈉片(加衡)50～150 μg/d或甲狀腺素片 40～80 μg/d口服治療。

2 結(jié) 果

86例經(jīng)手術(shù)治療的患者均順利康復(fù)。隨訪觀察3個(gè)月至5年，有18例(20.9%)患者復(fù)發(fā)，其中10例再發(fā)甲狀腺腫塊而再次行根治性切除，另8例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而行功能性頸淋巴結(jié)清掃。目前所有患者均健在。

3 討 論

年輕人甲狀腺癌發(fā)病原因至今仍不完全清楚。近年來許多臨床資料顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率增高，使得癌變的發(fā)生也相應(yīng)增加，尤其見于甲狀腺單發(fā)的實(shí)性結(jié)節(jié)，至今大多數(shù)學(xué)者[2-3]認(rèn)為甲狀腺癌發(fā)生與碘攝取有關(guān)，尤其是碘缺乏地區(qū)食鹽加碘后。另外長期暴露于外部射線、環(huán)境污染、遺傳基因異常等也是易發(fā)因素。

青年人和青少年甲狀腺癌多見于女性(本組64例，占74.4%)，臨床上以甲狀腺單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)和頸部區(qū)域淋巴結(jié)腫大多見，短期內(nèi)可迅速增長且易發(fā)生頸部淋巴結(jié)的早期轉(zhuǎn)移，這點(diǎn)有別于中老年人甲狀腺癌[4-5]。由于其早期臨床表現(xiàn)不明顯，術(shù)前確診困難，誤診率高，易與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本氏病、腺瘤等相混淆[6]。甲狀腺球蛋白不能為惡性腫瘤提供可靠依據(jù)，因?yàn)樵谝恍┝夹阅[瘤患者中也同樣檢測出較高水平的甲狀腺球蛋白。術(shù)前對(duì)于甲狀腺區(qū)和頸部的占位性病變，常規(guī)彩超和CT檢查，幾乎都能判斷腫塊的具體位置和大小。我們對(duì)本組86例患者術(shù)前均行彩超檢查，發(fā)現(xiàn)甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)、鈣化灶有些伴有周圍豐富的血流征象，無論是單個(gè)或多個(gè)的實(shí)性結(jié)節(jié)、腫塊，甚至能明顯觸及腫塊質(zhì)地偏硬，結(jié)合ECT掃描發(fā)現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，就已高度懷疑為甲狀腺惡性腫瘤。

結(jié)合文獻(xiàn)[7]我們認(rèn)為以下情況需警惕年輕人和青少年甲狀腺癌變的可能：(1)以往曾有頭頸部放射線接觸史或治療史；(2)年齡<30歲，尤其男性患者；(3)有甲狀腺癌和多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤家族史；(4)甲狀腺結(jié)節(jié)生長迅速，質(zhì)地硬，形狀不規(guī)則，固定，邊界不清；(5)伴有持續(xù)性聲嘶和頸前梗塞感，甚至出現(xiàn)吞咽困難和呼吸困難等臨床癥狀；(6)早期出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大；(7)超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺實(shí)性、單發(fā)的微小結(jié)節(jié)和細(xì)小鈣化灶，尤其為砂礫樣鈣化和周圍有異常豐富的血流信號(hào)。加之術(shù)前腫塊空芯針或細(xì)針穿刺活檢和術(shù)中冰凍病理活檢幾乎可確診，尤其是針對(duì)數(shù)毫米的小結(jié)節(jié)，細(xì)針穿刺活檢就能明確是否良性或惡性病變，可以指導(dǎo)我們是否采取手術(shù)治療還是隨診觀察。Vasudev等[8]報(bào)道，這類年輕患者的甲狀腺結(jié)節(jié)大多為良性病變，細(xì)針穿刺活檢能明確診斷從而避免不必要的外科手術(shù)干預(yù)。本組共有81例甲狀腺癌術(shù)前或術(shù)中證實(shí)。我們術(shù)前空芯針穿刺活檢主要是針對(duì)甲狀腺組織以外的頸部實(shí)質(zhì)性腫塊(多為腫大的淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移瘤)，在B超引導(dǎo)下進(jìn)行而很少做甲狀腺組織內(nèi)的空芯針穿刺(除非病灶較大或表淺)，防止并發(fā)甲狀腺組織出血不止；而針對(duì)甲狀腺組織內(nèi)的較小實(shí)性結(jié)節(jié)、腫塊、鈣化灶，我們做細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，由于其假陽性率和假陰性率都較高，故而主要重視術(shù)中常規(guī)做冰凍病理活檢。

年輕人甲狀腺癌惡性程度低，治愈率高。病理類型以乳頭狀癌多見(本組58例)，與成人病理類型相同，一旦確診或可疑癌變，均應(yīng)積極手術(shù)治療。對(duì)于頸部有腫大的淋巴結(jié)，甚于已有轉(zhuǎn)移者，我們?cè)谛屑谞钕侔└涡郧谐耐瑫r(shí)，現(xiàn)都采用功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，最主要是中央?yún)^(qū)(Ⅵ組)的淋巴結(jié)清掃。這樣既可保留局部重要組織、器官的形態(tài)和功能，也利于減少手術(shù)并發(fā)癥、增加手術(shù)安全性，更有利于提高患者生存質(zhì)量，這對(duì)于年輕人尤其青少年、兒童更為重要。文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道，傳統(tǒng)的擴(kuò)大根治術(shù)與現(xiàn)行的改良根治術(shù)和功能性頸淋巴結(jié)清掃(或預(yù)防性頸清掃)相比較，其治療效果如生存率和復(fù)發(fā)率均無明顯差異。本組患者隨訪結(jié)果：3例6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，5例1年復(fù)發(fā)，10例2年后復(fù)發(fā)而再次手術(shù)。所有患者均健在，且終身服用甲狀腺素治療，術(shù)后甲狀腺激素替代治療可延長患者的生存，可有效抑制TSH分泌，降低殘存甲狀腺組織的增生，減少復(fù)發(fā)[11]。年輕人甲狀腺癌術(shù)前、術(shù)中的確診不能依賴單一的檢查方法，而應(yīng)采取多種形式的檢查手段以提高其確診率。手術(shù)是主要治療方法，采取合適的手術(shù)方式是影響預(yù)后的最重要因素，可最大限度地降低腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，而放射性碘治療、促甲狀腺素抑制及外照射只是輔助性治療。

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