賈翔，吳氫凱

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盆底磁共振成像在女性盆腔器官脫垂中應(yīng)用的研究進(jìn)展

賈翔，吳氫凱△

【摘要】盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）是一類由盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷及功能障礙引起的疾病。盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是PFD的重要組成部分，以盆腔器官位置下降并引發(fā)臟器功能異常為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響成年女性的身心健康。明確女性盆底解剖結(jié)構(gòu)是研究POP發(fā)病機(jī)制的必經(jīng)之路，女性盆底的解剖結(jié)構(gòu)是一個(gè)以骨盆為依托，由神經(jīng)、肌肉、結(jié)締組織和盆底器官共同構(gòu)建的復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)。學(xué)者們利用各種體格檢查及輔助檢查探索復(fù)雜的盆底解剖結(jié)構(gòu)及功能，如：POP-Q評(píng)分、超聲檢查、排糞造影、磁共振成像等。近年來(lái)，動(dòng)、靜態(tài)磁共振成像因?qū)浗M織分辨率較高、無(wú)輻射、多平面成像、無(wú)骨偽影干擾等多種優(yōu)勢(shì)在盆底三維重建方面具有廣泛的應(yīng)用前景。比較磁共振成像在女性盆底影像學(xué)中與其他檢查方法的優(yōu)劣，綜述磁共振成像探索盆底疾病的檢查方法、應(yīng)用現(xiàn)狀及展望。

【關(guān)鍵詞】骨盆底；磁共振成像；脫垂；尿失禁，壓力性

作者單位：215000蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部（賈翔）；上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（吳氫凱）

△審校者

（J Int Obstet Gynecol，2016，43：199-202）

盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是由于各種病因?qū)е碌呐璧字С直∪酰M(jìn)而盆腔臟器移位，連鎖引發(fā)的其他盆腔器官的位置和功能異常，主要包括盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapsed，POP）、壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、糞失禁（fecal incontinence，F(xiàn)I）及產(chǎn)后性功能障礙等。我國(guó)的流行病學(xué)研究顯示：大約18.9%的成年女性存在不同程度的SUI［1］。Macarthur等［2］對(duì)1993—1994年于英國(guó)Aberdeen醫(yī)院和Birmingham醫(yī)院以及新西蘭的Dunedin醫(yī)院分娩的7 879例產(chǎn)后婦女隨訪12年發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)I的發(fā)病率為6.0%。PFD的發(fā)病與盆底結(jié)構(gòu)損傷密切相關(guān)，但復(fù)雜的盆底解剖使盆底異常的診斷受到了很大的限制，術(shù)前能夠確定盆底結(jié)構(gòu)缺失的部位，明確疾病的病因?qū)ΠY采用相應(yīng)的手術(shù)方法對(duì)于避免手術(shù)失敗和復(fù)發(fā)、降低醫(yī)療成本具有重要的臨床意義。Petros的“整體理論”和Delancey提出的“陰道三水平支持理論”以及“吊床假說(shuō)”詮釋了PFD的解剖缺陷，為盆底影像學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。隨著現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展，臨床上常用于評(píng)估盆底疾病的影像學(xué)檢查有二維、三維超聲，排糞造影，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等技術(shù)。由于MRI對(duì)軟組織分辨率較高、無(wú)輻射、可多平面成像、多個(gè)成像參數(shù)、無(wú)骨偽影干擾、可對(duì)精細(xì)結(jié)構(gòu)和解剖細(xì)節(jié)進(jìn)行顯示成像、可重復(fù)使用等優(yōu)點(diǎn)逐漸應(yīng)用于女性盆底疾病的診斷。

1　MRI的檢查方法

MRI又可分為靜態(tài)MRI和動(dòng)態(tài)MRI（dynamic MRI），靜態(tài)MRI下可以對(duì)肌肉及盆底結(jié)構(gòu)形態(tài)進(jìn)行評(píng)估。動(dòng)態(tài)MRI又稱磁共振實(shí)時(shí)成像（real time MRI），是指在患者連續(xù)做Valsalva動(dòng)作（深吸氣后緊閉聲門再做用力呼氣動(dòng)作，使胸膜腔、腹腔內(nèi)壓升高）或Kegel動(dòng)作（縮緊肛門的動(dòng)作）對(duì)盆底進(jìn)行掃描，直觀顯示盆底各臟器、肌肉位移情況。有研究顯示，在檢查前患者需使膀胱適度充盈［3］，也有研究者在檢查前于陰道或直腸內(nèi)注入耦合劑，可更清晰地觀察陰道壁和直腸壁的形態(tài)［4］。

1.1盆底靜態(tài)MRI在磁共振掃描序列中采用短重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）和短回波時(shí)間（echo time，TE）就可得到所謂的T1加權(quán)像（T1 weighted image，T1WI）；長(zhǎng)TR和長(zhǎng)TE的掃描序列得到T2WI；長(zhǎng)TR和短TE可獲得質(zhì)子密度加權(quán)像（proton density weighted image，PdWI）。高分辨快速自旋回波T2加權(quán)序列（FSE-T2WI），可以非常滿意地顯示組織中的水分布。在盆底MRI中常使用FSE-T2WI序列采集盆底橫斷面、冠狀面以及矢狀面圖像，可清晰獲得盆底各組織器官、肌肉、筋膜、韌帶等解剖結(jié)構(gòu)方面的信息。此外，質(zhì)子密度加權(quán)自旋回波脈沖序列可清楚顯示盆底器官與子宮骶韌帶及主韌帶的解剖位置及與周圍器官關(guān)系［5］。MRI增強(qiáng)一般用于良惡性腫物、大面積血管成像、脊柱頭顱病變等，盆底MRI解剖成像一般不需要使用造影劑增強(qiáng)。

1.2盆底動(dòng)態(tài)MRI動(dòng)態(tài)MRI能夠在正中矢狀面上進(jìn)一步觀察盆底器官在不同腹壓下的運(yùn)動(dòng)并評(píng)價(jià)其功能狀態(tài)，準(zhǔn)確顯示盆腔前、中、后3個(gè)部位的器官。這些動(dòng)態(tài)掃描序列可以在不同狀態(tài)進(jìn)行多層或單層采集，常用序列為梯度回波序列及快速自旋回波序列，如真實(shí)穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像序列（true fast imaging with steady state procession，true FISP）、半傅里葉采集單激發(fā)快速自旋回波序列（half -Fourier aquisition single -short turbo spin -echo，HASTE）、Balance序列、單激發(fā)快速自旋回波序列（SSH-TSE）等。檢查前需訓(xùn)練患者學(xué)會(huì)Valsalva動(dòng)作及Kegel動(dòng)作，檢查時(shí)患者取仰臥位分別掃描2種動(dòng)作的動(dòng)態(tài)圖像。動(dòng)態(tài)MRI對(duì)于臨床上易漏診的子宮直腸陷凹疝有較高的診斷價(jià)值［6］，結(jié)合尿動(dòng)力檢查可應(yīng)用于記錄膀胱尿道的形態(tài)及功能性改變［7］。

1.3盆底磁共振三維成像在MRI圖像中常使用橫斷面圖像分析盆底組織結(jié)構(gòu)缺陷，矢狀面觀察動(dòng)態(tài)變化，但復(fù)雜的盆底結(jié)構(gòu)在空間上的相互支持仍不能完全被理解。因此，近年來(lái)有學(xué)者利用Mimics、3D Slicer等軟件對(duì)MRI圖像中二維的盆底組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維重建，以進(jìn)一步了解盆底組織結(jié)構(gòu)。Berger等［8］利用Image J軟件（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院，Bethesda，MD，USA）對(duì)婦女的骨盆結(jié)構(gòu)形態(tài)重建發(fā)現(xiàn)：產(chǎn)后婦女組有SUI癥狀的患者其骨盆結(jié)構(gòu)形態(tài)（坐骨結(jié)節(jié)間徑、恥骨下角、骶尾部至恥骨下點(diǎn)的距離等）與無(wú)癥狀組有差異，而在中年組［SUI組年齡（47.7±9.3）歲，無(wú)癥狀組年齡（47.7±11.4）歲］則未見(jiàn)明顯差異。有研究利用3D Slicer將MRI圖像中的會(huì)陰體組織重建，描繪會(huì)陰體的淺層、中間層以及深層的結(jié)構(gòu)［9］。另有學(xué)者在女性做不同動(dòng)作時(shí)測(cè)量主韌帶或骶韌帶的長(zhǎng)度［10］。三維重建成像不僅可以準(zhǔn)確還原活體女性的盆底組織結(jié)構(gòu)形態(tài)，還可以對(duì)組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行面積、體積的測(cè)量，甚至結(jié)合力學(xué)分析軟件對(duì)其進(jìn)行力學(xué)分析。對(duì)于PFD患者，三維可視化后的盆底組織結(jié)構(gòu)為個(gè)體化分析提供了更多的信息，幫助探索不同種類的PFD的病因機(jī)制。

2　盆底MRI與其他盆底評(píng)估方法的比較

2.1盆底MRI與盆底POP-Q評(píng)分比較目前，臨床上評(píng)估盆底疾病的方法絕大多數(shù)是基于婦科檢查，盆腔支持結(jié)構(gòu)不能被全面、準(zhǔn)確的評(píng)估，從而增加治療失敗、復(fù)發(fā)、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。POP-Q定量評(píng)分（pelvic organ prolapse quantitive examination）是1995年由美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（American College of Obstetrics and Gynecology，ACOG）制定的POP評(píng)價(jià)系統(tǒng)，至今已成為全世界最為公認(rèn)的POP評(píng)價(jià)體系。該評(píng)分系統(tǒng)是以處女膜為參照（0點(diǎn)），以陰道前、后、頂部的6個(gè)點(diǎn)（前壁兩點(diǎn)Aa、Ba，后壁兩點(diǎn)Ap、Bp，頂部?jī)牲c(diǎn)C、D）和陰道全長(zhǎng)（tvl）為尺度，對(duì)POP做出量化。同時(shí)記錄生殖道裂孔（gh）、會(huì)陰體（pb）的情況。雖然該評(píng)價(jià)系統(tǒng)較為客觀、細(xì)致，但檢查時(shí)的體位、檢查時(shí)膀胱是否充盈、是否使用窺器、Valsalva動(dòng)作是否充分等很多因素均可能影響到POP-Q評(píng)分的結(jié)果。另外，POP-Q評(píng)分系統(tǒng)不能評(píng)估所有的盆腔缺陷，如陰道旁缺陷、陰道穹窿缺陷、會(huì)陰體脫垂常被忽略，而且該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)尿道活動(dòng)度的評(píng)價(jià)常有局限性。這些缺點(diǎn)在盆底MRI檢查中得以彌補(bǔ)。2000年P(guān)annu等［11］提出了女性盆底MRI的HMO分度系統(tǒng)，統(tǒng)一客觀量化了診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在正中矢狀面圖像上以恥骨聯(lián)合下緣和骶尾骨間關(guān)節(jié)之間的連線作為基本的參考線，即恥尾線（pubococcygeal line，PCL），以恥骨聯(lián)合下緣到直腸后壁恥骨直腸肌附著點(diǎn)的連線為H線，直腸后壁恥骨直腸肌附著點(diǎn)到PCL線的垂線為M線?！癘”點(diǎn)指的是在患者最大Valsalva動(dòng)作時(shí)膨出器官最遠(yuǎn)端至“H”線的最短距離。0度（無(wú)脫垂），H線以上；1度（輕度脫垂），低于H線0～2 cm；2度（中度脫垂），低于H線2～4cm；3度（重度脫垂），低于H線超過(guò)4cm；4度（極重度）為盆腔器官完全脫出H線以下。膀胱膨出為用力排便時(shí)膀胱頸下降超過(guò)PCL以下1.0cm；子宮脫垂為用力排便時(shí)陰道后穹窿或?qū)m頸下降達(dá)PCL以下；盆底疝為用力排便時(shí)小腸或腹膜脂肪進(jìn)入直腸陰道隔上1/3以下，或其異常下降達(dá)PCL以下；直腸前突為用力排便時(shí)直腸前壁向前呈囊袋狀突出，其深度超過(guò)預(yù)計(jì)正常前壁直腸邊界以外垂直距離2.0 cm；肛直腸連接位置定義為其后部恥骨直腸肌壓跡最凸點(diǎn)，會(huì)陰下降綜合征定義為用力排便時(shí)肛直腸連接下降達(dá)PCL下2.5 cm以上。HMO分度系統(tǒng)較POP-Q評(píng)分系統(tǒng)更為客觀地描述了盆腔器官的脫垂情況，并且MRI可以幫助進(jìn)一步區(qū)分陰道前壁中央缺陷和旁缺陷［12］，為進(jìn)一步治療提供強(qiáng)有力的依據(jù)。

2.2盆底MRI與盆底超聲比較自1980年開(kāi)始，經(jīng)腹、經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)直腸和經(jīng)陰道超聲已開(kāi)始用于研究女性SUI和POP。由于超聲無(wú)創(chuàng)、非侵入、易普及、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于PFD的診斷及預(yù)后的推斷。在20世紀(jì)80年代早期，開(kāi)始應(yīng)用經(jīng)腹超聲對(duì)尿道和盆底功能進(jìn)行評(píng)估，后來(lái)陸續(xù)發(fā)展了經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)直腸、經(jīng)陰道超聲?？赏耆@示盆底的各組成部分，在二維超聲下清晰觀察恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱頸、宮頸、直腸、肛管等組織結(jié)構(gòu)。三維超聲的出現(xiàn)彌補(bǔ)了二維超聲不能進(jìn)行軸平面成像的缺點(diǎn)，通過(guò)獲取容積數(shù)據(jù)同時(shí)顯示互相垂直的矢、橫、冠3個(gè)斷面，從而獲得完整的盆膈裂孔的立體聲像圖，生成三維圖像可以對(duì)患者肛提肌裂孔進(jìn)行面積、體積、肌肉完整性等進(jìn)行評(píng)估，還可清晰觀察盆底植入補(bǔ)片及吊帶的位置、顯示移植替代物與臟器的關(guān)系等。四維超聲是指實(shí)時(shí)地獲取患者做不同動(dòng)作時(shí)的容積數(shù)據(jù)，能更好地觀察盆底肌肉及筋膜損傷的程度。但其準(zhǔn)確度次于MRI，且檢查時(shí)患者膀胱充盈程度、患者的體位、配合程度以及是否插入導(dǎo)尿管均可能影響超聲下測(cè)量值［13］。雖然經(jīng)會(huì)陰超聲也可以通過(guò)經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣作參考線來(lái)量化分析子宮陰道的脫垂，但由于探頭的放置受檢查者與被檢查者的相對(duì)位置影響，該測(cè)量值可能存在一定的誤差。對(duì)于嚴(yán)重脫垂的婦女，超聲探頭可能無(wú)法與會(huì)陰接觸，檢查過(guò)程中探頭可能對(duì)會(huì)陰過(guò)度施壓，使檢查不夠充分，因此通過(guò)超聲對(duì)盆底做一個(gè)全面準(zhǔn)確的評(píng)估是有困難的。MRI檢查可以彌補(bǔ)上述缺點(diǎn)，在正中矢狀面上觀察患者各組織各器官的位移情況，對(duì)于重度脫垂患者可行全面評(píng)估。

2.3盆底MRI與排糞造影比較排糞造影是通過(guò)向患者直腸注入造影劑，觀察患者行靜坐、提肛、力排、排空后直腸肛管形態(tài)及黏膜像變化。1984年Mahieu等報(bào)道了正常排糞造影診斷肛直腸功能性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。該檢查是診斷患者出口梗阻型便秘的主要手段。排糞造影可動(dòng)態(tài)觀察盆內(nèi)疝的形態(tài)、位置改變。但排糞造影對(duì)前盆腔器官脫垂無(wú)法明確診斷，不能完整地分析整個(gè)POP的情況。盆底MRI檢查克服了這些限制，對(duì)于會(huì)陰體下降綜合征等也可以得到詳細(xì)的臨床信息，進(jìn)一步明確診斷。

3　盆底MRI在婦科POP及評(píng)估產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)中的應(yīng)用

早在1991年Yang等率先將動(dòng)態(tài)、靜態(tài)MRI應(yīng)用于盆底疾病方面。已證實(shí)根據(jù)MRI圖像建立的HMO分度系統(tǒng)能夠?qū)γ摯沟钠鞴偬峁┛陀^全面的描述。近年隨著多學(xué)科交叉合作，盆底MRI不再局限于圖像的分析，更廣泛應(yīng)用于臨床。

3.1MRI在婦科POP中的應(yīng)用MRI圖像不僅可用于POP的臨床分期，還可用于術(shù)前評(píng)估、術(shù)后復(fù)查。觀察盆腔內(nèi)筋膜組織的缺失部位；評(píng)估患者術(shù)后各盆腔器官位置及位移情況、吊帶或補(bǔ)片的位置及是否發(fā)生折疊；反映SUI與混合性尿失禁不同的盆底解剖缺陷［14］等；還可為盆底訓(xùn)練后減少膀胱頸移動(dòng)度提供客觀依據(jù)［15］。有限元分析（finite element analysis，F(xiàn)EA）是利用數(shù)學(xué)近似的方法對(duì)真實(shí)物理系統(tǒng)（幾何和載荷工況）進(jìn)行模擬。利用簡(jiǎn)單而又相互作用的元素，即單元，就可以用有限數(shù)量的未知量去逼近無(wú)限未知量的真實(shí)系統(tǒng)。Luo等［16］將其應(yīng)用于探索直腸膨出和膀胱膨出的相互作用；宋紅芳等［17］為了解肛提肌的生物應(yīng)力，證實(shí)了肛提肌受壓時(shí)，最大應(yīng)力區(qū)域發(fā)生于肛提肌骨盆側(cè)壁附著點(diǎn)上，這也是臨床上發(fā)現(xiàn)撕脫最多的位置。此外，Tasali等［18］將動(dòng)態(tài)MRI結(jié)合陰道內(nèi)線圈MRI應(yīng)用于觀察SUI患者的盆底結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)；Raizada等［19］結(jié)合MRI高分辨率壓力測(cè)量及超聲檢查對(duì)盆底肌肉功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。

3.2MRI在評(píng)估產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)中的應(yīng)用妊娠與分娩無(wú)疑是盆底損傷的一個(gè)重要因素。牛津大學(xué)的一項(xiàng)研究表明：與未分娩過(guò)的女性相比，妊娠及分娩次數(shù)的增加將大幅度增加因盆底疾病需要入院治療的風(fēng)險(xiǎn)［20］。Brandon等［21］發(fā)現(xiàn)盆底MRI對(duì)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后骨髓水腫、骨折、肛提肌撕脫、肛門括約肌撕裂等具有重要意義。同時(shí)FEA也有用于產(chǎn)科的案例，如Lepage等［22］利用ARTIMed軟件對(duì)孕婦骨盆結(jié)構(gòu)（肌肉、韌帶、盆腔器官）進(jìn)行重建，利用SOFA軟件進(jìn)行生物醫(yī)學(xué)模擬、進(jìn)行有限元建模，模擬胎頭經(jīng)過(guò)會(huì)陰和骨盆的過(guò)程，以了解分娩對(duì)韌帶、盆底組織的影響，通過(guò)建立生物力模型預(yù)測(cè)產(chǎn)后盆底損傷的結(jié)果。

4　結(jié)語(yǔ)及展望

雖然MRI也有其不足之處：價(jià)格昂貴、檢查時(shí)間較長(zhǎng)、噪音較大，體內(nèi)有金屬異物者不能進(jìn)行MRI檢查，在掃描動(dòng)態(tài)序列時(shí)能否與患者進(jìn)行良好的溝通與配合在一定程度上限制了檢查的有效性，MRI圖像后期的三維重建處理與工科存在交叉需要各學(xué)科協(xié)作來(lái)完成對(duì)患者盆底結(jié)構(gòu)的重建和評(píng)估。但是，對(duì)于POP患者來(lái)說(shuō)，完整全面精確的個(gè)體化評(píng)估尤為重要，個(gè)體化的評(píng)估可以為臨床醫(yī)生制定個(gè)體化診療方案提供重要信息。因此，盆底MRI以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)在PFD的診治中占據(jù)了不可替代的地位。術(shù)前通過(guò)輔助檢查幫助臨床醫(yī)生選擇最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療支出無(wú)疑是一種趨勢(shì)。根據(jù)MRI三維重建圖像將盆底解剖結(jié)構(gòu)可視化，有助于患者擁有精準(zhǔn)的治療方案，符合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。目前，有關(guān)我國(guó)女性盆底局部解剖數(shù)據(jù)及形態(tài)學(xué)資料仍相對(duì)缺乏，應(yīng)用國(guó)外的數(shù)據(jù)對(duì)我國(guó)女性進(jìn)行診斷及指導(dǎo)治療必定會(huì)造成一定的誤差。在對(duì)患者盆底器官功能障礙的定量分析上也需要進(jìn)一步的研究探索。

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［本文編輯秦娟］

·論著·

Progress of Magnetic Resonance Imaging in Female Pelvic Organ Prolapse

JIA Xiang，WU Qing-kai. Department of Medicine Soochow University，Suzhou 215000，Jiangsu Province，China（JIA Xiang）；Department of Obstetrics and Gynecology，The Sixth People′s Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200233，China（WU Qing-kai）

【Abstract】Pelvic floor dysfunction（PFD）is a kind of disease which is caused by the defects of the pelvic floor support structure. Pelvic organ prolapsed（POP）is an important part of PFD，the main clinical manifestations is the position of pelvic organs descent and the function abnormal，it can seriously affects the physical and mental health of adult women. It is necessary to study the mechanism of POP in female pelvic floor，which under the neural control，attached to the bony pelvis. It is a complex three-dimensional arrangement of muscle connective tissue and organs. Scholars use all kinds of physical examination and auxiliary examination to explore the anatomy and function of the pelvic floor，such as POP-Q score，ultrasound，defecography and magnetic resonance imaging（MRI）. In recent years，the dynamic and static magnetic resonance imaging has the advantages of high resolution of flab，no radiation，multi planar imaging，no bone artifact interference etc，and has wide application prospect in the three -dimensional reconstruction of pelvic floor. Compare the advantages and disadvantages of magnetic resonance imaging with other methods in female pelvic floor imaging. Review the testing methods，application status and development prospects of magnetic resonance imaging in studying female pelvic floor diseases.

【Keywords】Pelvic floor；Magnetic resonance imaging；Prolapse；Urinary incontinence，stress

通信作者：吳氫凱，E-mail：angelh2@163.com

Corresponding author：WU Qing-kai，E-mail：angelh2@163.com

收稿日期：（2015-10-12）