馮戰(zhàn)啟　景治安　胡和平　毛長(zhǎng)青　李紀(jì)華

鄭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科　鄭州　450004

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泌尿系結(jié)石合并泌尿系腫瘤6例診治體會(huì)

馮戰(zhàn)啟景治安胡和平毛長(zhǎng)青李紀(jì)華

鄭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科鄭州450004

目的探討泌尿系結(jié)石并發(fā)泌尿系腫瘤的早期診斷方法。方法回顧性分析6例泌尿系結(jié)石并發(fā)泌尿系腫瘤患者的臨床資料。結(jié)果僅2例獲得術(shù)前診斷，1例為腎細(xì)胞癌，1例為膀胱移行細(xì)胞癌。其余4例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)及術(shù)后病理檢查證實(shí)。結(jié)論 對(duì)于年齡>50歲、結(jié)石病史>10 a及反復(fù)感染的泌尿系結(jié)石患者，應(yīng)懷疑合并泌尿系腫瘤可能，及時(shí)術(shù)前檢查、術(shù)中病理活檢及術(shù)后的跟蹤隨訪可以提高早期診斷率。

泌尿系結(jié)石；泌尿系腫瘤；早期診斷率

泌尿系結(jié)石并發(fā)泌尿系腫瘤臨床上并不少見(jiàn)，早期診斷及治療是提高效果的有效手段。2010-01—2015-06間我科共收治泌尿系結(jié)石并發(fā)泌尿系腫瘤患者6例， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組6例患者，男4例，女2例；年齡52歲～77歲，平均62歲。泌尿系結(jié)石病史3 d～20 a。3例(50%)有肉眼血尿病史，6例(100%)尿常規(guī)均有鏡下血尿，4例(66.7%)尿常規(guī)提示白細(xì)胞：>1+，6例(100%)有腰腹部疼痛病史。

1.2診斷方法患者術(shù)前行均行彩超及KUB平片檢查，提示腎結(jié)石3例，輸尿管末段結(jié)石1例，膀胱結(jié)石2例。其中3例腎結(jié)石患者術(shù)前行雙腎CT及靜脈腎盂造影檢查，僅1例術(shù)前診斷合并腎細(xì)胞癌，1例膀胱巨大結(jié)石術(shù)前CT檢查考慮合并膀胱腫瘤，1例輸尿管末段結(jié)石及1例膀胱結(jié)石未進(jìn)一步行CT檢查。

1.3治療1例術(shù)前考慮合并腎細(xì)胞癌患者行腎癌根治性切除術(shù)。術(shù)后病理提示：腺癌。1例腎多發(fā)結(jié)石并腎臟無(wú)功能患者行腎切除術(shù)，術(shù)后病理提示腎盂移行細(xì)胞癌。1例腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎盂占位，快速病理活檢提示移行細(xì)胞癌，改行腎盂癌根治性切除術(shù)。1例術(shù)前膀胱巨大結(jié)石合并膀胱腫瘤行膀胱癌根治術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果為(膀胱)鱗狀細(xì)胞癌，(右側(cè)髂淋巴結(jié))見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移(2/2)，(尿道內(nèi)膜)壞死及炎性滲出物。1例誤診輸尿管末段結(jié)石行膀胱鏡檢提示輸尿管口腫瘤并鈣化，1例膀胱結(jié)石術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并膀胱腫瘤，此2例均行膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后病理提示(膀胱)移行細(xì)胞癌。

2　結(jié)果

6例均獲隨訪，1例膀胱鱗癌患者術(shù)后6個(gè)月死亡，1例腎腫瘤患者術(shù)后3 a腫瘤轉(zhuǎn)移死亡，1例膀胱腫瘤術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)，再次行膀胱腫瘤電切手術(shù)，余3例患者均存活良好，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

3　討論

泌尿系結(jié)石并發(fā)泌尿系腫瘤并不少見(jiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，同期腎結(jié)石手術(shù)患者的1.2%[1]并發(fā)腎盂上皮細(xì)胞癌，長(zhǎng)期結(jié)石刺激是泌尿系腫瘤的重要易感因素[2]。泌尿系結(jié)石往往合并泌尿系梗阻，而長(zhǎng)期的泌尿系結(jié)石合并泌尿系梗阻易致泌尿系感染。結(jié)石、梗阻、感染三者互相影響[3]，積液中致癌物及慢性炎癥長(zhǎng)期淤滯于泌尿系，長(zhǎng)期的慢性刺激可引起腎盂、膀胱粘膜鱗狀上皮和腺上皮化生。因而，泌尿系結(jié)石同時(shí)并發(fā)泌尿系腫瘤患者中，鱗狀上皮癌比例較大。因泌尿系結(jié)石可同時(shí)合并血尿、腰痛等癥狀，可部分掩蓋泌尿系腫瘤癥狀、體征，臨床上極易漏診。大部分患者需在術(shù)中或術(shù)后病理活檢才明確診斷。部分患者因此而需再次行根治性手術(shù)，增大患者的痛苦，甚至嚴(yán)重影響療效和預(yù)后。

泌尿系結(jié)石并泌尿系腫瘤術(shù)前確診率低，早期診斷率更低，且確診患者多為中晚期患者。我們認(rèn)為多因以下因素所致：(1)起病隱蔽，又有原發(fā)病掩護(hù)，比如腰腹部疼痛和血尿是泌尿系結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)，可部分掩蓋泌尿系腫瘤癥狀、體征，誤診為泌尿系結(jié)石，而未進(jìn)一步檢查。(2)B超及KUB平片檢查，特別是在基層醫(yī)院，是診斷泌尿系結(jié)石的重要手段。但對(duì)于泌尿系腫瘤的診斷陽(yáng)性率不高，本組6例患者，僅2例術(shù)前考慮合并泌尿系腫瘤。(3) 泌尿系結(jié)石合并泌尿系腫瘤患者中，鱗狀上皮癌比例較大，腫瘤常沿腎盂、膀胱壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，且有時(shí)結(jié)石摩擦刺激腫瘤合并出血，血塊形成，易遮擋腫瘤病變，CT平掃甚至CT增強(qiáng)掃描亦不易發(fā)現(xiàn)腫瘤。本組有1例腎結(jié)石合并腎腫瘤即是如此。(4)因患者多合并泌尿系梗阻，尿液引流不暢，導(dǎo)致尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率降低[4]?；颊叨啻伪辉\斷為泌尿系結(jié)石，對(duì)于腰痛及血尿等癥狀常在家或診所藥物排石治療，未至醫(yī)院及時(shí)檢查治療。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)及結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[5]，減少泌尿系結(jié)石合并泌尿系腫瘤發(fā)病率并提高早期診斷率必須注意以下幾點(diǎn)：(1) 對(duì)于泌尿系結(jié)石合并泌尿系梗阻患者，應(yīng)盡早手術(shù)解除泌尿系梗阻，可保護(hù)腎功能并減少泌尿系感染幾率。對(duì)于長(zhǎng)期泌尿系梗阻致腎功能喪失患者，盡早切除患腎，減少腫瘤發(fā)病率。(2)C T平掃+增強(qiáng)對(duì)泌尿系腫瘤的診斷幾率較高，并能顯示腫瘤血運(yùn)及病變范圍，評(píng)估腎功能及鄰近器官有無(wú)受累，是目前最可靠的診斷泌尿系腫瘤的影像學(xué)方法。特別是對(duì)于5 0歲以上、結(jié)石病史>10 a且長(zhǎng)期合并感染者，應(yīng)及時(shí)行C T檢查[6]。(3)術(shù)前或術(shù)中行逆行插管或穿刺吸取泌尿系梗阻部位尿液進(jìn)行檢查，可提高尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率。術(shù)中注意對(duì)病變性質(zhì)的判斷，發(fā)現(xiàn)可疑情況，應(yīng)及時(shí)送快速冷凍切片。在關(guān)閉手術(shù)切口之前，應(yīng)常規(guī)剖開(kāi)患腎或膀胱檢查，了解是否并存腫瘤及其浸潤(rùn)程度，必要時(shí)改行根治性手術(shù)。(4)加強(qiáng)患者隨訪，定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查，發(fā)現(xiàn)腰痛、血尿加重，反復(fù)發(fā)熱，體質(zhì)量減輕甚至血沉加快的泌尿系結(jié)石患者，應(yīng)懷疑腫瘤存在的可能，及時(shí)進(jìn)一步檢查治療。

總之，我們應(yīng)盡早去除泌尿系腫瘤的易感因素，對(duì)于年齡>50歲、結(jié)石病史>10 a及反復(fù)感染的泌尿系結(jié)石患者，應(yīng)懷疑合并泌尿系腫瘤可能，及時(shí)檢查治療、病理活檢及跟蹤隨訪可以提高合并腫瘤的早期診斷率。

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(收稿2016-03-21)

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