杜海波　鄧　悅　牟宗毅

冠狀動(dòng)脈微血管病變與絡(luò)病相關(guān)的理論探討

杜海波鄧悅牟宗毅

冠心病常導(dǎo)致心肌缺血的病理變化，心肌缺血又可因冠狀動(dòng)脈微血管病變引發(fā)，而冠狀動(dòng)脈微血管屬于中醫(yī)學(xué)絡(luò)病的范疇，即中醫(yī)所說(shuō)的纏絡(luò)和孫絡(luò)，二者在解剖學(xué)及功能學(xué)上可能具有相關(guān)性。筆者通過(guò)理論和臨床實(shí)踐，對(duì)冠心病微血管性心絞痛的中醫(yī)理法方藥做了初步研究。探討冠狀動(dòng)脈微血管病變和絡(luò)病的關(guān)系，運(yùn)用中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說(shuō)進(jìn)一步研究此類疾病的發(fā)病理論、治療方法，進(jìn)而形成完整的中醫(yī)治療體系。

冠狀動(dòng)脈微血管病變； 絡(luò)?。?理論探討

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病多因冠狀動(dòng)脈大血管（如冠狀動(dòng)脈的前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈等大血管）動(dòng)脈粥樣硬化，造成管腔狹窄，最后引發(fā)心絞痛。但通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影的診斷方法，發(fā)現(xiàn)一部分冠心病患者并不存在大血管狹窄，這類患者可因冠狀動(dòng)脈微血管病變引發(fā)冠心病。歐洲心臟病學(xué)會(huì)于2013年發(fā)布冠心病最新指南，穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病管理指南。歐洲心臟病學(xué)會(huì)新發(fā)布的穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病管理指南在關(guān)注大血管病變的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)小血管和微血管病變?cè)诠谛牟“l(fā)病機(jī)制中的作用。以冠脈微血管病變?yōu)橹黝}的第六屆中國(guó)心絞痛論壇盛會(huì)上，F(xiàn)ilippo Crea教授作為特邀嘉賓發(fā)表了題為《穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈疾病的冠脈微血管功能異?！返木蕡?bào)告，說(shuō)明冠脈微循環(huán)障礙已成為心血管界關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。

2014年中國(guó)心血管報(bào)告中國(guó)心血管?。ü谛牟?、腦卒中、心衰、高血壓等）現(xiàn)患病人數(shù)2.9億，每5位成年人中就有1位患心血管病。此外，中國(guó)居民飲食結(jié)構(gòu)不合理，缺乏運(yùn)動(dòng)、肥胖、糖尿病、血脂異常等原因更是增加了心血管疾病的發(fā)病率。這充分說(shuō)明防治心血管疾病的艱巨性和必然性。

1　冠狀動(dòng)脈微血管病變與絡(luò)脈具有相關(guān)性

冠狀動(dòng)脈微循環(huán)［1］是指由微動(dòng)脈（<300 μm）、心肌組織毛細(xì)血管（平均8 μm）和微靜脈（<500 μm）構(gòu)成的微循環(huán)系統(tǒng)。絡(luò)脈方面以十五絡(luò)脈為主，從別絡(luò)分出最細(xì)小的分支稱為孫絡(luò)，它們縱橫交貫，遍布全身，將人體內(nèi)外、臟腑、肢節(jié)聯(lián)系成一個(gè)整體。所以，從分布走行上看，冠狀動(dòng)脈微循環(huán)系統(tǒng)屬于中醫(yī)孫絡(luò)的范疇。冠狀動(dòng)脈微循環(huán)系統(tǒng)將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧氣運(yùn)送到心臟各處，從而保證心臟正常的生理功能。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，絡(luò)脈是運(yùn)行氣血、聯(lián)系臟腑和體表及全身各部的通道的重要組成部分，具有輸布?xì)庋?，濡養(yǎng)全身的作用。說(shuō)明冠脈微血管和絡(luò)脈在功能上具有相關(guān)性。冠狀動(dòng)脈微血管內(nèi)斑塊形成、冠狀動(dòng)脈微血管痙攣、冠狀動(dòng)脈微血管內(nèi)皮炎癥都是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微血管病變的主要原因。中醫(yī)自古就有針刺放血的療法，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺孫絡(luò)放血可改善微血管的血液運(yùn)行狀態(tài)，增加血液供應(yīng)，調(diào)整局部缺血和缺氧，從而有效的治療微血管疾病。由此可見(jiàn)，微血管與絡(luò)脈在病變治療方面具有相關(guān)性［2］。

2　冠狀動(dòng)脈微血管疾病的診斷和治療

微血管性心絞痛患者的診斷是一個(gè)復(fù)雜的挑戰(zhàn)。目前此類疾病的診斷方法［3］如下：一是介入法測(cè)定冠脈血流儲(chǔ)備（coronary flow reserve，CFR），如冠脈造影，血管內(nèi)多普勒和熱稀釋法；二是無(wú)創(chuàng)法測(cè)定CFR，如心肌聲學(xué)造影和數(shù)字減影血管造影；三是CFR激發(fā)實(shí)驗(yàn)，如冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑法和短暫性冠狀動(dòng)脈堵塞法等。但上述方法不能作為冠狀動(dòng)脈微血管病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)。而微血管疾病也可能發(fā)生在特定的疾病，例如肥厚型心肌病或主動(dòng)脈瓣狹窄，這些定義為繼發(fā)性冠狀動(dòng)脈微血管疾病。冠狀動(dòng)脈微血管疾病，常被稱為“高血壓性心臟病”的后果，并且在糖尿病患者或血管疾病家族史的患者中同樣存在。這種疾病CFR降低，發(fā)展為后來(lái)的間質(zhì)和血管周圍纖維化，導(dǎo)致舒張功能降低，疾病的后期，可能發(fā)展成心外膜斑塊和狹窄。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為冠心病微血管性心絞痛的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：一是有典型的心絞痛癥狀，二是心電圖提示心肌缺血，三是冠脈造影大血管未見(jiàn)狹窄，四是女性多見(jiàn)，五是糖尿病患者多見(jiàn)。

治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于緩解心絞痛的一線藥物有短效硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑。傳統(tǒng)抗缺血藥物是藥物治療的第一步。短效硝酸酯類藥物可用于治療心絞痛的發(fā)作，但它們通常只是部分有效。使用β-受體阻滯劑似乎是合理的方法，因?yàn)橹饕陌Y狀是勞力相關(guān)的心絞痛。一些研究證實(shí)可以改善癥狀，尤其是那些腎上腺功能亢進(jìn)的患者（如靜息時(shí)或低負(fù)荷運(yùn)動(dòng)時(shí)心率快）。鈣拮抗劑，可以作為勞力性心絞痛一線用藥。鈣離子拮抗劑和長(zhǎng)效硝酸酯制劑顯示不同的臨床試驗(yàn)結(jié)果，在使用β受體阻滯劑不能完全控制臨床癥狀時(shí)合用上述兩藥。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可抑制有血管收縮作用的血管緊張素Ⅱ形成，從而改善微血管功能的作用，一些小規(guī)模試驗(yàn)證實(shí)它們能夠改善癥狀，特別對(duì)高血壓或糖尿病患者可能是有效的。目前研究表明，冠脈微血管的擴(kuò)張受代謝物質(zhì)的調(diào)控，如 ATP等。KATP通道開(kāi)放劑（如尼可地爾）對(duì)冠脈微血管有擴(kuò)張作用，而且對(duì)微血管的擴(kuò)張作用逐級(jí)增強(qiáng)［4］。這些藥物可緩解臨床癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量，降低心血管事件?？梢灶A(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存，延長(zhǎng)生命。西藥治療已有比較成熟的經(jīng)驗(yàn)，并且在藥理學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上形成了相應(yīng)的診療規(guī)范作為臨床一線醫(yī)師的診治指導(dǎo)。新指南強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定型冠心病的處理策略，應(yīng)突出生活方式干預(yù)、健康教育和危險(xiǎn)因素控制；遵循指南內(nèi)科藥物治療，預(yù)防心肌梗死，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

但西藥的不足之處也有很多，比如硝酸酯類副作用多且長(zhǎng)期獲益仍存在爭(zhēng)議，他汀長(zhǎng)期治療依從性較差，阿司匹林的胃腸道副反應(yīng)較多見(jiàn)，出血副反應(yīng)亦不罕見(jiàn)，尤其老年患者心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)仍然不能完全控制。說(shuō)明西醫(yī)治療冠脈微血管性心絞痛仍有許多困難和不足之處。

3　中醫(yī)學(xué)絡(luò)病理論對(duì)于冠脈微血管病變的研究情況和展望

經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的形成［5］，起初可能是以血管為基礎(chǔ)，以陰陽(yáng)五行為指導(dǎo)，然后加以抽象概括而成。而絡(luò)病學(xué)說(shuō)起源于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于明清，到吳以嶺院士的《脈絡(luò)論》才有了豐碩的成果。目前，一些以絡(luò)病理論為基礎(chǔ)研發(fā)的中成藥，無(wú)論是在理論研究方面，還是實(shí)驗(yàn)研究方面都取得了很大的進(jìn)展，對(duì)于提高冠心病的療效大有裨益。因此運(yùn)用絡(luò)病學(xué)說(shuō)指導(dǎo)診斷和治療冠狀動(dòng)脈微血管病變有著堅(jiān)實(shí)的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念，辨證論治，從整體調(diào)節(jié)入手，作用于冠心病的多個(gè)病理環(huán)節(jié)。中國(guó)市場(chǎng)銷售的治療冠心病的中成藥，除了具有活血化瘀，通絡(luò)止痛的功效外，研究表明，部分中成藥還具有穩(wěn)定冠脈血管斑塊的作用。使用這些藥物可以對(duì)服用某些他汀類藥物出現(xiàn)副作用和依從性不足的患者起到治療作用。另外，促進(jìn)治療性血管新生的中藥，對(duì)一些西藥治療效果不佳的患者具有重要的意義。對(duì)于冠心病的患者，不管病人進(jìn)行內(nèi)科保守治療，還是接受冠狀動(dòng)脈支架植入治療和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，中藥湯劑和中成藥都可用于臨床治療。而且中藥具有副作用小，使用方便，依從性好等優(yōu)點(diǎn)，可以提高臨床療效。

基于中醫(yī)理論和臨床研究，筆者認(rèn)為微血管性心絞痛的病位在孫絡(luò)和纏絡(luò)，病機(jī)為絡(luò)脈壅塞、攣急或不通，病因?yàn)榍橹疽蛩?、飲食損傷、臟腑虛損。治療原則應(yīng)以通絡(luò)為主，如溫經(jīng)通絡(luò)、解毒通絡(luò)、益氣通絡(luò)、豁痰通絡(luò)、理氣通絡(luò)、養(yǎng)血通絡(luò)等。西醫(yī)介入治療對(duì)于冠心病微血管病變難以發(fā)揮作用。而中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)在于中醫(yī)從整體（如臟腑、氣血、陰陽(yáng)等）到局部（絡(luò)—纏絡(luò)—孫絡(luò)）進(jìn)行辨證論治，治療效果覆蓋人體各個(gè)部位，對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)介入治療不能發(fā)揮作用的冠心病微血管病變有獨(dú)特的療效，值得推廣。

通過(guò)理論和臨床研究，現(xiàn)對(duì)冠心病微血管性心絞痛中醫(yī)辨證分型、癥狀、治法、方藥闡述如下：一是氣虛絡(luò)瘀證。臨床癥見(jiàn)胸痛、胸悶、疼痛如刺、拒按不移、身倦乏力、氣少懶言、心悸汗出、面色淡白或晦滯、舌淡紫或有瘀斑、舌體胖有齒痕、苔白、脈沉澀、或細(xì)緩、或沉細(xì)、或結(jié)代。治法益氣活血，化瘀通絡(luò)。方劑：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：黃芪、丹參、川芎、赤芍、當(dāng)歸、地龍、桃仁、紅花、甘松。中成藥：麝香保心丸、芪參益氣滴丸、養(yǎng)心氏片、步長(zhǎng)腦心通膠囊等。二是氣虛絡(luò)瘀、痰濁阻絡(luò)證。臨床癥狀在前癥的基礎(chǔ)上兼見(jiàn)肢體沉重，形體較胖，納呆，惡心，腹脹，舌質(zhì)紫暗，苔白膩或厚，脈弦或弦滑。治法益氣化瘀，豁痰通絡(luò)。方劑：參紅通絡(luò)方加減。生曬參、紅景天、丹參、水蛭、瓜蔞、薤白、甘松、石菖蒲。中成藥：丹蔞片。三是絡(luò)氣虛滯證。臨床癥見(jiàn)胸部隱痛，甚則胸痛徹背，心悸，氣短，善太息，乏力，口干，或手足心熱，舌質(zhì)黯紅，或隱青，或瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄或少，脈沉澀或弦細(xì)。治法：益氣養(yǎng)血，理氣通絡(luò)。方劑：養(yǎng)心湯合逍遙散加減。中成藥：通心絡(luò)膠囊。

綜上所述，由于冠狀動(dòng)脈微血管病變導(dǎo)致冠心病的診斷與治療指南的制訂尚需大量循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)依據(jù)，因此，開(kāi)展此類研究對(duì)臨床治療有重要指導(dǎo)意義。目前，結(jié)合中醫(yī)絡(luò)病理論制定的治療方法在冠脈微血管病變治療中能在多個(gè)方面起到有效的治療或補(bǔ)充治療的作用，具有現(xiàn)實(shí)意義。中醫(yī)藥診療方案正確的選擇和應(yīng)用能提高整體療效。從理論上探討和研究冠心病微血管病變和中醫(yī)經(jīng)絡(luò)的相關(guān)性，結(jié)合臨床實(shí)踐，有利于得出切實(shí)有效的治療方法，對(duì)于提高此類疾病的療效有著廣闊的發(fā)展前景。

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（本文編輯：蒲曉田）

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.016

130021 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心病中心

杜海波（1981-），碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病。E-mail：dumingkun1981@sina.com

鄧悅（1962-），博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合研究心血管疾病的發(fā)病機(jī)制和臨床研究。E-mail：dyue7138@sina.com

2015-11-09）