蔡媛媛　程亞偉　楊永和

·名醫(yī)心鑒·

羅凌介辨證治療黃疸七法

蔡媛媛程亞偉楊永和

黃疸是以目黃、身黃、尿黃為主要臨床表現(xiàn)的一種肝膽病證。國家級(jí)名老中醫(yī)羅凌介教授在治療黃疸方面經(jīng)驗(yàn)豐富，總結(jié)出中醫(yī)治療黃疸的七大治法，包括：宣表解毒法、疏肝健脾法、清利熱濕法、通腑解毒法、溫陽化濕法、活血化瘀法、滋陰清熱法，并根據(jù)濕、熱、瘀、毒等主因的不同，選擇不同的治療方法。

名老中醫(yī)； 黃疸； 辨證治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，黃疸的發(fā)生是由于膽紅素代謝障礙而引起血清內(nèi)膽紅素濃度升高所致，其臨床上表現(xiàn)為鞏膜、黏膜、皮膚及其他組織黃染。引起黃疸的疾病甚多，但最多見于肝臟疾病、膽道疾病［1］。全國名老中醫(yī)羅凌介教授認(rèn)為黃疸主要是由濕熱之邪侵犯人體所致，并與瘀、毒有關(guān)［2］。緣于患者受疫毒、藥毒、酒毒所傷，或失治、誤治，或患者素體虛弱、嗜食肥甘厚味、情志所傷等，濕熱蘊(yùn)遏于中焦脾胃、留滯肝經(jīng)，熏蒸肝膽，肝膽失于疏泄，膽汁不循腸道，上熏頭目，泛溢肌膚，下注膀胱，表現(xiàn)為目黃、身黃、尿黃［3］。因濕為陰邪，其性黏滯，故本病復(fù)雜多變，病程遷延。羅凌介（以下尊稱羅老）為第三批全國名老中醫(yī)藥專家，海南省中醫(yī)院主任醫(yī)師，海南省名老中醫(yī)。羅老從事中醫(yī)臨床50余載，在治療黃疸方面經(jīng)驗(yàn)豐富，總結(jié)出中醫(yī)治療黃疸的七大治法，臨證靈活加減用藥，每獲良效。現(xiàn)與同道分享如下。

1　宣表解毒法

黃疸早期，外邪襲表，若正值濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，阻礙表邪之外解，從而形成表閉而濕熱蘊(yùn)郁發(fā)黃的證候［2］。臨床癥狀可見：黃疸初起，伴有惡寒發(fā)熱，頭重身疼，倦怠乏力，脘悶不饑，咳或不咳，小便黃，亦可伴有頭面或下肢浮腫，舌苔薄膩，脈浮弦或浮數(shù)［3］。

《金匱要略》有云：“黃疸……脈浮著，當(dāng)以汗解?！毙渭瓤梢蕴釅亟疑w，使?jié)裥皬男”愣?，又因?yàn)榉闻c大腸相表里，可使大便通暢，使病邪從大便而出。又《傷寒論》第262條有云：“傷寒瘀熱在里，身必黃。麻黃連軺赤小豆湯主之?！惫柿_老在治療此類黃疸時(shí)，主張有表當(dāng)先解表，治療以宣表解毒為主，清熱利濕為輔，可選用麻黃連翹赤小豆湯加減。方藥組成：麻黃、連翹、赤小豆、桑白皮、杏仁、生姜、甘草，酌情加入白茅根、茵陳等。

2　疏肝健脾法

因膽汁的生成和排泄與肝的疏泄功能密切相關(guān)，肝屬木，主疏泄，肝氣郁滯，疏泄失職，導(dǎo)致膽汁不循常道、滲入血液而發(fā)為黃疸?！督饏T要略·黃疸病》有云：“黃家所得，從濕得之?！逼⒌纳砉δ苁侵鬟\(yùn)化水濕，脾病則影響水濕運(yùn)化，故化濕應(yīng)注重健脾［4］。而根據(jù)肝病傳脾的理論，木郁土虛，肝病日久必傳脾，肝氣不疏在影響膽汁排泄的同時(shí)也影響脾胃之運(yùn)化，而形成肝郁脾虛的證候。臨床癥狀可見：皮膚鞏膜黃染，納差乏力，或有惡心欲嘔，時(shí)有胸脅脹滿，煩躁易怒，小便黃，舌淡紅或紅，苔薄白或黃，脈弦細(xì)［3］。

羅老在治療這一證型的黃疸時(shí)，治以疏肝健脾為主，清熱利濕為輔，方選慢遷肝方加減。慢遷肝方為羅老治療肝郁脾虛型肝病的代表方［5］，藥物組成：柴胡、當(dāng)歸、白芍、丹參、黨參、白術(shù)、茯苓、神曲、甘草等；見黃疸者在原方基礎(chǔ)上加茵陳、虎杖、雞骨草、田基黃、垂盆草等。

另一方面，黃疸消退后，若患者仍有食欲不振者，多為熱去濕存、木不疏土而致濕邪困脾，羅老強(qiáng)調(diào)此時(shí)仍應(yīng)重視疏肝健脾，在清利濕熱的同時(shí)應(yīng)注意促進(jìn)脾胃功能的恢復(fù)。治療用方可選參苓白術(shù)散加減，用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、白扁豆、薏苡仁、陳皮、神曲、雞內(nèi)金、茵陳、雞骨草、田基黃等。

3　清利濕熱法

若濕遏熱伏，肝失疏泄，膽液不循常道，溢于肌膚而發(fā)黃疸，因濕為陰邪，濕重于熱者，或長夏濕熱之際罹患黃疸，出現(xiàn)典型的三焦?jié)駸嵋娮C，臨床癥見：發(fā)黃，其色鮮明而帶黯滯，或一身面目俱黃，或者身黃不著，頭重如裹，納差，胸脘痞脹、口苦而渴或渴不多飲，小便黃，大便溏滯不爽，舌苔黃白相間而膩，脈濡數(shù)［3］。

《金匱要略》有云：“諸病黃家，但利其小便?！薄毒霸廊珪分赋觯骸瓣桙S證多以脾濕不流，郁熱所致，必須清火邪，利小水，火清則溺自清，溺清則黃自退?！惫柿_老在治療此類黃疸時(shí)，強(qiáng)調(diào)以清利濕熱為法，主以通利小便，代表方為羅老“急肝三方”?！凹备稳健庇伞稖夭l辨》三仁湯加減而成，基本藥物組成為：綿茵陳、白豆蔻、薏苡仁、杏仁、淡竹葉、茯苓、藿香、滑石、甘草等，可酌情加入豬苓、茯苓、澤瀉以增淡滲利濕之力，或選茵陳五苓散加減。

4　通腑解毒法

若濕熱蘊(yùn)蒸，熱重于濕，肝膽失于疏泄，膽汁不循常道而泛溢于肌膚，發(fā)為黃疸，因熱為陽邪，故身目色黃鮮明，此熱重于濕發(fā)黃證，臨床癥見：一身面目皆黃，黃色鮮明如橘子色，身熱心煩，脅肋疼痛，口渴腹脹，脘痞嘔惡，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌苔黃膩，脈弦滑［3］。

《金匱要略》：“一身盡發(fā)熱而黃，肚熱，熱在里，當(dāng)下之?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》提出：“脈沉心中懊惱，或熱痛腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，宜下。”故在治療此類黃疸之時(shí)，羅老在濕熱黃疸的治療上遵循“黃疸之證，皆濕熱而成”之理，以《傷寒論》茵陳蒿湯為基礎(chǔ)方，創(chuàng)制了“急肝二方”作為治療黃疸（陽黃）的基本方。方藥組成：綿茵陳、大黃、梔子、神曲、雞內(nèi)金、雞骨草、田基黃、甘草等。其中茵陳用量宜大，可用至30～90 g；大黃宜用生品，可用至15～60 g，囑其后下，其效更佳。如濕熱較重，患者消化道反應(yīng)明顯，嘔吐頻繁、難以服用中藥者，《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》有云“食已即吐者，大黃甘草湯主之”，或可將“急肝二方”改為灌腸劑，或選擇單味大黃保留灌腸，亦可達(dá)到通腑解毒退黃的目的［6］。

5　溫陽化濕法

《臨證指南醫(yī)案》指出：“陰黃所作，濕從寒化，脾陽不得化熱，膽液為濕邪所困?！比羲伢w虛寒，或勞傷太過，過服寒涼藥，導(dǎo)致脾胃虛弱，不能運(yùn)化水濕，濕從寒化，以致寒濕阻滯中焦，膽汁排泄受阻，溢于肌膚而發(fā)黃疸者，即為陰黃。臨床癥見：身目俱黃，晦暗不澤或如煙熏，身重怕冷，四肢不溫，腹脹便溏，口淡不渴，舌質(zhì)淡苔白滑或白膩，脈沉無力［3］。

北宋韓袛和在《傷寒微旨論》中提出“仲景治傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也，以為不可下也，于寒濕中求之”［2］。故治療上，羅老以溫陽化濕健脾為法，方選茵陳術(shù)附湯加減，具體用藥：茵陳、白術(shù)、附子、干姜、炙甘草、肉桂等。

6　活血化瘀法

黃疸濕熱之毒內(nèi)侵氣分，留戀不化，正氣漸傷，正不勝邪，邪入血分，血行不暢而成瘀，濕與瘀膠著難解，而成黃疸瘀毒之征，臨床可見：黃色晦暗，面目青黑，少腹硬滿，大便黑而時(shí)溏，舌見瘀斑或瘀點(diǎn)或夾青見紫，脈沉弦、澀［7］。更有甚者，黃疸迅速加深，甚或煩躁不寧、皮膚瘀斑等而趨于重型肝炎。

《金匱要略·黃疸病脈證并治》曰：“脾色必黃，瘀熱以行。”所謂“瘀熱發(fā)黃”說明黃疸是血分受病，治黃必然要從血入手，亦即在清熱祛濕（或溫化寒濕）的基礎(chǔ)上，加用活血藥物［7］。故黃疸治療過程中，羅老多加入活血化瘀、涼血解毒之品，瘀血祛除，血脈流暢，氣機(jī)宣通則濕濁易消；水濕得利，氣機(jī)暢達(dá)，血脈調(diào)和則瘀血易散，此法與關(guān)幼波的“治黃必治血，血行黃易卻”如出一轍［8］。且現(xiàn)代藥理研究證實(shí)活血化瘀藥物能抑制或減輕肝細(xì)胞變性、壞死及炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，并有抗纖維化作用［9］，臨床上多選用的藥物有：赤芍、郁金、丹參、桃仁、紅花等。羅老認(rèn)為，赤芍在瘀黃的治療過程中是為要藥，可大量用至30～120 g?，F(xiàn)代研究提示，赤芍總苷具有一定的退黃降酶作用，其作用機(jī)制可能與增加膽汁分泌量，增加肝臟解毒的能力，促進(jìn)膽紅素代謝等有關(guān)［10］。

7　滋陰清熱法

素體陰虛，黃疸日久，濕熱郁而化火，內(nèi)外相合，或肝經(jīng)濕熱蘊(yùn)結(jié)成毒，熱毒熾盛，日久導(dǎo)致肝陰耗損，終損及陰血，臨床癥見：皮膚萎黃，低熱，心煩，口干，或可見牙齦腫脹等，舌紅，苔少或可見舌根膩，脈弦細(xì)數(shù)等。

《金匱要略》有云：“疸而渴者，其疸難治；疸而不渴者，其疸可治?！敝委熒想m未明確提到滋陰清利的治法，但己經(jīng)認(rèn)識(shí)到黃疸治療過程中除了清利的同時(shí)要顧護(hù)陰津［11］。故遇此情況，羅老多予滋陰清熱法，方多選一貫煎加減，藥用：沙參、生地黃、麥冬、當(dāng)歸、茵陳、女貞子等。且肝臟體陰而用陽，故羅老強(qiáng)調(diào)在治療黃疸過程中應(yīng)適當(dāng)時(shí)時(shí)顧護(hù)陰液。

8　結(jié)語

黃疸多由于膽紅素代謝障礙而引起。正常人血清膽紅素的濃度為 1.7～17.1 μmol/L，當(dāng)總膽紅素升高至34.2 μmol/L以上時(shí)，臨床上即可出現(xiàn)黃疸［3］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療黃疸，主要從病因出發(fā)，區(qū)分溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁瘀積性黃疸，分別給予對(duì)因?qū)ΠY治療［2］。而中醫(yī)治療黃疸，貴在給邪以出路。所謂出路，或發(fā)汗、或利小便、或通大便。羅老根據(jù)患者體質(zhì)及疾病發(fā)展特點(diǎn)，辨證使用宣表解毒法、疏肝健脾法、清熱利濕法、通腑解毒法、溫陽化濕法、活血化瘀法、滋陰清熱法等。其中，清熱利濕、疏肝健脾、活血化瘀作為主線貫穿治療始終。用藥方面，無論是在黃疸的治療，甚至是肝病治療的用藥過程中，羅老提出了“疏泄不可太過，補(bǔ)脾不可太壅”“祛濕不可太燥，清熱不可太寒”“祛瘀不可太破，養(yǎng)陰不可太膩”六大用藥原則［12］。即肝病過程中表現(xiàn)為肝郁氣滯者，羅老主張疏肝應(yīng)首選藥性平和之品，因疏肝理氣藥大多辛溫香燥，用量過大，或使用過久，或配伍不當(dāng)，易傷陰液，甚至化風(fēng)動(dòng)火，即“疏泄不可太過”。而補(bǔ)脾藥物多選平補(bǔ)之品，以防壅補(bǔ)，因肝病日久，病人常有不同程度的脾胃功能紊亂，既使未出現(xiàn)消化障礙的癥狀，如過用壅補(bǔ)之品，必影響脾胃運(yùn)化功能，即“補(bǔ)脾不可太壅”?！皾瘛笔歉尾〉囊粋€(gè)重要致病因素，非溫藥不足以祛濕。羅老認(rèn)為用藥須溫而不燥，多選用芳香化濕之品，因大辛大熱之品，易損傷肝陰、胃陰，且易引動(dòng)肝陽，即“祛濕不可太燥”。濕與熱蘊(yùn)于中焦，郁于肝經(jīng)則影響肝之疏泄，礙于脾胃則引起脾胃運(yùn)化失責(zé)，日久肝脾同病而見肝脾兩虛、虛實(shí)夾雜，羅老在清熱過程中喜用藥性偏寒涼之品，少用大寒藥物以免損傷脾胃陽氣，即“清熱不可太寒”。久病必瘀，肝病日久，多兼夾血瘀，羅老在臨床中最常選用活血化瘀藥，而破血逐瘀之品則少用，過用易出血，終傷肝脾，即“祛瘀不可太破”。另外，肝病患者多有消化道癥狀，與肝之疏泄失常，影響脾胃運(yùn)化功能有關(guān)，過用養(yǎng)陰滋膩藥更易影響脾胃運(yùn)化功能，即羅老強(qiáng)調(diào)的“養(yǎng)陰不可太膩”。無論是從羅老治療黃疸的治則到用藥，均提醒在治療過程中，正確辨清扶正與驅(qū)邪的側(cè)重不同，祛邪不忘顧護(hù)正氣，且時(shí)時(shí)謹(jǐn)記顧護(hù)脾胃與陰液［5，12］。

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（本文編輯：蒲曉田）

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.037

國家“十一五”科技支撐計(jì)劃（2007BAI10B00）；國家中醫(yī)藥管理局“全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”資助項(xiàng)目；國家衛(wèi)生部中醫(yī)肝病臨床重點(diǎn)專科（33010102）

570203 ?？?，海南省中醫(yī)院脾胃肝病科

蔡媛媛（1984-），女，本科，主治中醫(yī)師。研究方向：脾胃肝病的中西醫(yī)結(jié)合治療。E-mail：yuan_1984586@163.com

楊永和（1968-），本科，主任中醫(yī)師。研究方向：脾胃肝病的中西醫(yī)結(jié)合治療。E-mail：hainanzhongyi@163.com

2015-10-15）