王 貞，段志軍，李春艷，孫曉宇，楊　冬

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

建構(gòu)主義理論在臨床討論式教學(xué)中的應(yīng)用實(shí)踐

王 貞，段志軍，李春艷，孫曉宇，楊冬*

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

建構(gòu)主義教學(xué)理論和討論式教學(xué)方法均強(qiáng)調(diào)學(xué)生主體地位，兩者有許多相通之處。建構(gòu)主義理論要素包括情境、協(xié)作、會(huì)話和意義建構(gòu)，在其指導(dǎo)下，學(xué)生思維模式、教師角色定位及臨床討論式教學(xué)課程設(shè)計(jì)均發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變。以建構(gòu)主義教學(xué)理論為指導(dǎo)，以討論式教學(xué)為手段，能極大地調(diào)動(dòng)學(xué)生主觀能動(dòng)性，充分發(fā)揮討論式教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)課程設(shè)計(jì)的完善、教學(xué)目標(biāo)的實(shí)施和人文精神的滲透，培養(yǎng)學(xué)生綜合建構(gòu)知識(shí)模塊能力。

建構(gòu)主義；討論式教學(xué)；醫(yī)學(xué)教育；臨床醫(yī)學(xué)

討論式教學(xué)方法是相對(duì)傳統(tǒng)講授式教學(xué)模式而言的。傳統(tǒng)教學(xué)以教師為主導(dǎo)，學(xué)生是信息的被動(dòng)接受者，主要是聽(tīng)講和記憶知識(shí)。討論式教學(xué)方法是為滿足高層次醫(yī)學(xué)教育發(fā)展需要，近些年全國(guó)各大醫(yī)學(xué)院校實(shí)施的新的教學(xué)模式。在這種教學(xué)模式下，學(xué)生圍繞案例對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)及社會(huì)人文諸方面的問(wèn)題進(jìn)行研究探討，通過(guò)自學(xué)、查閱資料和討論構(gòu)建知識(shí)體系，以此提高發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力。目前，各高校研究及嘗試最多的主要是TBL（Team-based Learning）、PBL（Problem-based Learning）和CBL（Case-based Learning）3種教學(xué)模式。

然而，討論式教學(xué)實(shí)踐仍存在不盡如人意之處。比如，不少教師進(jìn)行PBL或TBL教學(xué)時(shí)往往隨意性較大，按照各自的理解編排課程；或者教師對(duì)于引導(dǎo)者與合作者角色把握不當(dāng)，出現(xiàn)學(xué)生討論過(guò)于發(fā)散及教師講授過(guò)多等情況；又或者案例設(shè)計(jì)時(shí)僅僅從疾病的臨床視角出發(fā)，關(guān)注診斷與治療，而忽視了基本知識(shí)、基本原理、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)人文的綜合建構(gòu)，實(shí)際教學(xué)效果并不理想。此類情況的發(fā)生與不少教師對(duì)討論式教學(xué)方法認(rèn)識(shí)比較模糊，缺乏理論指導(dǎo)不無(wú)關(guān)系。因此，引入合理的教學(xué)理論指導(dǎo)討論式教學(xué)顯得尤為重要。

建構(gòu)主義是一種哲學(xué)認(rèn)知理論，目前認(rèn)為現(xiàn)代建構(gòu)主義理論是在行為主義心理學(xué)和認(rèn)知心理學(xué)理論基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的[1]。該理論強(qiáng)調(diào)學(xué)生是認(rèn)知的主體，強(qiáng)調(diào)其對(duì)未知知識(shí)的主動(dòng)探索和對(duì)所學(xué)知識(shí)的綜合建構(gòu)，而教師只是意義建構(gòu)的幫助者和促進(jìn)者[2]。建構(gòu)主義理論核心貼合討論式教學(xué)思想，適應(yīng)新型現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)要求。將建構(gòu)主義理論引入臨床討論式教學(xué)，在一定程度上可以避免討論式教學(xué)的隨意性和盲目性。我校初步嘗試用建構(gòu)主義理論指導(dǎo)臨床討論式教學(xué)，在此總結(jié)有關(guān)實(shí)踐心得，為醫(yī)學(xué)教育工作者提供參考。

1　建構(gòu)主義理論對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)思維的影響——機(jī)械記憶性學(xué)習(xí)向批判探索性學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)教學(xué)采用灌輸模式，學(xué)生主要按照教師的教案和講授，將知識(shí)區(qū)分成掌握、熟悉、了解3類，整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程是一個(gè)機(jī)械記憶的過(guò)程，缺乏主觀能動(dòng)性。而建構(gòu)主義理論重視批判創(chuàng)新和自我建構(gòu)知識(shí)體系，這與傳統(tǒng)學(xué)習(xí)有很大區(qū)別。有學(xué)者認(rèn)為批判創(chuàng)新和自我建構(gòu)的過(guò)程需要先消解原有知識(shí)結(jié)構(gòu)，然后依據(jù)自己的認(rèn)知能力，在具體社會(huì)情境中，通過(guò)對(duì)原有知識(shí)與新信息的融合而形成新的理解和闡釋[3]?；谶@一理論，在教學(xué)實(shí)踐中應(yīng)該培養(yǎng)學(xué)生溫故知新能力，學(xué)會(huì)對(duì)舊知識(shí)批判性地思考并檢索查新，實(shí)現(xiàn)機(jī)械記憶性學(xué)習(xí)向研究性學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)變。我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生起初對(duì)于這樣的學(xué)習(xí)方式并不適應(yīng)，表現(xiàn)為無(wú)所適從或思維固化，不知從何學(xué)起，或不知如何運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源，仍然依賴教師。針對(duì)上述情況，我們特意引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐—反思—學(xué)習(xí)—再實(shí)踐的訓(xùn)練，幫助他們發(fā)現(xiàn)理論與臨床實(shí)踐的區(qū)別，在臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)過(guò)程中多進(jìn)行“為什么”“怎么辦”的思考，引導(dǎo)他們學(xué)會(huì)使用CNKI、維普、PubMed等主要數(shù)據(jù)庫(kù)查閱文獻(xiàn)。通過(guò)這樣的訓(xùn)練，學(xué)生自學(xué)能力、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及自主解決問(wèn)題能力得到很大提高，課堂思維變得活躍。

2　建構(gòu)主義理論對(duì)教師教學(xué)思維的影響——講授性教學(xué)向引導(dǎo)性教學(xué)轉(zhuǎn)變

建構(gòu)主義教學(xué)觀強(qiáng)調(diào)教師是學(xué)習(xí)過(guò)程的組織者、促進(jìn)者和意義建構(gòu)的幫助者，而不再是知識(shí)的傳授者、灌輸者。在建構(gòu)主義理論指導(dǎo)下，教師的教學(xué)思維應(yīng)該從講授性教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑?dǎo)性教學(xué)，在授課思路上需要把握好以下幾點(diǎn)。

（1）克服以講授為主的思維定勢(shì)。不少教師在討論式教學(xué)過(guò)程中會(huì)不由自主地將自己變?yōu)橹黧w，大段講授知識(shí)，留給學(xué)生討論的時(shí)間不足，或僅僅是象征性討論，這都偏離了討論式教學(xué)的目的。教師應(yīng)該避免講授大段知識(shí)，將時(shí)間留給學(xué)生充分討論，讓學(xué)生通過(guò)討論與合作學(xué)會(huì)自我建構(gòu)知識(shí)體系，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題能力。

（2）努力成為學(xué)生學(xué)習(xí)的促進(jìn)者。教師需要具備掌握討論進(jìn)程、因勢(shì)利導(dǎo)的能力，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，充分思考問(wèn)題，在討論過(guò)于激烈時(shí)化解矛盾，在討論陷于沉悶時(shí)引出新話題。在整個(gè)討論式教學(xué)中，一名好的教師就像優(yōu)秀的節(jié)目主持人，能夠?qū)W(xué)習(xí)要點(diǎn)、教學(xué)過(guò)程、討論方向進(jìn)行精心組織和調(diào)控。因此，成功的討論式教學(xué)對(duì)于教師的要求比較高，需要課前做足工作，充分準(zhǔn)備。

（3）學(xué)會(huì)引導(dǎo)學(xué)生問(wèn)好問(wèn)題。問(wèn)題是獲得答案的關(guān)鍵，學(xué)生需要學(xué)習(xí)如何提問(wèn)來(lái)促進(jìn)深入學(xué)習(xí)[4]。我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)，由于受認(rèn)知程度限制，完全讓學(xué)生自主發(fā)現(xiàn)問(wèn)題往往不能涵蓋所有教學(xué)要點(diǎn)，而且會(huì)出現(xiàn)思維過(guò)于發(fā)散情況。為了避免這一現(xiàn)象，我們采取了事先設(shè)計(jì)問(wèn)題、學(xué)生自主發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及課堂隨機(jī)提問(wèn)相結(jié)合的方式。在設(shè)置問(wèn)題時(shí)，應(yīng)該兼顧基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)人文精神的融入，而不僅僅是關(guān)注臨床診斷及治療。提問(wèn)的方式以引導(dǎo)為主，如：導(dǎo)致……的可能原因是什么？如果是我，會(huì)怎么考慮……？我已經(jīng)知道了什么？我還需要知道什么？我如何去獲?。繛槭裁词沁@樣而不是那樣？這提示了什么？這個(gè)情況有何意義？等等。此外，為了開(kāi)闊學(xué)生視野，也可以設(shè)置諸如此類的問(wèn)題：有關(guān)……有何新的研究進(jìn)展？關(guān)于……有何新的觀點(diǎn)？等等。總之，教師一定要鼓勵(lì)學(xué)生提問(wèn)和思考，不能否定或嘲笑學(xué)生提出的各種問(wèn)題。

3　建構(gòu)主義理論對(duì)討論式教學(xué)的指導(dǎo)作用

建構(gòu)主義理論和討論式教學(xué)均強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體地位，兩者有許多相通之處。在此過(guò)程中，學(xué)生成為知識(shí)的主動(dòng)建構(gòu)者，教師是指導(dǎo)者和促進(jìn)者，這樣的教學(xué)理念已得到廣泛認(rèn)可[2，5]。建構(gòu)主義倡導(dǎo)的學(xué)生自主構(gòu)筑及再構(gòu)筑新知識(shí)進(jìn)行分析及解決問(wèn)題的理念，可以通過(guò)討論式教學(xué)充分實(shí)施。同時(shí)，通過(guò)討論可以將不同學(xué)習(xí)者建構(gòu)的知識(shí)進(jìn)行整合和重構(gòu)，實(shí)現(xiàn)知識(shí)的歸納與總結(jié)，兩者相輔相成。以建構(gòu)主義教學(xué)理論為指導(dǎo)，以討論式教學(xué)為手段，以情景案例為出發(fā)點(diǎn)，以學(xué)生為中心，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)學(xué)倫理等多要素融入臨床教學(xué)，能極大地調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，充分發(fā)揮討論式教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)課程設(shè)計(jì)的完善和教學(xué)目標(biāo)的實(shí)施，促進(jìn)醫(yī)學(xué)人文精神的滲透。

3.1情境教學(xué)

建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論包括情境、協(xié)作、會(huì)話和意義建構(gòu)四大要素[6]，其中情境是基礎(chǔ)。討論式教學(xué)合理的情境選擇有利于教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和學(xué)生對(duì)所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行知識(shí)建構(gòu)。通常選擇有代表意義的臨床實(shí)例，并不需要疑難雜癥及特殊病例，案例要相對(duì)完整，臨床資料齊全，結(jié)合教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行合理編輯。獲取病例資料時(shí)，可以采取學(xué)生床前采集、教師補(bǔ)充的方式，從而為學(xué)生提供相對(duì)真實(shí)的場(chǎng)景。如果受條件限制不能床前獲取，也應(yīng)該提供較詳細(xì)的病例資料。此外，為了實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，在沒(méi)有合適案例的情況下，可以引入標(biāo)準(zhǔn)化病人，這樣也能為學(xué)生營(yíng)造相對(duì)真實(shí)的情境。我們?cè)鴩L試在一次討論式教學(xué)中運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人，收到了比較滿意的效果。在病例提供方面，我們的體會(huì)是多幕逐級(jí)推進(jìn)式討論的效果比一次性提供所有病例資料的效果好，更能鍛煉學(xué)生批判性思維和知識(shí)的自我建構(gòu)能力。例如，有一個(gè)消化道出血的病例，我們共分成了4幕，從發(fā)病到急診處置再到入院治療病情平穩(wěn)，后又繼發(fā)腹水、肝性腦病，病情一波三折，層層推進(jìn)，真實(shí)地還原了病情發(fā)展過(guò)程，學(xué)生在討論分析過(guò)程中不斷修正診斷及分析思路，猶如親身體驗(yàn)了病人的救治過(guò)程，極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)積極性。

3.2協(xié)作學(xué)習(xí)

建構(gòu)主義理論的第二大要素是協(xié)作，協(xié)作是其指導(dǎo)討論式教學(xué)的重要形式。一方面，協(xié)作是學(xué)習(xí)主體進(jìn)行知識(shí)建構(gòu)的必經(jīng)過(guò)程；另一方面，協(xié)作是彌補(bǔ)意義建構(gòu)個(gè)體化偏頗的主要手段[3]。討論式教學(xué)過(guò)程中的協(xié)作關(guān)系主要包括個(gè)體間協(xié)作、組內(nèi)協(xié)作、組間協(xié)作、師生協(xié)作。其中個(gè)體間協(xié)作也被稱為同伴教育，提供了一種學(xué)生自主教育體系，可提高學(xué)習(xí)效率，活躍學(xué)習(xí)氛圍，增強(qiáng)交流技能及培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神[4]。對(duì)于組內(nèi)和組間協(xié)作，教師在進(jìn)行TBL、PBL或CBL教學(xué)時(shí)應(yīng)充分考慮學(xué)生的不同學(xué)習(xí)風(fēng)格，根據(jù)學(xué)生數(shù)量和特征進(jìn)行合理匹配，根據(jù)不同小組學(xué)習(xí)風(fēng)格特點(diǎn)安排學(xué)習(xí)任務(wù)，同時(shí)注意小組之間的交叉滲透[1]。

在所有協(xié)作關(guān)系中，師生協(xié)作最難把握。建構(gòu)主義理論倡導(dǎo)教師與學(xué)生的平等性，而傳統(tǒng)教育造就了學(xué)生對(duì)教師的敬畏心理。我們認(rèn)為消除學(xué)生的顧慮、處理好師生協(xié)作關(guān)系的關(guān)鍵在于教師。教師在課前課后應(yīng)注意言詞親和，鼓勵(lì)學(xué)生質(zhì)疑和詢問(wèn)，充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)搭建與學(xué)生交流的通道，建立良好的高級(jí)伙伴協(xié)作關(guān)系。教師對(duì)學(xué)生既不可事事包辦，也不可置之不理，而應(yīng)該進(jìn)行協(xié)助、引導(dǎo)，支持和幫助學(xué)生自主學(xué)習(xí)，在教學(xué)中師生共同建構(gòu)知識(shí)體系。

教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生應(yīng)該在充分平等的氛圍下對(duì)情境進(jìn)行討論，沒(méi)有絕對(duì)的權(quán)威和唯一的標(biāo)準(zhǔn)答案，參與者各抒己見(jiàn)，在會(huì)話中尋求真知，在協(xié)作中取長(zhǎng)補(bǔ)短，在辯論中進(jìn)行自身認(rèn)知的意義建構(gòu)。

3.3意義建構(gòu)注重醫(yī)學(xué)人文的滲透

意義建構(gòu)是建構(gòu)主義理論指導(dǎo)討論式教學(xué)的最終目標(biāo)。學(xué)生作為學(xué)習(xí)主體，在教師的引導(dǎo)下進(jìn)行文獻(xiàn)查閱、綜合分析、協(xié)作學(xué)習(xí)，對(duì)情境病例充分討論后，最終需要根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)有關(guān)知識(shí)進(jìn)行綜合建構(gòu)?；谶@一理論基礎(chǔ)，在開(kāi)展臨床討論式教學(xué)時(shí)除了需要兼顧教學(xué)大綱所提出的教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)重點(diǎn)外，還應(yīng)該包含相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理及醫(yī)學(xué)人文精神。對(duì)于一個(gè)經(jīng)典病例，引導(dǎo)學(xué)生從多角度、多層面進(jìn)行綜合分析，有利于培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力以及綜合建構(gòu)知識(shí)模塊能力。在設(shè)計(jì)討論課程時(shí)，大多數(shù)教師都注重考查醫(yī)學(xué)臨床及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，容易忽略醫(yī)學(xué)人文教育。有研究顯示，我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)人文教育并不能滿足師生需要，PBL教學(xué)中涉及的醫(yī)學(xué)人文分量不足[7]。人文教育的目標(biāo)是培養(yǎng)人文精神，追求對(duì)主體人文價(jià)值的引導(dǎo)。在這一點(diǎn)上，人文教育與建構(gòu)主義理論存在方法學(xué)上的契合。通過(guò)案例將人文知識(shí)融入特定的社會(huì)環(huán)境、知識(shí)背景，建構(gòu)基于主體自身理解的人文意義，并且自覺(jué)運(yùn)用于主體行為的指導(dǎo)，這比枯燥的人文知識(shí)灌輸更有利于學(xué)生人文精神的培養(yǎng)。我們?cè)诰帉懡虒W(xué)病例時(shí)可以有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文方面的思考和訓(xùn)練，包括激發(fā)學(xué)生對(duì)病人的同情心和病人心理解讀，培養(yǎng)學(xué)生與病人及其家屬的病情溝通能力，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)疾病痛苦情緒的體驗(yàn)，鼓勵(lì)學(xué)生與病人建立情感聯(lián)系，提升學(xué)生對(duì)生命的敬畏精神，在醫(yī)療決策中考慮是否符合倫理因素和同情心，引導(dǎo)學(xué)生思考生與死、臨終關(guān)懷等[8]。這些內(nèi)容可以結(jié)合情境病例通過(guò)事先設(shè)問(wèn)或隨機(jī)提問(wèn)形式讓學(xué)生進(jìn)行討論，以促使其在解決臨床問(wèn)題時(shí)把病人利益放在醫(yī)療服務(wù)價(jià)值目標(biāo)的首位，把對(duì)生命的敬畏和人性的感受貫穿醫(yī)療全過(guò)程[9]。

我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育改革已推進(jìn)了十余年，討論式教學(xué)逐漸成為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的重點(diǎn)。醫(yī)學(xué)教育具有極強(qiáng)的實(shí)踐性和人文性特征，這決定了以建構(gòu)主義教學(xué)理論為指導(dǎo)，以討論式教學(xué)為手段的教學(xué)模式的可行性。這種教學(xué)模式能從根本上轉(zhuǎn)變教師的教學(xué)思路，極大地調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，激發(fā)學(xué)生批判探索性思維，促進(jìn)人文精神的滲透，提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)。當(dāng)然，建構(gòu)主義教學(xué)理論與討論式教學(xué)手段的充分融合尚需廣大醫(yī)學(xué)教育工作者在教學(xué)實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和提煉心得。

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G424.1

A

1671-1246（2016）21-0006-03

注：本文系2014年遼寧省高等教育本科教學(xué)改革研究項(xiàng)目（UPRP20140398）；2015年大連醫(yī)科大學(xué)本科教改項(xiàng)目（DYLX15064）