莫武寧，楊　崢，黃春妮，賀麗艷，黃　健，秦美玲，龐　輝

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)，廣西 南寧 530021）

TBL教學(xué)在臨床血液學(xué)檢驗教學(xué)中的嘗試

莫武寧1，楊崢1，黃春妮1，賀麗艷1，黃健1，秦美玲1，龐輝2

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)，廣西 南寧 530021）

為提高臨床檢驗專業(yè)本科生學(xué)習(xí)興趣及教學(xué)效果，嘗試選擇有代表性的紅細(xì)胞系統(tǒng)、粒細(xì)胞系統(tǒng)病例各一個，應(yīng)用TBL教學(xué)模式進(jìn)行臨床血液學(xué)檢驗教學(xué)。從選擇TBL教學(xué)時機(jī)、病例選擇及設(shè)計問題、提升教師教學(xué)水平等方面總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗。

臨床血液學(xué)檢驗；TBL教學(xué)；本科生

傳統(tǒng)教學(xué)方法為灌輸式教學(xué)，學(xué)生基本上是被動接受知識，教學(xué)效果不理想。臨床血液學(xué)檢驗教學(xué)中細(xì)胞形態(tài)學(xué)是重點(diǎn)之一，需要借助顯微鏡觀察其形態(tài)，同時由于學(xué)習(xí)內(nèi)容與臨床聯(lián)系密切，對于臨床醫(yī)學(xué)知識相對缺乏的臨床檢驗專業(yè)學(xué)生來說難度較大。TBL教學(xué)時，課前向?qū)W生提出問題，學(xué)生通過提前學(xué)習(xí)教材、利用網(wǎng)絡(luò)查找資料，并以小組形式討論獲得知識。將小組學(xué)習(xí)的高效性和以講座為導(dǎo)向?qū)W習(xí)的系統(tǒng)性相融合[1]。我們嘗試在臨床血液學(xué)檢驗教學(xué)中引入TBL教學(xué)，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象

廣西醫(yī)科大學(xué)臨床檢驗專業(yè)本科2011—2014級學(xué)生。將學(xué)生隨機(jī)分組，在性別、年齡等方面均無明顯差異。

1.2病例資料

病例資料1：患者，女，6歲，面色蒼白四年余。父母籍貫為廣西，無貧血病史。無肝炎、結(jié)核病史。體格檢查：輕度貧血貌，皮膚黏膜蒼白，淺表淋巴結(jié)及肝不大，脾肋下2.5 cm。血常規(guī)：WBC：8.6×109/L，RBC：3.42×1012/L，HGB：81 g/L，MCV：65.2 fl，MCH：24.8 pg，MCHC：278.50 g/L，PLT：180×109/L。尿常規(guī)：隱血（-），蛋白質(zhì)（-），尿RBC（-）。思考題：該患者可能患有什么疾??？臨床表現(xiàn)及實(shí)驗室檢查結(jié)果有何特點(diǎn)？應(yīng)該增加什么檢查？應(yīng)該與什么疾病鑒別？

病例資料2：患者，男，62歲，腹脹，乏力一年余。體格檢查：淺表淋巴結(jié)及肝不大，脾肋下5.5 cm。血常規(guī)：WBC：19.22× 109/L，Hb：86 g/L，MCV：80.2 fl，MCH：25.3 pg，MCHC：326.00 g/L，PLT：124×109/L。尿常規(guī)：隱血（-），蛋白質(zhì)（-），尿RBC（-）。思考題：該患者可能患有什么疾??？臨床表現(xiàn)及實(shí)驗室檢查結(jié)果有何特點(diǎn)？應(yīng)該增加什么檢查？應(yīng)該與什么疾病鑒別？

1.3教學(xué)實(shí)施

TBL教學(xué)步驟：（1）組建小組：隨機(jī)將每學(xué)年學(xué)習(xí)臨床血液學(xué)檢驗課程的學(xué)生分為不同小組，每組4～6人。（2）課前準(zhǔn)備：提前發(fā)放簡要病例并觀察患者的血片、骨髓涂片或附血片、骨髓涂片照片，給1～2周討論學(xué)習(xí)時間。小組成員通過閱片，觀看血、骨髓照片，教科書、圖書館、校園網(wǎng)等途徑查找資料并相互討論，進(jìn)行學(xué)習(xí)。（3）小組間展開討論：包括病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。學(xué)生展開辯論，各抒己見，教師針對討論中存在的問題進(jìn)行補(bǔ)充，發(fā)現(xiàn)錯誤，及時修正。最后由教師總結(jié)歸納分析問題的切入點(diǎn)和需要掌握的知識點(diǎn)。

2　TBL教學(xué)體會

2.1TBL教學(xué)時機(jī)要恰當(dāng)

臨床血液學(xué)檢驗教學(xué)中許多內(nèi)容與臨床聯(lián)系緊密，這對于臨床醫(yī)學(xué)知識相對缺乏的學(xué)生而言是學(xué)習(xí)難點(diǎn)。TBL實(shí)驗教學(xué)應(yīng)該選擇在學(xué)生經(jīng)過理論授課有一定理論知識及實(shí)驗閱片經(jīng)驗后進(jìn)行，否則學(xué)生很難完成任務(wù)。

2.2病例選擇及問題設(shè)計是保證

教師備課時必須按照教學(xué)大綱要求，精心設(shè)計案例，針對案例找出重點(diǎn)、難點(diǎn)，并提出關(guān)鍵問題。

TBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)學(xué)生團(tuán)結(jié)協(xié)作，互相討論，對于有疑問的地方，小組成員共同努力，尋找解決問題的方法，最后全班學(xué)生一起討論學(xué)習(xí)，教師進(jìn)行必要的點(diǎn)評與總結(jié)。如案例1，根據(jù)MCV、MCH、MCHC，判斷該患者患小細(xì)胞貧血。小細(xì)胞貧血可見于缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血、珠蛋白合成障礙性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、異常血紅蛋白病、慢性炎癥性貧血、尿毒癥等。結(jié)合學(xué)生觀察骨髓涂片紅系增生明顯活躍，粒紅兩系增生基本正常，骨髓鐵染色正常，未見環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞可排除缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血；血涂片及骨髓涂片均可見靶形紅細(xì)胞，考慮珠蛋白合成障礙性貧血可能性大；紅細(xì)胞滲透脆性降低，未見球形紅細(xì)胞排除遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥；Coombs試驗陰性排除免疫性溶血性貧血等。血紅蛋白電泳（HbH）：10%，有少量Hb Bart’s，基因檢測有缺失基因-α3.7，最后診斷為α-珠蛋白生成障礙性貧血。針對案例提出問題：該患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗室檢查結(jié)果有何特點(diǎn)？考慮是什么疾病？應(yīng)該增加什么檢查？應(yīng)該與什么疾病鑒別？該病例特點(diǎn)是患者年齡小，貧血近五年，無其他病史，父母親沒有貧血病史。檢查見皮膚黏膜蒼白，淺表淋巴結(jié)及肝不大，脾肋下2.5 cm。血常規(guī)表現(xiàn)為小細(xì)胞低常色素改變，WBC、PLT正常。血涂片紅細(xì)胞形態(tài)檢查對貧血類型有重要的提示及輔助診斷價值，如靶形紅細(xì)胞可見于珠蛋白生成障礙性貧血，球形紅細(xì)胞增多可見于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，紅細(xì)胞碎片可見于溶血性貧血、DIC等。此外，還可通過觀察紅細(xì)胞形態(tài)結(jié)合血常規(guī)參數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)、球形紅細(xì)胞平均體積（MSCV）小于紅細(xì)胞平均體積（MCV）鑒別遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等，增強(qiáng)學(xué)生對形態(tài)學(xué)檢查重要性的認(rèn)識。

2.3學(xué)生主動參與討論是關(guān)鍵

學(xué)生初涉檢驗專業(yè)課，臨床、檢驗知識較少，缺乏實(shí)踐經(jīng)驗，對有些內(nèi)容較難理解，閱片水平不高，回答問題不正確甚至可能偏離主題。因此，討論過程中，教師應(yīng)該努力營造課堂氛圍，采用不否定原則和鼓勵原則，讓學(xué)生的主觀能動性得以發(fā)揮，重視學(xué)生對問題的不同看法，引導(dǎo)學(xué)生探求與病例相關(guān)的知識并形成解決問題的技能[2，3]。讓學(xué)生將所學(xué)理論知識與臨床病例資料結(jié)合起來，提高學(xué)生分析問題和解決問題能力，為以后進(jìn)入臨床奠定基礎(chǔ)，真正做到學(xué)以致用。教師總結(jié)時突出經(jīng)驗與教訓(xùn)。案例2，WBC明顯增高，血涂片見各階段粒細(xì)胞，以中性中、晚、桿狀核為主，原始粒細(xì)胞＜10%，嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞增多；骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，骨髓增生明顯至極度活躍，M/E增至30/1，粒系細(xì)胞顯著增生，紅系細(xì)胞相對減少，巨核細(xì)胞正常，粒系細(xì)胞分類同血象；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）活性呈陰性反應(yīng)；細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變，出現(xiàn)Ph1染色體t（9；22）（q34；q11），PCR可檢測到bcr/abl融合基因，診斷為慢粒細(xì)胞白血病。該患者特點(diǎn)為年齡大，病程長，脾臟明顯增大，外周血白細(xì)胞明顯增多，需要注意與脾臟腫大，外周血白細(xì)胞增多的疾病鑒別，如慢性中性粒細(xì)胞白血病，后者NAP明顯升高，＞300分，分類以成熟階段中性桿狀核粒細(xì)胞、分葉核粒細(xì)胞為主，無Ph1染色體和bcr/abl融合基因。通過TBL教學(xué)，學(xué)生團(tuán)結(jié)協(xié)作，互相討論，提高了疾病診斷水平，尤其對于易混淆的疾病，學(xué)生共同努力，嘗試尋找解決問題的方法，培養(yǎng)了分析問題、解決問題能力，有助于養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)習(xí)慣。

2.4提高教師教學(xué)水平是基礎(chǔ)

TBL教學(xué)具有專業(yè)知識綜合性、實(shí)踐性強(qiáng)等特點(diǎn)，教師要不斷學(xué)習(xí)提高自身素質(zhì)，具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，增加知識的深度與廣度，合理設(shè)計問題，調(diào)動學(xué)生求知欲和興趣。橫向有條理的講授有助于學(xué)生加強(qiáng)記憶，形成清晰的知識框架，減少誤診、漏診。

TBL教學(xué)法應(yīng)用于臨床血液學(xué)檢驗教學(xué)仍處于探索階段，存在教學(xué)經(jīng)驗不足、無現(xiàn)成教材等問題，只有及時總結(jié)經(jīng)驗，聽取學(xué)生反饋意見，不斷改進(jìn)教學(xué)方法，才能提升教學(xué)效果，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及效率，更好地發(fā)揮TBL教學(xué)的優(yōu)勢。

[1]宋英，張詠梅，武靜茹，等．TBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)機(jī)能實(shí)驗學(xué)教學(xué)中的探索與應(yīng)用[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育，2015，33（12）：85-86．

[2]吳艷，任世鵬，唐婉容，等．TBL教學(xué)法在牙周病教學(xué)中的應(yīng)用探索[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2015（12）：107-108．

[3]高萌，田燕，李磊，等．TBL教學(xué)模式在藥劑學(xué)實(shí)驗教學(xué)中的應(yīng)用研究[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育，2015，33（21）：87-89．

G424．21

A

1671-1246（2016）21-0059-02

注：本文系新世紀(jì)廣西高等教育教學(xué)改革工程立項項目（2013JGA124）；新世紀(jì)廣西高等教育教學(xué)改革工程項目（2012JGA123）