湯維偉

（重慶市醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)校，重慶 408000）

理論與實(shí)踐互動(dòng)是農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵
——以結(jié)核性胸膜炎及治療教學(xué)為例

湯維偉

（重慶市醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)校，重慶 408000）

針對(duì)學(xué)生素質(zhì)參差不齊現(xiàn)狀和未來(lái)工作需要，有必要進(jìn)一步優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課程設(shè)計(jì)，一方面強(qiáng)化基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)講授，促使學(xué)生掌握各方面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)；另一方面創(chuàng)造條件，多給學(xué)生操作演示、親自動(dòng)手機(jī)會(huì)，使其加深對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的理解，提高實(shí)際操作技能。本文以結(jié)核性胸膜炎及治療教學(xué)為例，討論如何通過(guò)加強(qiáng)理論與實(shí)踐互動(dòng)，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)效果。

農(nóng)村醫(yī)學(xué)；理論與實(shí)踐；結(jié)核性胸膜炎

農(nóng)村醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生將從事常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷治療、預(yù)防保健、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等工作，其具有全科醫(yī)生的屬性，既需要掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，又需要在理論的支撐下熟悉掌握某一方面甚至多方面的技能。農(nóng)村醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生將直接面對(duì)形形色色的病患，要把醫(yī)療技術(shù)和動(dòng)手能力應(yīng)用到實(shí)際工作中，并讓實(shí)踐成果來(lái)檢驗(yàn)。要培養(yǎng)優(yōu)秀的農(nóng)村醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生，需要進(jìn)一步優(yōu)化課程設(shè)計(jì)，加強(qiáng)理論與實(shí)踐、教師與學(xué)生間的互動(dòng)，提高教學(xué)效果。

1課程設(shè)計(jì)

著眼于農(nóng)村醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生未來(lái)工作需要，倡導(dǎo)“學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)”的教學(xué)指導(dǎo)思想，合理確定常見(jiàn)病、多發(fā)病的范圍，突出重、難點(diǎn)，合理設(shè)置課時(shí)，明確課程內(nèi)容，設(shè)定檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。以結(jié)核性胸膜炎及治療教學(xué)為例，授課對(duì)象為初中起點(diǎn)的中職三年制農(nóng)村醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)二年級(jí)學(xué)生，在學(xué)習(xí)本課程前，學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了人體解剖學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)及肺結(jié)核相關(guān)知識(shí)，因此，對(duì)其而言，結(jié)核性胸膜炎診斷、治療內(nèi)容學(xué)習(xí)難度不大。而結(jié)核性胸膜炎的胸水穿刺治療——胸膜腔穿刺術(shù)，對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)是新的技能性知識(shí)，難度相對(duì)較大，需要學(xué)生在實(shí)驗(yàn)室模擬人上反復(fù)練習(xí)。因此，課程設(shè)計(jì)要明確教學(xué)目標(biāo)，即掌握結(jié)核性胸膜炎臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果與滲出性結(jié)核性胸膜炎的主要治療方法，能通過(guò)臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果做出正確的診斷，獨(dú)立完成胸膜腔穿刺操作。針對(duì)以上教學(xué)目標(biāo)，結(jié)合學(xué)生理解、認(rèn)知能力，我們初步將課時(shí)確定為兩學(xué)時(shí)，并將理論學(xué)習(xí)與實(shí)際動(dòng)手操作放在同等重要位置，采取理論筆試、實(shí)踐操作考核相結(jié)合的方式檢測(cè)學(xué)生知識(shí)掌握情況。

2課程實(shí)施

整個(gè)課程分為3個(gè)部分，分別是觀看視頻了解結(jié)核性胸膜炎發(fā)病機(jī)制、案例討論分析、穿刺操作。

2.1觀看視頻

視頻主要介紹結(jié)核性胸膜炎發(fā)病機(jī)制。學(xué)生在了解肺部解剖結(jié)構(gòu)等相關(guān)知識(shí)基礎(chǔ)上觀看視頻，有疑問(wèn)的地方可以采取視頻回放、向教師求教等方式予以解決。結(jié)核性胸膜炎發(fā)病機(jī)制是理論知識(shí)的積累，是動(dòng)手實(shí)踐的基礎(chǔ)。由于提供了比較直觀的視頻資料，學(xué)生學(xué)習(xí)比較認(rèn)真，課堂秩序較好。

2.2案例討論分析

這部分是課程重點(diǎn)。通過(guò)引入一個(gè)結(jié)核性胸膜炎案例，引導(dǎo)全體學(xué)生參與討論，進(jìn)一步明確結(jié)核性胸膜炎相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)重點(diǎn)：得出該案例的診斷結(jié)果并說(shuō)出相關(guān)依據(jù)，制訂該疾病的主要治療方法及操作流程，實(shí)施治療方法。

（1）案例選取要恰當(dāng)。由于大多數(shù)學(xué)生都未參加過(guò)臨床工作，對(duì)疾病的觀察、判斷等還停留在書(shū)本層面，即使通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查閱資料，也是感性認(rèn)識(shí)多、實(shí)際感受淺。因此，案例選取要恰當(dāng)，要與準(zhǔn)備講解的結(jié)核性胸膜炎發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)特點(diǎn)吻合，要與類(lèi)似的疾病有明顯區(qū)別，避免混淆。在本課程案例中，突出體現(xiàn)了發(fā)熱、胸痛等結(jié)核中毒癥狀和（或）結(jié)核病接觸史，有胸腔積液的體征與X線表現(xiàn)，B超確認(rèn)有胸腔積液[1]，以及體型消瘦、胸悶、氣促等比較明顯的特征，以便學(xué)生與觀看的視頻中的疾病特征一一對(duì)應(yīng)，既加深印象，又激發(fā)學(xué)生探索知識(shí)的興趣。

（2）要發(fā)揮學(xué)生主動(dòng)性。案例討論是布置給學(xué)生的一項(xiàng)任務(wù)，要給學(xué)生一定的時(shí)間，鼓勵(lì)其積極探索，尋求解決辦法。因此，在提出案例后，可讓學(xué)生進(jìn)入資訊室查閱資料，分析案例，明確依據(jù)，以便對(duì)癥治療。特別是一些模棱兩可、似是而非的問(wèn)題，通過(guò)查閱資料，印證正確的，糾正錯(cuò)誤的，加深學(xué)生印象。在學(xué)生查閱資料、分組討論并形成一致意見(jiàn)后，可分組聽(tīng)取學(xué)生詳細(xì)的案例分析。在結(jié)核性胸膜炎案例分析中，大多數(shù)學(xué)生從乏力、午后發(fā)熱等全身癥狀，胸悶、氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀，口唇紫紺、氣管左移等體征改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等方面進(jìn)行綜合分析，表明大多數(shù)學(xué)生已掌握了診斷的相關(guān)要素。

（3）師生互動(dòng)要同步。在聽(tīng)取各組學(xué)生案例分析時(shí)，要引導(dǎo)學(xué)生對(duì)相應(yīng)的臨床癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，得出診斷結(jié)果并明確治療方法。授課教師對(duì)學(xué)生正確的表述要充分肯定，加以鼓勵(lì)，并簡(jiǎn)單重復(fù)，以加深學(xué)生記憶；對(duì)有遺漏的地方要補(bǔ)充、強(qiáng)調(diào)，不能一味指責(zé)批評(píng)，以免學(xué)生在理解上以偏概全或產(chǎn)生抵觸情緒；對(duì)表述不正確的地方要及時(shí)糾正，并說(shuō)明原因，避免理解錯(cuò)誤。在各組案例分析結(jié)束后，教師還要提綱挈領(lǐng)地對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行歸納、總結(jié)，讓學(xué)生理解更加全面、透徹。

（4）操作方法要演示。醫(yī)學(xué)操作是一項(xiàng)非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鳎谙嚓P(guān)理論指導(dǎo)下細(xì)致小心地開(kāi)展。胸膜腔穿刺術(shù)不僅有助于結(jié)核性胸膜炎診斷，還可解除肺及心血管的受壓，改善呼吸[2]，預(yù)防并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量[3]。因此，在胸膜腔穿刺操作教學(xué)中，首先要讓學(xué)生明確胸膜腔穿刺的兩項(xiàng)適應(yīng)證和6項(xiàng)禁忌證，避免胡亂操作引起嚴(yán)重后果。然后要講清楚患者準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備、選擇穿刺點(diǎn)、消毒鋪巾、穿刺抽取體液、蓋上無(wú)菌布等操作流程，讓學(xué)生熟記于心，以免前后顛倒或遺漏。最后要講清楚胸膜腔穿刺術(shù)的注意事項(xiàng)，避免操作不當(dāng)引起其他癥狀。

2.3實(shí)際操作

要想通過(guò)實(shí)踐操作提高為學(xué)生動(dòng)手能力，實(shí)訓(xùn)是必不可少的環(huán)節(jié)。將課堂搬入實(shí)訓(xùn)室，讓學(xué)生分批在模擬人上進(jìn)行實(shí)訓(xùn)操作。

（1）牢記操作方法。一方面，引導(dǎo)學(xué)生以高度負(fù)責(zé)和嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度對(duì)待實(shí)訓(xùn)操作，把實(shí)訓(xùn)操作看成臨床治療；另一方面，全面回憶胸膜腔穿刺的適應(yīng)證、禁忌證，牢記操作流程，明確注意事項(xiàng)，做到不慌亂、不隨意。

（2）仔細(xì)觀摩視頻中的動(dòng)畫(huà)示范。要避免學(xué)生一進(jìn)入實(shí)訓(xùn)室就自行操作，亂作一團(tuán)，將學(xué)生注意力吸引到動(dòng)畫(huà)示范操作上來(lái)。①觀摩動(dòng)畫(huà)，嚴(yán)格按照要求選擇穿刺點(diǎn)，避開(kāi)肋骨和重要器官；②觀摩動(dòng)畫(huà)穿刺深度和用手力度，尤其是當(dāng)出現(xiàn)落空感時(shí)，明確穿刺針已進(jìn)入胸腔膜，切不可力小穿不進(jìn)、力大穿過(guò)胸腔；③觀摩動(dòng)畫(huà)抽吸體液的方法，包括抽吸的角度、速度等，力求做到干凈、全面，不給患者造成二次傷害。

（3）要膽大心細(xì)，敢于動(dòng)手。在仔細(xì)觀察教師操作技巧后，學(xué)生依次進(jìn)行操作。要鼓勵(lì)學(xué)生大膽動(dòng)手，避免因緊張?jiān)斐刹僮黜樞虺鲥e(cuò)、力氣忽大忽小等情況。要對(duì)學(xué)生提出嚴(yán)格要求，使其全身心投入操作，避免自由散漫、不負(fù)責(zé)任。同時(shí)，在學(xué)生操作過(guò)程中，教師要來(lái)回巡查，及時(shí)指導(dǎo)，糾正不規(guī)范動(dòng)作，講解原理，讓學(xué)生敢于動(dòng)手、正確操作。

（4）及時(shí)總結(jié)歸納。實(shí)訓(xùn)操作結(jié)束后，要及時(shí)組織學(xué)生歸納總結(jié)。對(duì)于大多數(shù)學(xué)生容易出現(xiàn)的操作規(guī)程錯(cuò)誤和不規(guī)范動(dòng)作，要重點(diǎn)指出，講明后果，并用正確的示例予以規(guī)范、矯正。

3教學(xué)效果

通過(guò)深入的理論學(xué)習(xí)與親身實(shí)踐操作，學(xué)生對(duì)結(jié)核性胸膜炎有了比較直觀的認(rèn)識(shí)和感受，了解了其特征及判斷方法，全面掌握了胸膜腔穿刺的適應(yīng)證、禁忌證，學(xué)會(huì)了操作方法，并在實(shí)訓(xùn)中親手操作，提高了動(dòng)手能力。

4教學(xué)反思

通過(guò)結(jié)核性胸膜炎教學(xué)工作，主要有以下幾點(diǎn)體會(huì)：（1）要從學(xué)生角度設(shè)計(jì)課程，遵循學(xué)生認(rèn)知受教規(guī)律，使其能跟上教學(xué)步伐；（2）強(qiáng)化師生互動(dòng)，加強(qiáng)知識(shí)交流和思想碰撞，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)；（3）針對(duì)中職教育特點(diǎn)和學(xué)生未來(lái)工作需要，注重理論與實(shí)際、動(dòng)腦與動(dòng)手相結(jié)合，提高學(xué)生實(shí)際操作技能，實(shí)現(xiàn)學(xué)為所用。

[1]李凈，俞珊，王梅，等.不同年齡段結(jié)核性胸膜炎患者臨床分析[J].臨床肺科雜志，2012，17（8）：1442-1444.

[2]李樹(shù)旺.滲出性結(jié)核性胸膜炎87例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（19）：2246-2247.

[3]馬瑞新.結(jié)核性胸膜炎105例臨床分析[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（12）：69-70.

G420

A

1671-1246（2016）23-0027-02