沈文清，林 燕，錢 捷，梁敏靈

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150）

探討PBL教學(xué)法在腎內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)中的改良與應(yīng)用

沈文清，林 燕，錢 捷，梁敏靈

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150）

實習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的關(guān)鍵階段，把改良PBL教學(xué)法應(yīng)用于腎內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)中，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生臨床思維邏輯性及臨床操作技能，提高教學(xué)質(zhì)量。

PBL教學(xué)法；腎內(nèi)科；臨床實習(xí)

為了適應(yīng)不斷發(fā)展的醫(yī)學(xué)知識體系，促進腎內(nèi)科教學(xué)模式轉(zhuǎn)型，提高醫(yī)學(xué)生臨床診療水平，培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才，我們在腎內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)中，改良了PBL教學(xué)法，取得良好教學(xué)效果?，F(xiàn)將教學(xué)體會總結(jié)如下。

1腎內(nèi)科臨床實習(xí)要求

腎臟病學(xué)主要研究腎臟疾病的診治，包括腎小球疾病、急性腎損傷、慢性腎臟病及泌尿系感染等疾病。目前我國成年人群中慢性腎臟病患病率為10.8%，而知曉率僅為12.5%[1]。提高腎臟疾病早期診治水平尤為關(guān)鍵，因此迫切需要將新教學(xué)模式應(yīng)用于腎內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)中，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、解決問題能力。實習(xí)是醫(yī)學(xué)生將所學(xué)理論知識與臨床實際工作銜接的重要環(huán)節(jié)，能使醫(yī)學(xué)生對書本上學(xué)到的疾病有感性認識，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力，為成為一名合格的臨床醫(yī)師奠定基礎(chǔ)。目前傳統(tǒng)教學(xué)模式已不適應(yīng)腎內(nèi)科教學(xué)要求，急需探討更為科學(xué)的教學(xué)模式。教學(xué)的成功與否在很大程度上取決于教師能否應(yīng)用適宜的教學(xué)方法。

2傳統(tǒng)教學(xué)模式

傳統(tǒng)教學(xué)模式在臨床實習(xí)階段主要為講小課及教學(xué)查房，其優(yōu)點是教學(xué)目標明確、節(jié)省教學(xué)時間、易于總結(jié)典型疾病特點。但傳統(tǒng)教學(xué)模式以教師為中心，缺乏對學(xué)生臨床思維及操作能力的培養(yǎng)；加之師資水平參差不齊，難以達到理論結(jié)合臨床實際的預(yù)期教學(xué)目的。

3 PBL教學(xué)法

PBL（Problem-Based Learning）即以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，目前已在發(fā)達國家醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中廣泛應(yīng)用，近年來我國多所院校也開始嘗試這一教學(xué)模式并取得一定成效 。該教學(xué)模式把學(xué)生學(xué)習(xí)過程置于復(fù)雜、有意思的問題環(huán)境中，讓學(xué)生在教師講解前以小組形式通過相互合作解決真實問題，使被動學(xué)習(xí)變?yōu)樽灾餍曰顒?，將隱含于問題背后的科學(xué)知識自然灌輸給學(xué)生，逐漸培養(yǎng)學(xué)生解決問題能力，提高其自學(xué)能力[4]。

在教學(xué)實踐中，我們發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)法仍有不足之處，如不能保證所有學(xué)生投入到PBL教學(xué)氛圍中并參與互動，學(xué)習(xí)效率有待提高；缺乏對問題背后基本理論的深刻認知，特別是對于內(nèi)科學(xué)中難懂晦澀的腎臟病學(xué)，還達不到學(xué)習(xí)深度的要求；單純指向問題而非面對患者的教學(xué)方式不能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育中的人文精神。為此，我們對PBL教學(xué)法做了改良。

4 PBL教學(xué)法在腎內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)中的改良及應(yīng)用

腎內(nèi)科相對較復(fù)雜，綜合性強，?？菩再|(zhì)也很強，對基礎(chǔ)理論知識要求高，臨床操作多，如腎穿刺活檢術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)、中心靜脈置管術(shù)、動靜脈內(nèi)瘺術(shù)、腹膜透析置管術(shù)、血液透析、血漿置換、血液濾過等。腎內(nèi)科與其他學(xué)科密切相關(guān)，在臨床診治過程中往往涉及全身多器官和多系統(tǒng)。我們根據(jù)腎內(nèi)科臨床教學(xué)特點及難點，依據(jù)教學(xué)大綱實施腎內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)，重點在于腎小球疾病的臨床表現(xiàn)及治療，慢性腎臟病診斷、鑒別診斷、治療方案，尿路感染定性診斷、定位診斷。如腎小球疾病教學(xué)，第一步要求掌握腎小球的結(jié)構(gòu)及功能，讓實習(xí)生自學(xué)完成生理學(xué)、病理生理學(xué)相關(guān)內(nèi)容。第二步要求實習(xí)生根據(jù)患者臨床表現(xiàn)歸納病變特點及相關(guān)病理學(xué)基礎(chǔ)知識，找出臨床表現(xiàn)的理論依據(jù)，并要求實習(xí)生將下班預(yù)習(xí)的相關(guān)知識運用于臨床工作中。第三步根據(jù)臨床表現(xiàn)及病變機制制訂治療方案，要求實習(xí)生在每天管理患者過程中完成。對于實習(xí)生制訂的治療方案，帶教教師指出其優(yōu)點及存在的問題，并反復(fù)訓(xùn)練，培養(yǎng)其臨床思維。設(shè)置每周討論環(huán)節(jié)，帶教教師選擇已確診并具有代表性的典型病例，將總結(jié)的病例摘要提前發(fā)給醫(yī)學(xué)生，并圍繞其診斷、鑒別診斷、治療預(yù)后等問題設(shè)置思考題，讓學(xué)生帶著問題利用網(wǎng)絡(luò)查閱資料后參與討論，以學(xué)習(xí)該疾病的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、診療指南研究進展等。通過臨床病例，把學(xué)生帶進具體的臨床情景中，吸引其注意力，將抽象理論感性化，以深刻認識該疾病，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生分析、解決問題能力。改良的PBL教學(xué)法結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思維，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)能力和臨床思維。在小組討論中，每位學(xué)生不會因自學(xué)能力不同、發(fā)言積極性不同而缺乏演練機會，有利于形成良好的教學(xué)氛圍。

如慢性腎臟?。–KD）是教學(xué)的重、難點。首先，帶教教師選擇不同原發(fā)病引起的CKD病例進行講授，如糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、高尿酸腎病、高血壓腎病等。這樣既能讓醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)CKD相關(guān)知識，又能聯(lián)系其他相關(guān)學(xué)科知識，達到學(xué)習(xí)深度和廣度要求。然后，以小組為單位進行病史采集和體格檢查，醫(yī)學(xué)生就其診斷、鑒別診斷、下一步需做的檢查及治療方案、預(yù)后等問題進行討論。最后，帶教教師針對教學(xué)目標、教學(xué)內(nèi)容提出臨床相關(guān)問題進行討論分析。

腎臟病理一直是腎內(nèi)科的難點，我們利用PPT將授課內(nèi)容以圖文形式展現(xiàn)，從而使枯燥的腎臟病理知識變得生動，提高學(xué)生對不同類型腎臟疾病病理特點的認識。

樹立以學(xué)生為中心的教學(xué)理念，對PBL教學(xué)法進行改良：讓學(xué)生從課本基礎(chǔ)學(xué)習(xí)到臨床實踐觀察、制訂治療方案，再次回到課本基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)，使實習(xí)生在整個腎內(nèi)科實習(xí)期間充分掌握知識；從既往單純教師小講課到鼓勵學(xué)生走上講臺，歸納病變特點及診斷依據(jù)，制訂治療方案，實現(xiàn)實習(xí)生對知識的再次鞏固；注重實習(xí)生臨床技能培訓(xùn)，包括問病史、體格檢查及臨床操作技能培訓(xùn)；此外，增強學(xué)生自信心及語言表達能力，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生個性，為從醫(yī)打下堅實基礎(chǔ)。

PBL教學(xué)法的核心是以學(xué)生為主體，將基礎(chǔ)知識與臨床實踐有機結(jié)合，圍繞患者癥狀、體征、檢查結(jié)果分析、診斷與鑒別診斷和治療方案等進行討論，以達到掌握相關(guān)理論知識和進行臨床實踐的目的。通過改良PBL教學(xué)法并應(yīng)用于腎內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)，使學(xué)生由被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，使基礎(chǔ)知識與臨床實踐相結(jié)合，加深學(xué)生對知識的理解，達到教學(xué)目的，提高教學(xué)效率，建立友好的師生關(guān)系，實現(xiàn)良性的教學(xué)互動。

改良的PBL教學(xué)法體現(xiàn)了人文關(guān)懷。腎內(nèi)科患者普遍病情復(fù)雜、治療難度大、治療周期長，需要醫(yī)生具備對患者的同情心和良好的醫(yī)患溝通技巧。

5 PBL教學(xué)中對實習(xí)生的考核與評估

實習(xí)生出科前考試題型以病例分析為主，內(nèi)容包括腎小球疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療等，以評估學(xué)生臨床思維。每天查房作為一項評估內(nèi)容，要求實習(xí)生進行病情分析，指出相關(guān)臨床表現(xiàn)的病理學(xué)基礎(chǔ)，制訂下一步治療方案。每天的病歷書寫也作為評估內(nèi)容，要求病歷中包含患者病情變化，分析異?；灲Y(jié)果及出現(xiàn)原因。

6 PBL教學(xué)法對帶教教師的要求

帶教教師只有具備扎實的專業(yè)基礎(chǔ)知識，才能對腎臟病有更好的認識，既讓學(xué)生掌握整體疾病知識，又讓學(xué)生深入思考；帶教教師必須具備出色的教學(xué)能力，語言生動、思路清晰，才能引領(lǐng)學(xué)生形成良好的思維模式，培養(yǎng)獨立思考、分析問題能力；此外，帶教教師必須調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建自我思維模式。學(xué)生成為課堂主角，首先學(xué)習(xí)典型的臨床病例，根據(jù)病例進行討論，提出問題，然后帶著問題自學(xué)、查找相關(guān)資料，利用所學(xué)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識分析問題，并在下一次小組討論時發(fā)言、辯論，總結(jié)學(xué)習(xí)要點。

7小結(jié)

綜上所述，在腎內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)中，我們改良并應(yīng)用PBL教學(xué)法，降低了學(xué)生學(xué)習(xí)難度，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)效率和綜合分析疾病能力，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生臨床思維和自主學(xué)習(xí)能力，取得良好教學(xué)效果。今后我們?nèi)詫⒉粩喔倪M教學(xué)方法，以培養(yǎng)出高素質(zhì)、全面發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才。

[1]Zhang L，Wang F，Wang L，et al.Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey[J].Lancet，2012，379（9818）：815-822.

[2]齊恒，魏勇強.PBL教學(xué)模式在泌尿外科臨床實習(xí)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2007，6（3）：252-253.

[3]張園海，陳其，項如蓮.PBL教學(xué)法在兒科臨床見習(xí)中的應(yīng)用體會[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008（1）：4-5

[4]魯燕，李慧娟，陸軼群，等.內(nèi)分泌學(xué)科PBL教學(xué)模式的探索與思考[J].中國臨床研究，201l，24（11）：1069-1070.

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