王娟

【摘要】早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變是由于早產(chǎn)兒的視網(wǎng)膜血管異常增殖所致的疾病，治療關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)。但是，在醫(yī)療過程中，有些醫(yī)生對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，以致對(duì)早產(chǎn)兒檢查時(shí)間太晚，錯(cuò)過了治療時(shí)機(jī)引起醫(yī)療糾紛。筆者通過對(duì)這起醫(yī)療糾紛案例的分析，希望引起相關(guān)醫(yī)務(wù)者的廣泛關(guān)注。

【關(guān)鍵詞】早產(chǎn)兒；視網(wǎng)膜病變；醫(yī)療糾紛

【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2016）01-0186-01

1 案例

1.1 案情摘要

肖某，男，某年10月6日出生，于某年10月7日至某年11月26日在某市醫(yī)院診療，某年11月25日確診肖某患早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變?，F(xiàn)患兒法定代理人認(rèn)為某市醫(yī)院在診療過程中存在過錯(cuò)，申請對(duì)某市醫(yī)院為肖某診治的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)及因果關(guān)系、責(zé)任程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

某市醫(yī)院住院病歷記載：某年10月7日患兒（肖某）以“孕30+6周提早出生，嘔血1次”入院。患兒系1胎1產(chǎn)，孕30+6周，雙胎之大，其母胎膜早破30小時(shí)，于某縣鐵路醫(yī)院提早自然娩出。出生體重：1380g，apgar評(píng)分10-10-10分。羊水清亮，無臍繞頸，胎盤無明顯異常?；純荷蠓磻?yīng)可，哭聲較響亮。入住鐵路醫(yī)院兒科住院治療，住院期間給予“頭孢噻肟鈉”抗感染，“維生素K1”預(yù)防出血，“氨溴索、地塞米松，補(bǔ)液”等對(duì)癥治療（具體藥量、液量及用法不詳）?；純航袢辗磻?yīng)差、哭聲低下、呼吸表淺，嘔吐1次暗紅色及鮮紅色混合血性胃內(nèi)容物，急轉(zhuǎn)入我院，患兒生后未開奶，胎便已解，小便已解。查體：T36.6℃，P138次/分，R50次/分，Wt1.380Kg ，神志清楚，反應(yīng)較差，顏面略青紫，呼吸淺促。全身皮膚略蒼白，無皮疹。前囟平軟，頸軟，無抵抗。氣管居中。雙肺呼吸音略粗糙，未聞及明顯干濕鳴。心率138次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾不大，腸鳴音減弱，腹水征陰性。左側(cè)陰囊內(nèi)可捫及疝氣包快，可還納。吸吮反應(yīng)未引出，擁抱反射引出不完全。皮膚光滑薄嫩，指甲未達(dá)指端，乳頭點(diǎn)狀突起，無乳暈，足底紋理前半部分紅痕不明顯。胎齡評(píng)分：31分。入院診斷：早產(chǎn)兒，極低出生體重兒，新生兒呼吸窘迫綜合征，上消化道出血，左側(cè)腹股溝斜疝。給予保暖、吸氧、預(yù)防出血、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、穩(wěn)定血糖等對(duì)癥治療。呼吸費(fèi)力加重，血氧飽和度下降，行胸部X線片可見肺充氣不佳，透亮度減弱?？紤]新生兒呼吸窘迫綜合征，新生兒肺炎，給予無創(chuàng)輔助通氣及抗感染治療?；純悍瓮鈸Q氣功能良好后停止無創(chuàng)輔助通氣并逐漸離氧。顱腦超聲檢查提示：雙側(cè)室管膜下出血，雙側(cè)腦室增寬；診斷早產(chǎn)兒腦病，給予護(hù)腦對(duì)癥治療?；純翰楦喂Π椎鞍?1.8g/L，存在低蛋白血癥，給予輸注人血白蛋白對(duì)癥治療。病程中患兒出現(xiàn)皮膚黃染，早產(chǎn)兒血腦屏障發(fā)育不完善，易發(fā)生膽紅素腦病，給予藍(lán)光照射退黃治療。試喂糖水后給予低出生體重配方乳喂養(yǎng)，奶量添加相對(duì)順利。病程中患兒貧血癥狀進(jìn)行性加重，查血常規(guī)RBC：2.22 10^12/L、HCT：23%、HGB70.10g/L。診斷新生兒貧血（中度）。兩次給予輸注懸浮紅細(xì)胞糾正貧血治療?，F(xiàn)行顱腦MRI檢查提示：雙側(cè)腦室周緣多發(fā)出血灶，部分軟化，雙側(cè)額葉白質(zhì)軟化灶；蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室內(nèi)積血；透明隔囊腫?；純荷?2周、35周行眼底檢查無明顯異?！，F(xiàn)糾正胎齡38周，復(fù)查眼底檢查可見早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變形成。某年11月26日出院。出院診斷：早產(chǎn)兒，極低出生體重兒，新生兒呼吸窘迫綜合癥，早產(chǎn)兒腦病，新生兒肺炎，上消化道出血，新生兒高膽紅素血癥，低蛋白血癥，新生兒貧血（重度），早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，左側(cè)腹股溝斜疝。

1.3 法醫(yī)學(xué)鑒定意見

某市醫(yī)院對(duì)肖某診治的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)與患兒視網(wǎng)膜病變的最終后果有一定的因果關(guān)系，其責(zé)任程度為30%-40%。

2 討論

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）是指在孕36周以下、低出生體重、長時(shí)間吸氧的早產(chǎn)兒，其未血管化的視網(wǎng)膜發(fā)生纖維血管瘤增生、收縮，并進(jìn)一步引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離和失明。該病病因：因未完全血管化的視網(wǎng)膜對(duì)氧產(chǎn)生血管收縮和血管增殖而引起。正常視網(wǎng)膜血管約在胚胎36周發(fā)育達(dá)到鼻側(cè)邊緣，40周時(shí)達(dá)到顳側(cè)緣。此期內(nèi)暴露于高濃度氧，引起毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管閉塞，刺激纖維血管組織增生。專家指出：早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的根本原因是早產(chǎn)和低體重，體重小于1000克的早產(chǎn)兒發(fā)病率為60%-80%，體重小于1500克的早產(chǎn)兒發(fā)病率為20%-40%，高濃度的氧氣吸入也是重要的影響因素。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變絕大多數(shù)發(fā)生于早產(chǎn)兒，該病一旦發(fā)生，進(jìn)展很快，可有效治療的時(shí)間窗口很窄，因此應(yīng)對(duì)37周以下早產(chǎn)兒出生后及時(shí)檢查，對(duì)高危者應(yīng)每周檢查。

本案患兒出生后體重1380g，是極低體重，孕30+6周的早產(chǎn)兒。并患有新生兒貧血、顱內(nèi)出血、消化道出血等全身疾患，為早產(chǎn)兒的視網(wǎng)膜病變的高發(fā)人群，有患該病的病理基礎(chǔ)；某醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備條件有限及人員經(jīng)驗(yàn)不足，在篩查過程中存在觀察時(shí)間間隔長等缺陷，2004年我國衛(wèi)生部頒布了中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》規(guī)定：早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變首次篩查時(shí)間為生后4-6周或矯正胎齡31-32周開始，如雙眼無病變，可隔周復(fù)查一次，直至矯正胎齡42周，視網(wǎng)膜血管長到鋸齒緣為止。而某市醫(yī)院對(duì)患兒肖某第1次眼底篩查是某年10月17日即矯正胎齡32+3 周、第2次眼底篩查時(shí)間是某年11月8日即矯正胎齡35+4 周、第3次眼底篩查時(shí)間是某年11月25日即矯正胎齡38 周，篩查時(shí)間分別為21天、17天，從而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒肖某病變，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，此為醫(yī)院之過錯(cuò)，該過錯(cuò)與患兒視網(wǎng)膜病變的最終后果有一定的因果關(guān)系，其責(zé)任程度為30%-40%。

參考文獻(xiàn)：

[1] 早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南專家組，早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南[J].{H}，中華兒科雜志，2007，45（09）：672-673。