金立秀, 李海鳳, 宗永忠, 潘玉梅

(江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇 鹽城, 224001)

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PDCA對(duì)血液濾過聯(lián)合血液灌流治療重癥農(nóng)藥中毒的干預(yù)效果

金立秀, 李海鳳, 宗永忠, 潘玉梅

(江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇 鹽城, 224001)

摘要:目的探討PDCA循環(huán)管理在血液濾過(CVVH)聯(lián)合血液灌流(HP)救治急性農(nóng)藥中毒患者護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法將141例患者分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用PDCA循環(huán)管理模式，比較2組患者搶救成功率、非計(jì)劃性下概率和并發(fā)癥發(fā)生率，分析2組搶救成功患者的平均住院日、治療總費(fèi)用和患者滿意度。結(jié)果2組患者在搶救成功率、非計(jì)劃性下機(jī)率和并發(fā)癥率方面均有顯著差異(P<0.05)；搶救成功患者中，觀察組住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和治療費(fèi)用顯著低于對(duì)照組、滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)DCA管理保障了血濾機(jī)正常運(yùn)行，提高重癥農(nóng)藥中毒患者搶救成功率，縮短患者平均住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用，提高患者滿意度。

關(guān)鍵詞:PDCA; 血液濾過; 血液灌流; 農(nóng)藥中毒

血液濾過(CVVH)聯(lián)合血液灌流(HP)是近年來(lái)臨床廣泛應(yīng)用于救治急性農(nóng)藥中毒患者的方法，治療過程中并發(fā)癥的預(yù)防與觀察、報(bào)警的及時(shí)處理及非計(jì)劃性下機(jī)的干預(yù)管理等給護(hù)理工作提出更高要求，護(hù)理質(zhì)量會(huì)直接影響臨床治療效果。采用PDCA循環(huán)模式對(duì)使用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流早期治療重癥農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，配合救治，成果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月—2014年12月接受血液濾過聯(lián)合血液灌流治療的急性重癥農(nóng)藥中毒患者141例，男57例，女84例；年齡14～81歲，平均(44.8±7.5)歲；急性百草枯中毒65例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒76例。以2012年7月—2014年12月患者74例為觀察組，以2010年1月—2012年6月患者67例為對(duì)照組，2組入選患者年齡、性別、農(nóng)藥中毒類型和APACHEⅡ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療措施

患者在入院后給予催吐、洗胃、蒙脫石散吸附導(dǎo)瀉后予以利尿、補(bǔ)液、抗感染等治療，并給予維生素C、維生素E及還原性谷胱甘肽靜脈滴注進(jìn)行抗氧化治療，使用氫化可的松或甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺靜脈滴注預(yù)防肺組織纖維化的發(fā)生，當(dāng)患者的氧分壓低于40mmHg或出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDs) 時(shí)予以呼吸末正壓給氧。血液灌流1次/d, 每次2 h, 持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過在血液灌流治療同時(shí)進(jìn)行，采用Prismaflex型床旁血液凈化器和AN69型(費(fèi)根尤斯公司生產(chǎn))進(jìn)行持續(xù)治療，每24小時(shí)更換一次濾器。根據(jù)病情調(diào)整治療模式及頻率，血流速度維持在180～200 mL/min, 置換液量維持在3 000 mL/h, 以前稀釋法輸入[1]。

1.3護(hù)理方法

1.3.1觀察組采用PDCA循環(huán)法[2-3]: ① 計(jì)劃階段(P)：成立PDCA質(zhì)控小組，由護(hù)士長(zhǎng)和3名N3級(jí)以上護(hù)士組成，負(fù)責(zé)管理和評(píng)估血液濾過聯(lián)合血液灌流治療農(nóng)藥中毒的效果；建立血液凈化治療相關(guān)管理制度及常見護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案和處理流程；加強(qiáng)對(duì)質(zhì)控小組成員和全科護(hù)理人員的培訓(xùn)，包括PDCA的理論知識(shí)和實(shí)施方法、血液凈化治療質(zhì)控要求、報(bào)警處理方法、并發(fā)癥的觀察內(nèi)容、患者滿意度調(diào)查方法等; PDCA小組首先對(duì)患者的護(hù)理需求進(jìn)行全面評(píng)估，找出存在的問題，要求全科護(hù)理人員嚴(yán)格遵循血液凈化治療規(guī)范流程，針對(duì)患者存在問題實(shí)施有效護(hù)理；質(zhì)控成員記錄治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥、非計(jì)劃性下機(jī)等情況并分析原因，組織并督導(dǎo)搶救，調(diào)查患者滿意度。② 實(shí)施階段(D)：根據(jù)制訂的計(jì)劃逐步落實(shí)。① 定期培訓(xùn)考核，尤其要強(qiáng)化對(duì)新進(jìn)人員的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)血液凈化操作流程、熟練掌握急性農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)、迅速配合處理各種報(bào)警及出血、過敏反應(yīng)、感染等并發(fā)癥的要點(diǎn)，了解不同患者的抗凝要求、掌握濾器凝血的干預(yù)措施。② 要求各組責(zé)任護(hù)士按照護(hù)理計(jì)劃對(duì)患者實(shí)施有效護(hù)理措施。③ 質(zhì)控成員督查護(hù)理全過程，定期評(píng)估護(hù)士應(yīng)急和新技術(shù)應(yīng)對(duì)能力，如突然停電如何應(yīng)對(duì)、患者突發(fā)心力衰竭、低血壓及深靜脈穿刺處出血等病情變化時(shí)如何處理、血濾機(jī)器運(yùn)行中出現(xiàn)報(bào)警的應(yīng)對(duì)、機(jī)器2 h 自檢不能通過時(shí)如何解決等。③ 檢查階段(C)：質(zhì)控小組在每實(shí)施一項(xiàng)內(nèi)容后要進(jìn)行相應(yīng)的檢查，針對(duì)目標(biāo)讓每位護(hù)士在質(zhì)控過程中能參照標(biāo)準(zhǔn)來(lái)解決小循環(huán)中的問題，并組織自查；同時(shí)，檢查護(hù)士對(duì)血液凈化治療的操作流程、處理各種報(bào)警和并發(fā)癥、防止濾器凝血的干預(yù)措施等相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度，匯總護(hù)理中的存在問題。⑷處理階段(A)：質(zhì)控小組在調(diào)查結(jié)果的基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)存在的問題，定期組織反饋和討論，制定整改計(jì)劃，及時(shí)落實(shí)整改措施。每個(gè)大循環(huán)完成后，將解決的問題納入規(guī)范中，使PDCA循環(huán)能持續(xù)不斷地運(yùn)轉(zhuǎn)。對(duì)于此次活動(dòng)中未解決的問題或出現(xiàn)的新問題，轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)繼續(xù)解決。

1.3.2對(duì)照組：遵循急性農(nóng)藥中毒的護(hù)理常規(guī)。

1.4觀察指標(biāo)

比較2組患者搶救成功率、非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率。分析2組搶救成功患者的平均住院日、治療總費(fèi)用和患者滿意度。搶救成功的標(biāo)準(zhǔn)：治療后患者主要臨床癥狀基本消失，胸部CT 檢查未見斑點(diǎn)狀陰影、肺水腫及肺間質(zhì)改變，血氧飽和度恢復(fù)正常，血生化、心肌酶譜、血尿常規(guī)等指標(biāo)無(wú)異常[4]。非計(jì)劃性下機(jī)：是指因?yàn)楦鞣N原因，沒有順利完成治療時(shí)間而提前下機(jī)，兩者聯(lián)合治療累計(jì)時(shí)間不足48 h?；颊邼M意度：在患者出院后1個(gè)月內(nèi)，由第三方通過電話和問卷調(diào)查兩種方式完成。

2結(jié)果

2.12組干預(yù)效果比較

與對(duì)照組比較，觀察組搶救成功率提高，非計(jì)性下機(jī)例數(shù)和并發(fā)癥率降低(P<0.05), 見表1。

表1　2組干預(yù)效果比較 [n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.22組搶救成功病例干預(yù)效果比較

搶救成功患者中，觀察組住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和治療費(fèi)用明顯低于對(duì)照組(P<0.05), 見表2。

±s)

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3討論

血液灌流通過吸附作用能快速清除血液中未被吸收的毒物，同時(shí)部分灌流吸附物質(zhì)可以有效地吸附炎癥因子，及早清除毒物和抑制炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，減輕毒物對(duì)肺等重要臟器的損傷，抑制肺纖維化及多臟器功能衰竭(MODs)，是重癥中毒患者首選的血液凈化方法[5-6]; 靜脈-靜脈血液濾過不僅能夠清除血液中的毒物，而且能夠很好地糾正中毒引發(fā)的水電解質(zhì)紊亂，維持體內(nèi)酸堿平衡，幫助恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時(shí)也能有效糾正肺水腫的癥狀[7]。因此，二者聯(lián)合使用能夠提高治療效果，從而降低死亡率[8]。

低血壓、過敏反應(yīng)、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等是血液凈化治療過程中常見并發(fā)癥[9], 有文獻(xiàn)[10]報(bào)道大多數(shù)血液凈化中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率為0.2%～0.5%; 另外，由于管路內(nèi)較多的空氣、動(dòng)脈壓力高、濾器凝血等因素會(huì)導(dǎo)致非計(jì)劃性下機(jī)[11]。這些問題直接影響血液凈化治療的進(jìn)程和效果，因此，并發(fā)癥的觀察與處理及預(yù)防非計(jì)劃性下機(jī)是護(hù)理管理的重點(diǎn): ① 低血壓：保持頭低足高位，及時(shí)調(diào)整血流量(減慢血液灌流機(jī)血流速度至150 mL/min)[12]，給予補(bǔ)液(從靜脈端快速輸入生理鹽水250～500 mL), 必要時(shí)遵醫(yī)囑使用升壓藥，保持收縮壓在90 mmHg以上，恢復(fù)正常血液灌流操作。② 過敏反應(yīng)：在治療過程中應(yīng)注意觀察患者有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶及呼吸困難，如出現(xiàn)，提示吸附劑生物相容性差或致熱源反應(yīng)，可靜脈注射地塞米松5～10 mg[13]。③ 導(dǎo)管相關(guān)血流感染：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，及時(shí)更換深靜脈穿刺處敷料，保持局部清潔干燥；配制置換液時(shí)，嚴(yán)格消毒接口，現(xiàn)配現(xiàn)用；做好病室環(huán)境消毒工作，限制探陪，防止交叉感染；在血液凈化結(jié)束后，常規(guī)消毒置管，肝素液封管，無(wú)菌紗布包扎固定[14-15]; 遵醫(yī)囑予抗感染治療。④ 非計(jì)劃性下機(jī)：采取肝素充分預(yù)沖管路，掌握正確的封管技術(shù)、血流不暢的護(hù)理方法；合理選擇抗凝方法，一般從靜脈端或插管內(nèi)注射肝素20 U/kg的首劑量，達(dá)到全身肝素化，治療過程中每小時(shí)追加500 U; 對(duì)躁動(dòng)患者適當(dāng)約束雙手或置管一側(cè)的肢體，盡量保持置管一側(cè)肢體伸直并外展30°, 防止插管扭曲和受壓；使用無(wú)菌生理鹽水沖洗管路和濾器，操作時(shí)嚴(yán)密觀察等措施；防止發(fā)生管路內(nèi)較多的空氣、較高的動(dòng)脈壓力、濾器凝血等現(xiàn)象[16-18]。本研究觀察組74例患者中，發(fā)生低血壓4例、過敏反應(yīng)3例、導(dǎo)管相關(guān)血流感染4例、非計(jì)劃性下機(jī)4例，經(jīng)積極采取相應(yīng)護(hù)理措施, 12例患者能繼續(xù)完成血液凈化療程，3例患者終止血液凈化治療。

本研究中應(yīng)用PDCA管理模式，對(duì)接受血液濾過聯(lián)合血液灌流治療的重癥農(nóng)藥中毒患者，采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，不斷總結(jié)、評(píng)價(jià)及改進(jìn)，取得了明顯的效果，提高了重癥農(nóng)藥中毒患者的搶救成功率，縮短了患者平均住院時(shí)間，降低了患者住院治療費(fèi)用，患者滿意度得到了進(jìn)一步的提升[19-20]。

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Effect of PDCA on severe pesticide poisoning treated by continuous vena-venous hemofiltration and blood perfusion

JIN Lixiu, LI Haifeng, ZONG Yongzhong, PAN Yumei

(ICU,YanchengThirdPeople′sHospitalofJiangsuProvince,Yancheng,Jiangsu, 224001)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the application effect of PDCA on severe pesticide poisoning treated by continuous vena-venous hemofiltration (CVVH) and blood perfusion (HP). MethodsA total of 141 patients were divided into control group and observation group, the control group used conventional nursing, and observation group used PDCA cycle management. The rescue success rate, unplanned extubation rate, and incidence of complication of two groups were compared, and average hospitalization time, total treating expense, and satisfaction of the successfully rescued cases in two groups were analyzed. ResultsThere were significant differences in rescue success rate, unplanned extubation rate, and complication rate of the two groups(P<0.05). In successfully rescued patients, the length of stay, time of ventilation, treatment expense in the observation group were significantly lower than the control group, and satisfaction in the observation group was higher than that in the control group(P<0.05). ConclusionPDCA management ensures normal operation of blood filter, improves the rescue success rate of severe pesticide poisoning, shortens the average length of hospital stay, reduces cost of treatment, and improves the patients′satisfaction.

KEYWORDS:PDCA; blood filtration; blood perfusion; pesticide poisoning

通信作者:李海鳳, Email: jsyclhf1973@163. com

收稿日期:2015-06-30

中圖分類號(hào):R 472.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)02-044-03

DOI:10.7619/jcmp.201602014