羅旭，林才，王欣玲

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院　燒傷?傷口中心，浙江　溫州　325015；2.湖北醫(yī)學(xué)院太和醫(yī)院　門診部，湖北　十堰　442000）

?

異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合自體皮膚移植修復(fù)顱骨缺損鈦網(wǎng)片外露創(chuàng)面

羅旭1，林才1，王欣玲2

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷?傷口中心，浙江溫州325015；2.湖北醫(yī)學(xué)院太和醫(yī)院門診部，湖北十堰442000）

［摘 要］目的：探討采用異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM）聯(lián)合自體皮膚移植（ASG）修復(fù)暴露鈦網(wǎng)殘余創(chuàng)面的方法。方法：10例顱骨缺損鈦網(wǎng)片殘余創(chuàng)面患者采用I期異體ADM聯(lián)合II期ASG手術(shù)，觀察創(chuàng)面愈合情況。結(jié)果：術(shù)后10例患者ADM和ASG均存活，創(chuàng)面II型切口甲級(jí)愈合。平均手術(shù)時(shí)間為30～45 min，平均出血量為30～50 mL。隨訪3個(gè)月后觀察，術(shù)區(qū)移植皮膚彈性良好，無破損。結(jié)論：異體ADM聯(lián)合ASG修復(fù)暴露鈦網(wǎng)殘余創(chuàng)面的新方法在一定程度可以避免其他手術(shù)如局部穿支皮瓣及游離皮瓣手術(shù)的需要更多的工作時(shí)間、特殊設(shè)備和足夠的訓(xùn)練等復(fù)雜的術(shù)前準(zhǔn)備要求。

［關(guān)鍵詞］鈦網(wǎng)；脫細(xì)胞真皮基質(zhì)；顱骨外露；自體皮片移植

鈦網(wǎng)片目前是顱骨修補(bǔ)的主流材料，采用顳肌外覆蓋的修補(bǔ)方法，手術(shù)更安全簡單［1-2］，但臨床常常看到局部皮膚缺損或術(shù)后感染發(fā)生慢性潰瘍，鈦網(wǎng)片部分暴露，創(chuàng)面不愈，同時(shí)又不具備頭皮擴(kuò)張器的適用條件。對(duì)于這類晚期難愈創(chuàng)面，我科應(yīng)用異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（acellular dermal matrix，ADM）聯(lián)合II期自體皮膚移植（autologous skin graft，ASG）修復(fù)顱骨缺損鈦網(wǎng)片外露殘余創(chuàng)面，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1　資料和方法

1.1一般資料 收集自2011年1月至2014年5月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷?傷口中心應(yīng)用異體ADM聯(lián)合II期ASG修復(fù)顱骨缺損鈦網(wǎng)片外露殘余創(chuàng)面的患者共10例，其中男6例，女4例；年齡23～51歲，平均（38±4.2）歲。顱骨缺損原因：腦外傷術(shù)后減壓6例；粉碎性顱骨骨折碎骨片清除術(shù)后4例。手術(shù)時(shí)張力下縫合創(chuàng)口術(shù)后切口裂開8例，輕度腦膨出2例，皮膚局部感染性潰瘍皮膚缺損，鈦網(wǎng)外露。局部皮膚缺損鈦網(wǎng)外露時(shí)間：3～9個(gè)月，平均（5.7± 1.5）個(gè)月。鈦網(wǎng)外露皮膚缺損大?。?.75～18.00 cm2，平均（10.98±4.30）cm2。對(duì)10例顱骨缺損患者采用顳肌外鈦網(wǎng)（博納公司）修補(bǔ)術(shù)。

1.2方法

1.2.1取出鈦網(wǎng)片：沿原手術(shù)切口或潰瘍邊緣延長切口形成皮瓣或根據(jù)骨窗位置適當(dāng)調(diào)整切口。頭皮下注入加入1/20萬腎上腺素的0.9%氯化鈉溶液，以利于皮瓣的游離，減少出血。沿暴露鈦網(wǎng)片表面鈍性分離，皮下粘連較緊時(shí)采用銳性分離。沿鈦網(wǎng)片前、后邊緣1～1.5 cm處分離顳肌，顯露整個(gè)鈦網(wǎng)片，用配套鈦?zhàn)怨ヂ葆攲⑩伨W(wǎng)固定于骨窗邊緣的螺釘完整取出，鈦網(wǎng)片內(nèi)側(cè)面有黃白色分泌物和豐富的肉芽組織穿出肽網(wǎng)網(wǎng)眼；部分黑色干痂殘留附著肽網(wǎng)片下硬腦膜或軟腦膜表面，向外彈性輕度膨出，術(shù)中分離仔細(xì)，細(xì)心分離去除表面污染物，均未見假性腦膜破裂。電凝止血滿意。

1.2.2移植ADM，封閉式負(fù)壓引流：10例患者均在原硬腦膜或軟腦膜肉芽組織上I期移植異體ADM植入物（北京桀亞），5-0吸收絲線間斷直接縫合四角固定于陳舊肉芽板樣組織上，外用封閉式負(fù)壓（武漢負(fù)壓封閉引流技術(shù)）引流覆蓋，回病房后放置1周，持續(xù)負(fù)壓固定，持續(xù)引流，壓力30～40 mmHg，術(shù)后1～2 d均引流出5～10 mL淡血性液體。必要時(shí)行負(fù)壓封閉引流技術(shù)沖管治療，保證負(fù)壓狀態(tài)持續(xù)有效。

1.2.3II期ASG，修復(fù)殘余創(chuàng)面：1周后去除外覆蓋材料，移植的異體ADM泛紅，表面光澤度良好，滾軸刀或電動(dòng)取皮刀切取斷層頭皮皮片，厚度約0.30 mm，大小如前創(chuàng)面描述。移植在泛紅ADM上，打包固定。7～8 d后首次打開固定，移植皮片完全存活，色澤粉紅，粗網(wǎng)凡士林氯霉素紗布外覆，換藥1次，愈合良好，第10天拆線。

2　結(jié)果

10例患者鈦網(wǎng)片摘除后，移植ADM及ASG均存活愈合。每次平均手術(shù)時(shí)間30～45 min，術(shù)中出血平均30～50 mL，均未輸血。2例術(shù)后發(fā)熱，經(jīng)過阿莫西林克拉維酸鉀針治療后痊愈。平均隨訪2個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)移植皮片處再次破損。

3　討論

去骨瓣減壓術(shù)是神經(jīng)外科治療高顱壓的常用方法，患者在度過高顱壓期后，面臨顱骨缺損問題，鈦網(wǎng)成為目前顱骨修補(bǔ)的主流材料［3-4］。頭皮下積液為顱骨修補(bǔ)術(shù)的常見并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，常需要多次反復(fù)抽液，容易誘發(fā)感染致創(chuàng)口難愈，臨床上內(nèi)置的鈦網(wǎng)片也常因皮膚感染變薄而逐漸顯現(xiàn)外露的征象。

我們對(duì)其中的10例患者采用了異體ADM聯(lián)合II 期ASG解決了顱骨缺損鈦網(wǎng)片外露殘余創(chuàng)面的修復(fù)。采用如上的兩步術(shù)式，其一是因?yàn)楣潭ㄓ陲D肌的異體ADM材料自身具備低免疫原性、易血管化的異體天然結(jié)構(gòu)同質(zhì)優(yōu)勢(shì)［5-7］，可有效為II期ASG提供良好創(chuàng)基；其二因填充了一定厚度的真皮組織，強(qiáng)化了對(duì)局部腦組織的保護(hù)作用。臨床結(jié)果證實(shí)，這種手術(shù)方式不僅有效地修復(fù)了創(chuàng)面，而且可有效改善單純植皮片后易再次破潰，不耐摩擦的不足，在一定程度上安全有效降低了硬腦膜、軟腦膜感染外露的風(fēng)險(xiǎn)。

異體ADM聯(lián)合ASG修復(fù)暴露鈦網(wǎng)殘余創(chuàng)面的新方法在一定程度可以避免其他手術(shù)如局部穿支皮瓣及游離皮瓣手術(shù)，需要更多的工作時(shí)間、特殊設(shè)備和足夠的訓(xùn)練等復(fù)雜的術(shù)前準(zhǔn)備要求。我們使用的體會(huì)是留置負(fù)壓持續(xù)引流對(duì)預(yù)防皮下積液的發(fā)生效果好，而且方法簡便、安全，值得在顱骨修補(bǔ)術(shù)及其殘余創(chuàng)面中結(jié)合選擇使用。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 張曙光， 潘天鴻， 周金方. 顳肌外鈦網(wǎng)修補(bǔ)額顳區(qū)顱骨缺損［J］. 臨床神經(jīng)外科雜志， 2007， 4（1）︰ 43-45.

［2］ 王新功， 張健， 李冰. 不同顱骨修補(bǔ)材料術(shù)后并發(fā)癥的防治策略［J］. 中國傷殘醫(yī)學(xué)， 2008， 16（2）︰ 45-46.

［3］ 季慶， 李佳， 郝繼山， 等. 計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)的個(gè)體化塑形鈦網(wǎng)用于顱骨修補(bǔ)的臨床研究［J］. 中華創(chuàng)傷雜志， 2007，23（4）︰ 250-252.

［4］ 陳治強(qiáng)， 董偉， 張雷， 等. 顱骨修補(bǔ)用鈦網(wǎng)與有機(jī)玻璃的臨床比較［J］. 重慶醫(yī)學(xué)， 2004， 33（11）︰ 3.

［5］ 林才， 羅旭， 王平， 等. 激光微孔豬脫細(xì)胞真皮基質(zhì)的制備及生物相容性評(píng)價(jià)［J］. 中華燒傷雜志， 2011， 27（6）︰ 432-435.

［6］ 羅旭， 辛國華， 曾逃方， 等. 微孔化豬脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與大鼠骨髓間充質(zhì)細(xì)胞對(duì)裸鼠皮膚附件細(xì)胞再生的作用［J］.中華燒傷雜志， 2013， 29（6）︰ 541-547.

［7］ 萬麗， 羅旭， 辛國華， 等. 骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞接種微孔化脫細(xì)胞真皮基質(zhì)復(fù)合自體刃厚皮移植修復(fù)裸鼠皮膚缺損的實(shí)驗(yàn)研究［J］. 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2013， 43（3）︰ 148-150.

（本文編輯：趙翠翠，丁敏嬌）

Effects of heterologous acellular dermal matrix combined with autologous skin grafts on the residual wounds with titanium mesh in skull defects

LUO Xu1， LIN Cai1， WANG Xinling2. 1.Department of Wounds and Burns Center， the First Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325015； 2.Department of Outpatient Services Center， the Taihe Hospital of Hubei Medical College， Shiyan， 442000

Abstract：Objective： To explore the therapeutic means of heterologous acellular dermal matrix （ADM）combined with autologous skin graft （ASG） to repair the residual skull defective wounds with titanium mesh exposed. Methods： Heterologous acellular dermal matrix （phase I） combined with autologous skin graft （phase II） transplantation operation was used in 10 patients of titanium mesh skull defect with exposed residual wound. The wound heal situation was observed. Results： ADM and ASG were all alive in 10 patients. Healing of type II incision on the wound was in grade I. The average operation duration was 30-45 min， while the average volume of blood loss was 30-50 mL. After follow-up observation for three months， skin elasticity at the surgical transplantation area was good without damage. Conclusion： The new therapeutic method for repairing the residual wound with exposure titanium mesh by means of ADM combined with ASG transplantation can avoid to some extent requiring more working time than other operations， such as regional perforating branch fl ap and free fl ap transplantation， and needn’t special equipment， adequate train and the complex preoperative preparation.

Key words：titanium mesh； acellular dermal matrix； skull exposure； autologous skin graft

［中圖分類號(hào)］R641

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

DOI：10.3969/j.issn.2095-9400.2016.04.012

收稿日期：2015-07-02

基金項(xiàng)目：浙江省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（LY16H110002）。

作者簡介：羅旭（1975-），男，四川廣安人，主治醫(yī)師，在職博士生。

通信作者：林才，副主任醫(yī)師，Email：lx0577@hotmail.com。