張一鳴，張挺，王飛，張保中，袁磊

顱骨成形術(shù)是一項(xiàng)顱骨缺損修復(fù)手術(shù)，其目的是美容復(fù)原、穩(wěn)定顱內(nèi)壓、保護(hù)腦組織及改善神經(jīng)功能，目前臨床上顱骨成形術(shù)的修補(bǔ)材料繁多，其中聚甲基丙烯酸甲酯、鈦、陶瓷和碳纖維加固聚合物應(yīng)用普遍，但每種修補(bǔ)材料各有優(yōu)缺點(diǎn)，而使用哪種修補(bǔ)材料很大程度上受到外科醫(yī)生偏好的影響。據(jù)報(bào)道，在澳大利亞、英國(guó)和德國(guó)，顱骨成形術(shù)的主要修補(bǔ)材料為鈦，在美國(guó)為聚甲基丙烯酸甲酯，在新加坡和韓國(guó)為聚醚醚酮，在法國(guó)和意大利為羥磷灰石［1］。在各種人工修補(bǔ)材料中，鈦因生物惰性強(qiáng)、韌性高、質(zhì)輕和生產(chǎn)成本低廉等優(yōu)勢(shì)而被作為中大面積顱骨成形術(shù)的首選修補(bǔ)材料。鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)的技術(shù)并不復(fù)雜，但并發(fā)癥較多，其中比較棘手的并發(fā)癥為感染，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致鈦網(wǎng)摘除［2］。雖然顱骨成形術(shù)后并發(fā)癥很常見，但其預(yù)防措施尚未統(tǒng)一。本研究旨在分析鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并探討其影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2017年1月至2020年9月在中國(guó)人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科行鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)的患者74例。納入標(biāo)準(zhǔn)：行單側(cè)或雙側(cè)顱骨成形術(shù)；修補(bǔ)材料為定制的三維鈦網(wǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：修補(bǔ)材料為手工塑形鈦網(wǎng)；隨訪時(shí)間＜6個(gè)月。本研究通過中國(guó)人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過（編號(hào)：LW2022076）。

1.2 手術(shù)方法 顱骨成形術(shù)需要在腦腫脹徹底消退、去骨瓣減壓術(shù)后至少3個(gè)月、手術(shù)局部無感染征象時(shí)進(jìn)行，具體操作如下：沿原切口切開頭皮，仔細(xì)分離腦組織表面覆蓋的軟組織層，切勿損傷腦組織及血管，盡量做到無腦脊液漏出。暴露足夠?qū)挼墓谴斑吘墸瑥氐字寡?，采用大量抗生素鹽水充分沖洗術(shù)野；正確放置鈦網(wǎng)，嚴(yán)密覆蓋顱骨缺損處，然后給予適當(dāng)數(shù)量的鈦釘將鈦網(wǎng)牢牢固定于骨窗四周的顱骨上。為進(jìn)一步固定鈦網(wǎng)及降低帽狀腱膜下積液的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)者可采用橋接式硬腦膜懸吊法［3］，即先用小號(hào)圓針帶1號(hào)絲線穿過硬腦膜，打結(jié)并將一根7號(hào)絲線固定于硬腦膜表面，再將7號(hào)絲線穿過鈦網(wǎng)小孔，在鈦網(wǎng)外表面打結(jié)、固定。根據(jù)顱骨缺損面積大小，橋接懸吊固定5～12個(gè)針；鈦網(wǎng)外放置引流管，該引流管于術(shù)后48 h內(nèi)拔除。

1.3 觀察指標(biāo) 通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)及電話隨訪的方式獲取患者的臨床資料，內(nèi)容包括一般資料（年齡、性別、顱骨去除原因、顱骨去除至成形時(shí)間、顱骨缺損面積及有無腦室腹腔引流、糖尿?。?、并發(fā)癥（包括感染、帽狀腱膜下積液、排異反應(yīng)、鈦網(wǎng)移位、鈦網(wǎng)暴露、神經(jīng)功能損傷）發(fā)生情況及因并發(fā)癥導(dǎo)致的鈦網(wǎng)摘除情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥及鈦網(wǎng)摘除的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況 本組患者鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后隨訪6～22個(gè)月，發(fā)生感染5例、帽狀腱膜下積液3例、鈦網(wǎng)暴露3例、排異反應(yīng)1例、鈦網(wǎng)移位1例、運(yùn)動(dòng)性失語1例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.9%（14/74）。本組患者因感染導(dǎo)致鈦網(wǎng)摘除3例、因排異反應(yīng)導(dǎo)致鈦網(wǎng)摘除1例，鈦網(wǎng)摘除發(fā)生率為5.4%（4/74）。

2.2 鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥的影響因素發(fā)生并發(fā)癥與未發(fā)生并發(fā)癥患者性別、顱骨去除原因、顱骨去除至成形時(shí)間、顱骨缺損面積及腦室腹腔引流者占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生并發(fā)癥患者年齡大于未發(fā)生并發(fā)癥患者，糖尿病發(fā)生率高于未發(fā)生并發(fā)癥患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。將鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后患者是否發(fā)生并發(fā)癥作為因變量（賦值：否=0，是=1），將除性別（本組男女比例差異較大，且性別不是主要影響因素，故未納入）以外的其他指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡是鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表2。

表1 發(fā)生并發(fā)癥與未發(fā)生并發(fā)癥患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between patients with or without complications

表2 鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of complications of patients after cranioplasty with titanium mesh

2.3 鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后患者發(fā)生鈦網(wǎng)摘除的影響因素發(fā)生鈦網(wǎng)摘除患者與未發(fā)生鈦網(wǎng)摘除患者顱骨去除原因、顱骨去除至成形時(shí)間、顱骨缺損面積、腦室腹腔引流者占比、糖尿病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生鈦網(wǎng)摘除患者年齡大于未發(fā)生鈦網(wǎng)摘除患者，女性占比高于未發(fā)生鈦網(wǎng)摘除患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。將鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后患者是否發(fā)生鈦網(wǎng)摘除作為因變量（賦值：否=0，是=1），將除性別（本組男女比例差異較大，且性別不是主要影響因素，故未納入）以外的其他指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡是鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后患者發(fā)生鈦網(wǎng)摘除的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表4。

表3 有無鈦網(wǎng)摘除患者一般資料比較Table 3 Comparison of general data of patients with or without titanium mesh removal

表4 鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后患者發(fā)生鈦網(wǎng)摘除影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of titanium mesh removal of patients after cranioplasty wirh titanium mesh removal

3 討論

3.1 顱骨成形術(shù) 顱骨成形術(shù)是神經(jīng)外科的常見手術(shù)，其目的是修補(bǔ)缺損的顱骨，進(jìn)而穩(wěn)定顱內(nèi)壓、保護(hù)腦組織，同時(shí)兼具美容功效。顱骨成形術(shù)的術(shù)野位置淺、無須牽開腦組織，故其技術(shù)難度不高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低。既往文獻(xiàn)報(bào)道，顱骨成形術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0～55%［2，4-6］，主要包括術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥，前者又可分為手術(shù)暴露過程中的并發(fā)癥（包括出血、皮瓣“鈕扣洞”、硬腦膜撕裂和腦脊液漏、靜脈竇損傷）和自體骨移植并發(fā)癥（包括全厚度顱蓋骨移植、移植骨碎裂、硬腦膜或腦損傷、胸膜撕裂）；后者又可分為術(shù)后早期并發(fā)癥（包括皮下血腫或積液、切口裂開、皮瓣壞死、移植物感染）和術(shù)后晚期并發(fā)癥（包括持續(xù)腦脊液漏、移植物暴露、輪廓缺陷、移植物重吸收、移植物失去固定、熱敏感、移植物移位、移植物可觸及、排異反應(yīng)、顳部下陷、脫發(fā)、皮膚褪色）。

3.2 鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后并發(fā)癥 本研究結(jié)果顯示，感染是鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后最常見的并發(fā)癥（發(fā)生率為6.8%）。KWIECIEN等［7］研究報(bào)道，鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后感染發(fā)生率為9.7%。除感染外，本研究還發(fā)現(xiàn)3例（發(fā)生率為4.1%）患者于鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后出現(xiàn)鈦網(wǎng)暴露。移植物暴露是行鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)患者較特殊的并發(fā)癥，一般發(fā)生于術(shù)后7 d～7年［8-9］。有文獻(xiàn)報(bào)道，放療是鈦網(wǎng)暴露的重要影響因素［10］，尤其是顱內(nèi)惡性腫瘤患者，究其原因主要為放療可損傷局部軟組織、鈦網(wǎng)的堅(jiān)韌質(zhì)地及薄而鋒利的邊緣共同作用所致。3例患者發(fā)生鈦網(wǎng)暴露的時(shí)間分別為術(shù)后半個(gè)月、8個(gè)月和1年，其中1例患者為了避免術(shù)中傷及深部腦組織，形成的皮瓣局部過于菲薄，進(jìn)而出現(xiàn)“鈕扣洞”［11］，即便術(shù)中取鄰近皮下組織填補(bǔ)并將破損皮膚縫合，患者仍于術(shù)后半個(gè)月出現(xiàn)鈦網(wǎng)暴露。本組鈦網(wǎng)暴露的3例患者有一些共同點(diǎn)，即覆蓋鈦網(wǎng)的軟組織層過于薄弱且張力較高。MAQBOOL等［10］研究也發(fā)現(xiàn)，軟組織萎縮是鈦網(wǎng)暴露的危險(xiǎn)因素（OR=10.71，P=0.04）。史建濤等［9］總結(jié)鈦網(wǎng)暴露的原因?yàn)槠ぐ曜陨砣毕?、鈦網(wǎng)自身缺陷和手術(shù)操作不當(dāng)。WANG等［12］對(duì)56例皮膚變薄的患者進(jìn)行脂肪移植術(shù)，成功率為71.4%。因此，術(shù)中保留適當(dāng)?shù)钠ぐ旰穸燃皣g(shù)期防止皮瓣?duì)I養(yǎng)缺失和感染是預(yù)防鈦網(wǎng)暴露的關(guān)鍵。本組患者術(shù)中采用了橋接式硬腦膜懸吊法［3］，既減輕了縫線對(duì)硬腦膜的損傷，又加強(qiáng)了與鈦網(wǎng)的聯(lián)系，減少了術(shù)后鈦網(wǎng)下積液的發(fā)生，3例患者發(fā)生的帽狀腱膜下積液均為自限性、非出血性積液，無鈦網(wǎng)下血腫發(fā)生。鈦網(wǎng)移位為術(shù)中固定鈦網(wǎng)的鈦釘距離骨窗邊緣過近，鈦釘滑脫導(dǎo)致鈦網(wǎng)松動(dòng)引起的。臨床上常見的鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后神經(jīng)功能障礙有癲癇和咀嚼無力，或單純腦挫裂傷而不引起神經(jīng)功能障礙［5-6］，運(yùn)動(dòng)性失語未見報(bào)道。但本組患者出現(xiàn)1例運(yùn)動(dòng)性失語，該患者為外傷導(dǎo)致的左額顳骨瓣去除，行鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)過程中因腦組織表面出血而被迫電凝止血，進(jìn)而可能損傷了Broca區(qū)的供血?jiǎng)用}和/或回流靜脈。此外，本組患者還出現(xiàn)1例排異反應(yīng)，排異反應(yīng)是由異物植入引起的，無法預(yù)防。

綜上，在鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格按照疏松結(jié)締組織生理間隙分離腦組織，皮瓣保持合適厚度以減少術(shù)后鈦網(wǎng)暴露，同時(shí)防止分離過深導(dǎo)致硬腦膜、腦組織及血管損傷。

3.3 鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后并發(fā)癥的影響因素 TALWAR等［13］進(jìn)行的薈萃分析結(jié)果顯示，去骨瓣術(shù)后同期行顱骨成形術(shù)和延期行顱骨成形術(shù)的患者感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。BADER等［14］研究發(fā)現(xiàn)，顱骨去除至成形時(shí)間延長(zhǎng)與植入物再摘除有關(guān)〔OR=1.005，95%CI（1.000，1.010）〕。但HILL等［4］研究未發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)顱骨成形術(shù)后并發(fā)癥有影響，本研究結(jié)果與之一致。另外，顱骨去除原因也會(huì)影響手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，外傷患者可能會(huì)盡早接受自體骨瓣以獲得結(jié)構(gòu)支撐和美觀，而腦血管病患者可能會(huì)在康復(fù)期間等待個(gè)性化的人工植入物［15］。本研究結(jié)果顯示，顱骨去除原因與鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥及鈦網(wǎng)摘除無關(guān)。近年來隨著技術(shù)發(fā)展，鈦網(wǎng)越來越多地應(yīng)用于中大型顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)中［7，16］。而本研究結(jié)果顯示，顱骨缺損面積與鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥及鈦網(wǎng)摘除無關(guān)。本研究結(jié)果顯示，年齡是鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥及鈦網(wǎng)摘除的獨(dú)立影響因素，與BADER等［14］研究結(jié)果一致，分析其原因可能與高齡患者身體狀況和耐受程度差、合并癥多等有關(guān)［15，17-18］。因此，高齡患者行鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后需要對(duì)其進(jìn)行密切隨訪及預(yù)防性使用抗生素，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，本組患者鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.9%，鈦網(wǎng)摘除發(fā)生率為5.4%。而年齡是鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥和鈦網(wǎng)摘除的獨(dú)立影響因素。但本研究為單中心、回顧性研究，存在一定選擇偏倚，所得結(jié)論仍有待大樣本量、多中心的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：王飛進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；張挺進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；袁磊進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；張一鳴進(jìn)行結(jié)果分析與解釋，負(fù)責(zé)撰寫、修訂論文；張保中負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。